烟雾病 （moyamoya disease, MMD）， 又称脑底异常血管网症 , 是以颈内动脉虹吸部及大脑前动脉、大脑中动脉起始部狭窄或闭塞 , 脑底出现与之相关的烟雾状异常血管网为特点的脑血管病 , 其病程呈阶梯进展 , 一旦确诊应积极治疗[1].
目前治疗方法可分为保守治疗和外科手术治疗 , 其中外科血管重建对治疗 MMD 效果很好 , 但国内绝大多数报道都和儿童 MMD 有关 , 对成人的治疗经验很少[2].本研究对成年人烟雾病患者应用间接血管重建手术治疗 , 与同期采用的保守治疗疗效进行比较研究 , 现报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料 选取 2009 年 3 月 ~2014 年 3 月在本院诊断为烟雾病相关性颅内动脉瘤 , 且病情危重不能耐受长时间手术及血管条件不适宜行直接血管吻合术的成年患者 41 例为研究对象。随机分为手术组和保守组 , 保守组 15 例 , 共24 侧半球 , 其中男 8 例 , 女 7 例 , 年龄 19~54 岁 , 平均年龄（40.9±9.5） 岁 ;手术组 26 例 , 共 47 侧半球 , 其中男 17 例 ,女 9 例 , 年龄 20~56 岁 , 平均年龄 （41.3±11.2） 岁。本研究经医院伦理委员会批准 , 并获得患者或家属的知情同意。两组患者性别、年龄、术前分期等一般资料比较 , 差异无统计学意义 （P>0.05）， 具有可比性。
1. 2入选标准 ①经颅脑 CT 血管造影 （CTA）、磁共振血管造影 （MRA）、数字减影血管造影 （DSA） 检查提示颈内动脉虹吸部及大脑前动脉、大脑中动脉起始部狭窄或闭塞 ;②脑血管造影动脉期出现异常血管网 ;③发现双侧病变 ;④排除患有自身免疫疾病、唐氏综合征、镰状细胞贫血、脑肿瘤、脑膜炎、1 型神经纤维瘤病等可在影像学上产生相似血管异常的疾病。
1. 3治疗方法
1. 3. 1保守治疗 主要是对症治疗 , 对于缺血性起病者给予抗血小板聚集、改善循环、抗凝血等药物 ;对于出血性起病者则给予止血和抗纤维蛋白溶解等药物 ;部分伴发有Graves‘病的同时行抗甲状腺素治疗积极地控制甲亢 , 伴有癫痫发作者可应用抗惊厥药。
1. 3. 2间接血管重建手术治疗 术前查明颞浅动脉走行。
取仰卧位 , 头左 （ 右 ） 偏 , 全身麻醉下在颞部作马蹄形切口 ,注意保护颞浅动脉 , 并游离颞浅动脉 , 游离一段颞肌瓣约3~4 cm, 宽蒂保证血运。以骨膜剥离子剥离颞肌 , 钻孔后铣开形成直径约 6~7 cm 骨瓣 ;沿脑膜中动脉分支走行方向条状剪开硬脑膜 ;显微镜下将蛛网膜沿侧裂及脑沟剪开 , 将条状硬脑膜翻转后连同颞肌瓣无张力贴敷于脑表面。骨瓣靠颞肌蒂部咬开小骨窗使肌瓣不受压 , 其余多处打孔 , 回覆筛状骨瓣 , 放置引流管 , 逐层关颅。若病变为双侧烟雾病 , 在一侧术后间隔 6~8 周再做另一侧。
1. 4观察指标 所有患者治疗前及治疗后 3 个月均行经颅多普勒超声 （transcranial Doppler, TCD） 测得颞浅动脉 （superficialtemporalartery, STA） 的平均流速 （average blood flow velocity, Vm）。根据患者治疗 3 个月后日常生活能力表现[3], 评估治疗 3 个月后两组治愈、致残、死亡例数及 Vm 差异。
1. 5统计学方法 采用 SPSS19.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 （x-±s） 表示 , 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1两组患者采用不同治疗方式 3 个月后 , 手术组治愈率明显高于保守组 , 而其死亡率明显低于保守组 , 差异具有统计学意义 （P<0.05）。见表 1.
2. 2两组治疗前 TCD 下检查 Vm 无差异 , 组内比较提示治疗 3 个月后 Vm 均有改善 , 但手术组 Vm 改善程度明显大于保守组 , 差异具有统计学意义 （P<0.05）。见表 2.【1】
3 讨论
MMD 是一种临床罕见的疾病 , 目前对于出血型烟雾病的治疗仍存在很大的争议 , 具体表现在是否手术、手术时机、手术方式以及手术效果能否减少出血型烟雾病患者再出血的风险等方面[4].
药物保守治疗和外科血管重建是目前MMD的治疗选择。
保守治疗主要是在发病急性期效果明显 , 包括控制血压、降低颅内压、防治癫痫发作、预防感染等针对性治疗 , 后期治疗作用缓慢 , 效果往往不明显。而外科血管重建能迅速改善局部脑血流灌注 , 但常规手术创伤较大 , 术后并发症较多 , 如直接血管吻合术不但要求手术技巧较高 , 而且术后一过性过度灌注综合征、脑梗死、颅内出血等并发症的风险也较高[5].
而间接的血管重建 , 操作简单 , 治疗时间短 , 方式灵活多样 ,包括多处钻孔术、脑 - 硬脑膜 - 动脉 - 颞肌贴敷术 （EDAMS），脑 - 颞肌贴敷术、脑 - 硬脑膜 - 动脉贴敷术、脑 - 颞肌 -动脉贴敷术、脑 - 动脉贴敷术、脑 - 帽状腱膜 （ 骨膜 ） 贴敷术、脑 - 大网膜贴敷术等[6], 术中将血管丰富的组织如硬脑膜及颞肌置于脑表面促进缺血部位的新血管生成 , 能有效最大限度地利用颈外动脉系统血供。大量研究报道[7], 间接血管重建后骨孔均有新生血管生长 , 新生血管主要来自颞浅动脉和脑膜中动脉 , 缺血区血运得到改善 , 能降低短暂性脑缺血发作 （TIA） 发作频率、脑梗死危险性 , 改善缺血性 MMD 患者生活质量 , 长期预后效果良好 , 尤其儿童 MMD 人群中疗效明显[8].另外 , 对于病情危重不能耐受长时间手术及血管条件不适宜行直接血管吻合术的患者 , 间接的血管重建也可作为首选[9].
本组研究将本院采取间接血管重建治疗烟雾病成年患者与同期行内科治疗患者比较 , 结果证明 , 间接血管重建治疗MMD 治愈率是保守治疗治愈率的 3 倍 , 达 46.15%, 而其死亡率为 3.85% 仅是保守治疗死亡率的约 1/9, 从改善脑血管血流情况看 , 保守治疗和手术治疗对改善脑血流均有效果 , 但间接血管重建治疗 MMD 其颞浅动脉 Vm 明显高于保守治疗 ,说明间接血管重建治疗 MMD 能产生良好的新生血管 , 可以降低循环血管血流动力学压力 , 减少微小动脉瘤形成的几率 ,有效改善脑血流 , 从而减少异常血管网 , 以达到降低再出血发生几率的目的。但本研究也存在不足：①研究样本量偏少 ,评价指标单一 , 受疾病严重程度、临床表现及治疗时机差异影响 , 实验结果存在偏倚可能 ;②仅对近期治疗效果及脑血流改善情况做出分析研究 , 对间接血管重建能否降低疾病复发率、改善患者远期生活质量等尚需进一步论证。
总之 , 间接血管重建术可形成有效的侧支循环 , 改善脑血流灌注及血管舒缩储备功能 , 可减轻血流对烟雾血管及动脉瘤的冲击 , 降低出血的风险 , 可以明显提高患者生存质量；同时 , 间接血管重建术治疗烟雾病为专科专业发展增加开拓点 , 因临床上病例来源有一定数量 , 相对于基层医院 , 开展该项目完全具备医疗资质的技术保障 , 操作技术难度并不大 ,疗效好 , 费用低 , 群众易接受且容易得到专业普及推广 , 三大效益应该很好。所以 , 间接血管重建手术治疗成人烟雾病是安全、简便、有效的。
参 考 文 献
[1] 吴绘 , 段炼 . 两种手术方法治疗低皮质微血管密度成人烟雾病患者的疗效比较 . 中国卒中杂志 , 2013, 8（7）：522-526.
[2] 王晓菊， 王枫， 张剑平。烟雾病的研究进展。临床神经病学杂志，2011, 24（5）：390-392.
[3] 潘建华 , 陈臻 . 外科手术治疗高血压脑出血 64 例分析 . 临床医学工程 , 2011, 18（4）：552-553.
[4] 杨树源 . 烟雾病外科治疗的新进展 . 中华神经外科杂志 , 2013,29（6）：638-641.
[5] 刘鹏 , 李德生 , 杨伟中 , 等 . 脑硬脑膜颞浅动脉血管融通术治疗出血型烟雾病的疗效及其影响因素分析 . 中国脑血管病杂志 , 2013, 10（40）：169-173.
[6] 叶建俊 , 陈光忠 , 许和振 , 等 . 68 例出血性烟雾病临床分析 . 中华神经医学杂志 , 2012, 28（11）：189-191.
[7] 格桑顿珠 , 赵继宗 , 张东 , 等 . 烟雾病搭桥手术前后围手术期局部脑皮层血流动力学研究 . 中华医学杂志 , 2012, 92（29）：2046-2049.
[8] 刘兴炬 , 张东 , 王硕 , 等 . 手术与保守治疗烟雾病患者的单中心长期随访观察 . 中华医学杂志 , 2012, 92（9）：604-607.
[9] 段炼 , 李志方 , 史万超 , 等 . 硬脑膜动脉血管融通术治疗成人烟雾病 . 中华神经外科杂志 , 2010, 26（7）：616-619.
