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【题目】优抚军人及其家属的医疗保障问题探究
【引言】优抚工作中相关对象的医保困境探析引言
【第一章】优抚医疗保障的基本概述
【第二章】优抚医疗保障存在的问题
【第三章】解决优抚医疗保障问题的途径
【结束语/参考文献】军队抚恤补助优抚对象医疗保障研究结束语与参考文献
二、优抚医疗保障存在的问题
近年来，尽管优抚工作特别是优抚医疗保障工作取得了长足发展，保障水平逐年提高，但仍然面临着许多新情况和新问题。而且在市场经济条件下的和平时期，物质利益关系调整和国防观念的淡化，使优抚对象群体得到重视程度不够。大部分优抚对象年龄偏大，尤其是老烈属、老残疾军人、老复员军人平均年龄 85 岁左右，进入特殊困难时期，保障难度成倍增长。近年物价涨幅较大，尽管国家连年提高标准，部分优抚对象仍然生活困难。地区经济发展不均衡、家庭创收能力有差异，导致不同地区、不同类型优抚对象生活水平有较大差异，等等。
（一）当前优抚医疗保障工作存在的问题
1.经费短缺
（1）优抚经费数额庞大。优抚事业费实行中央、省、市、县四级分担的机制，中央、省、市补助资金缺口部分，全部由县级承担。以烟台市所属的栖霞市为例，全市优抚对象 9897 人，年需抚恤补助金 6100 多万元，医疗资金 700 多万元，加上其他如住房改造、临时救济、节日慰问等，全年约需 7000 多万元，在上级补助的基础上本级财政仍需承担约 2500 万元。而栖霞市财政年收入仅 7.94 亿元，在烟台排名靠后，而且是烟台市唯一的省级贫困县，有限的财政收入除了维持大量的以优抚为代表的民政事业，还要承担财政供养人员经费，以及国民经济和社会各项事业支出，困难很大，尚需烟台市级财政输血。
（2）经费负担不均衡。战争年代出兵多的革命老区，自然优抚对象人数多，财政负担也就越重，而革命老区大多经济相对落后。烟台市优抚对象在各县市区分布极不均衡，15 个县市区中，身为胶东革命老根据地的海阳、莱阳、栖霞三市优抚对象总额为 3.5 万人，占全市的 42%,经费占 50%左右。进入全国百强县之列的莱州、龙口、蓬莱、招远四市优抚对象平均人数仅为上述三市平均人数的 60%,而他们的财政收入数倍于上述三市。由此可见，优抚经费存在很大的不均衡性，也严重影响了财政负担过重的县市区优抚对象的生活水平。
（3）县级财政支出仅够落实优抚基本政策。不管发达县市区还是欠发达县市区，都把完成优抚供养作为一项任务来抓，满足于完成任务，而不是作为一项事业来办。
这种思想导致在保证基本资金需求的基础上，尽量不再投入资金。即使有多余资金，也投到各项招商引资大项目上，还有固定资产投资等能够拉动 GDP、能获得更多收入的项目上。
2.标准不高
（1）优抚对象群体与社会其他群体相比贫困人口的比例较大。虽然，国家 20余次提高抚恤补助金标准，但由于长期以来欠账较多，仍然未达到社会平均水平。近年来，随着广大群众收入的提高和物价的上涨，优抚对象实际生活水平提高有限。因此，以老烈属、老残疾军人、老复员军人为代表的"三老" 优抚优抚对象的生活仍然较为艰难。农村烈属每月 660 元，在乡复员军人每月 640 元，只比低保标准高出200 元，七级因战残疾军人每月 1100 元，低于企业职工最低工资标准，他们的生活水平只能说还是处于社会中低层，没有更多的资金用于医疗，没有体现优抚对象光荣。
（2）一至六级残疾军人之外的优抚对象医疗保障水平较低。这些优抚对象给予的住院补助为城乡居民医保报销后剩余部分的 25%-45%,住一次院在医保报销和民政补助之后，自己仍要负担 10%-30%,给优抚对象造成资金负担。门诊方面，只是每年补助 60-120 元，远远不能满足平时门诊用药，只能靠年终时民政部门给予医疗救助。（详见表 2-1）（3）大病救助标准低、手续复杂。对于患大病的优抚对象，城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和优抚对象政府医疗补助无法报销他们剩余的需要自付大额费用，这样大病救助就是解决他们医疗费的补充途径。
在实际运行中，大病救助只能采取传统的层层审批制度，无法像医保报销、民政补助采取"一站式"的方式进行。但大病救助也存在很多短期内无法解决的问题：一是救助的病种和范围狭窄。由于城乡医疗救助的病种规定的就是二三十种大病，有些大病没有涵盖，这样对没有纳入救助范围的病种，无法得到救助的。二是医疗救助的有一定的程序，需要很多申报材料。按现行政策规定，大病救助的办理要由个人村居提出申请，然后乡镇政府进行审核，最后县级民政部门审批，按照流程自下而上逐级申报，要经过多人审核审批，批下来需要花费很多时间，甚至有的还没批下来，人已经去世。三是大病救助标准低，资金短缺。优抚对象大病救助，少则救助三五千，多则一两万元，这远远不能解决他们的根本问题，个人负担仍然很重。鉴于大病救助比例低，而且有封顶线的限制，导致有限的救助资金无法起到很好的作用，使部分优抚对象因病返贫。
3.政策落实不力
（1）存在拖欠。尽管国家规定一至六级残疾军人实行公费医疗，实报实销，不得包干。但 2008 年之前，部分县市区由乡镇对在乡一至六级的医疗费实行包干，不实行包干的，乡镇也长期拖欠。尤其是 2002 年税费改革后，乡镇失去了征收"三提五统"的权力，财政收入主要依靠县级转移支付，资金短缺严重，对残疾军人的医疗费挂在帐上，一次住院的费用可能三至五年才能报销完毕。至今，仍有个别县市区拖欠残疾军人 2008 年以前的医疗费用。对医疗优惠减免，按规定由医疗机构落实，因创收压力较大，很多医疗机构能不免就不免。在就业方面，优抚对象劳动能力较差，许多在职人员被淘汰，再就业困难。在交通方面，个体私营车辆对残疾军人票价减免落实不到位。在住房方面，农村优抚对象房屋大部老旧，多建于上世纪五六十年代，因收入较低无力改善条件。同时，个别县市区由于财政捉襟见肘或临时大额支出，挤占、挪用优抚正常经费，导致一些时段优抚抚恤补助金不能及时发放，即使晚发三五天，也招致优抚对象上访。
（2）一至六级残疾军人医疗监管尤其是门诊存在短板。一至六级残疾军人已经纳入城镇职工基本医疗保险范围，享受较高的医疗保障，也花费了大量资金。住院费报销方面，由社会医疗保险经办机构监管，措施明确，监督有力，而且医疗机构也慑于医疗保险经办机构压力，严格规范操作。门诊费用方面，首先使用医保卡内个人账户金额支付，资金不足时，由民政部门对超出部分实报实销。由于无法监管，这部分人可以用现金在定点医院购买任何医保目录内药品，只要单据是本人姓名即可。因此，造成他们可以代家人、朋友购买药物使用，甚至购买药物后出售牟利。
2013 年，烟台市优抚对象发生医疗费 2 亿元、民政补助 7000 万元，一至六级残疾军人以 13%的人数分别占到 50%、70%.这里面，除了正常的医疗费外，门诊中存在着"一人吃药，全家报销"问题，浪费了国家资金。（详见表 2-2）（3）新增类别优抚对象未纳入优抚医疗范围。2011 年以来，国家将 60 岁以上农村退役士兵、烈士子女纳入优抚补助范围，烟台市优抚对象人数剧增 4.5 万人。（详见表 1-1）国家在出台针对这部分人的补助政策的同时，没有规定他们的医疗待遇，使他们攀比老优抚对象，要求给予医疗补助。这两个群体总人数占优抚对象总人数的50%,解决不好，将影响社会稳定.
（4）定点医疗机构落实医疗优惠减免不力。政策规定，优抚对象在定点医院就诊享受医疗优惠减免。在实际执行中，定点医院一方面考虑优抚对象医疗费有医保和民政的双重保障，另一方面出于运行成本原因，只要优抚对象不主动提出，尽量不落实减免政策。在一些医疗水平较高的医院，由于患者扎推，优抚对象优先挂号、优先就诊的待遇也难以落实。
（二）优抚医疗保障问题原因分析
1.国家和地方经济实力和重视程度的原因
一是国家人均财力不足，无法完全满足优抚医疗需求。我国目前仍然是一个发展中国家，尽管我国的经济总量排位靠前，达到世界第二位，但如果按人均算，距离发达国家的水平十分遥远。说到底，我国的经济实力十分有限。近年来，虽然国家不断加大对各类优抚对象的资金投入，中央和省、市各级优抚医疗补助资金也逐年增加，中央财政自 2004 年开始投入经费用于优抚医疗补助，到 2013 年将医疗补助资金达到近 30 亿元，但平均到每个优抚对象身上，每人每年两三百元，不能满足优抚对象医疗保障需求。以 2010 年为例，全国支出 230 亿元用于优抚保障工作，优抚医疗补助经费仅占到 9%左右。可以说，国家责任没有完全体现。
二是地方财政压力很大，无法给予优抚对象医疗足够重视。与国家相比，地方财政尤其是县级财政承担了巨大的压力，现在的县级财政基本上都是吃饭财政，也就是说，财政每年给公务员、事业单位工作人员发放工资以后，再投资兴办经济和社会各项事业，剩下的钱也就仅仅够用而己，哪还有更多的钱来解决优抚对象医疗保障？
2013 年，烟台市民政部门共支出优抚医疗政府补助资金 7000 多万元，其中县级财政负担了 70%.不少县级民政、财政部门工作人员面对这些问题，都有怨言，说战争年代当地给国家付出了很多，不仅没有得到更多，现在负担反而更重。尽管这些话的政治觉悟不高，但在一定程度上反映了现实情况。
2.政策机制的原因
一是国家和地方出台的优抚医疗保障政策规定与实际需求相比，还存在一些脱节现象，无法完全契合实际医疗需要。目前，我国已经进入转结构、调方式的深度健康发展时期，正在实行的优抚对象医疗保障政策及其配套办法，其操作性落后于其他社会保障制度。随着全面深化改革的步伐加快，政策的不适应性越来越明显。比如，前面说过的60岁以上农村退役士兵、烈士子女仍然没有纳入优抚医疗保障范围。一至六级残疾军人之外的优抚对象，一方面门诊补助标准偏低，另一方面住院费政府补助的标准仅为25%、45%,甚至低于低保对象的补助标准。
二是优抚医疗保障工作中各相关部门之间的关系理顺不够。部门之间的协作配合机制还没有相得益彰，这就使落实优抚医疗保障政策不顺畅。这样，就使有限的优抚医疗资金发生正负为负的效果，不容易形成部门合作的一加一大于二的成绩。在实际工作中，管钱的财政部门不管优抚对象的具体事务，管优抚对象的民政部门管不了钱和医疗服务，管报销的人力资源社会保障部门和管医疗服务的卫生部门不管优抚对象。看起来这些部门都管优抚医疗工作，但是一旦出现问题谁都不愿管，经常出现部门之间相互推脱，使问题无法妥善处理，使广大优抚对象有怨言，破坏了党委、政府在优抚对象及其家属中的形象。
3.优抚对象自身及家庭原因
长期战争导致优抚对象身体较差，而且他们年龄越来越大，老年病多发，生活也比较贫困，导致患病没有能力治疗，或者是因病欠下债务、甚至返贫。另外，还有一部分优抚对象及其家属过度依赖政府，在医疗保障方面没有主动想依靠自身解决。这就决定了他们需要更多的医疗保障服务。
一是家庭收入少，没有更多的钱用来治病。他们平均年龄 85 岁，都到了风烛残年，再加上疾病缠身，基本丧失了劳动能力，还有的连衣食都不能自理，家庭收入十分低微，基本上靠抚恤补助金和政府优待金维持基本生活。
二是子女收入低，赡养能力弱。大多数"三老"优抚对象战后返乡年龄较大，结婚晚，子女多，家庭负担重，子女赡养老人的能力较弱。海阳市小纪镇 85 岁的在乡复员军人王金利，本人患慢性病，老伴瘫痪在床，家庭十分困难，两人仅靠在乡复员军人的定期补助金来维持生活。还有的"三老"优抚对象怕儿子打光棍，还主动把政府帮建的房子让给儿子住，儿子手头没钱还得拿出自己的补助金接济他。
三是年事已高，体质弱，医疗费用高。"三老"优抚对象均属高龄，还有很多没有根治的陈年旧疾，所以一次性治疗费用巨大。在栖霞调研时，我们来到一户老七级残疾军人家，当时他卧床不起，翻看摆在桌上的药品，只有一些止痛片，不是对症治疗的药品，那是因为他们买不起价格贵的药，他们十分需要各方面尤其是国家的帮助和支持。
