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【题目】优抚军人及其家属的医疗保障问题探究
【引言】优抚工作中相关对象的医保困境探析引言
【第一章】优抚医疗保障的基本概述
【第二章】优抚医疗保障存在的问题
【第三章】解决优抚医疗保障问题的途径
【结束语/参考文献】军队抚恤补助优抚对象医疗保障研究结束语与参考文献
一、优抚医疗保障的基本概述
（一）我国优抚工作的发展过程
1.基本脉络
我国原始社会的末期，大约在 3000 多年前，部落之间经常进行战争，各部落对死伤人员及家属进行安置、抚慰，是早期的优抚工作萌芽。西周初期的周武王时代，齐国开国国君姜子牙就曾提出"凡行军吏士有伤亡者，给其丧具，使归而葬，此坚军全国之道也，军人被即给医药，使谨视之，医不即治，鞭之".清政府在光绪年间制定《退伍兵暂行办法章程》和《退伍兵应守规则》。清末，颁布我国第一部优抚条例《恤荫恩赏章程》，该章程对军人死亡、负伤及抚恤做出了规定，把国家对清军官兵的抚恤分为阵亡、伤亡、因公殒命、积劳病故和临战受伤五类，并规定可以进行恩赏世职给予奖励。
国民党政府统治时期，国民政府先后颁布《陆军平战时抚恤暂行条例》（1934 年）、《陆军士兵退伍归休实施暂行规则》（1936 年）、《军人抚恤手册》（1947年）。1949 年中华人民共和国成立后，国务院即于 1950 年颁布了《革命残废军人优待抚恤暂行条例》，这是新中国第一部优抚条例。随后的 1954 年，国家起草了新中国第一部《宪法》，《宪法》里对优抚工作作出了明确规定，提到优抚工作包括死亡抚恤、伤残抚恤、医疗优待等。1988 年，我国出台了第一部《军人抚恤优待条例》，对军人抚恤进行了全面系统规范，并于 2004 年、2011 年两次进行修改，军人待遇水平大幅提高。
2.人民军队优抚工作的发展
我党历来重视优抚工作，人民军队建立初期，即启动优抚工作。土地革命时期（1927-1937 年），全国所有的红军根据地党组织以及红军成立的苏维埃政府，都把优抚工作列为重要议事日程，把优抚工作作为红军战斗力保障的重要任务。当红色革命的星星之火逐渐燎原之际，各根据地代表于 1931 年汇集中央苏区，召开第一次全国苏维埃代表大会，在选举产生革命政府的同时，通过了我党优抚工作里程碑式的文件《红军优待条例》.
在革命实践中，我党又陆续发布了《优待红军家属礼拜六条例》、《优待红军家属条例》和《红军抚恤条例》，在艰苦斗争的岁月里，形成了较为完备的法律法规体系。各苏区根据地党组织和政府很好地贯彻了这些条例，有力促进了红军的战斗力。在红军武装斗争时期，面对数倍于自己的国民党军队，广大根据地人民踊跃加入红军，努力作战，积极筹措粮食物资，为红军提供情报、带路、侦查敌情，组成了很多担架队、运输队，人民群众都积极支持前线、慰问红军，他们的事迹感人至深，在很多影视作品中都有描述。革命政府对红军指战员和他们的家属给予了充分地照顾，分田地、给房屋。家中缺少劳动力的，基层政府组织帮耕帮种，免除赋税，优先给予各种供给，并颁发《红军家属优待证》作为凭证.牺牲的红军家属和负伤、致病的红军战士发给粮食和补助，保证生活。在随后的抗日战争和解放战争中，我党延续了这种做法，有力地支援了革命战争，吸引广大群众踊跃参军，对巩固和扩大人民军队发挥了重要作用。
中国共产党领导的新民主主义革命胜利后，我国进入社会主义改造和全面建设社会主义时期，优抚工作也随之走向新阶段。"一五"期间，国家进行社会主义建设和社会主义"三大改造",优抚工作在国家抚恤与群众优待相结合的前提下，坚持了两大原则。一个原则是，既做好国家抚恤，又鼓励群众参与拥军优属活动；另一个原则是，既加强优抚对象思想政治教育、提高其思想觉悟，又帮助他们解决生活困难。国家的各项抚恤优待政策逐步明确规范，并向制度化、规范化、经常化方向迈进。一是定期调整各种抚恤补助标准。自 1980 年起，国家已经十多次提高标准，特别是近年来，每年增长 15%左右，近十年来已经翻了一翻。二是对农村重点优抚对象实行普遍优待。
由最初的帮耕帮种，到发给工分，又过渡到现金优待。按当地农民人均纯收入一定比例测算发放优待金，每年春节前发放一次，以提高其生活水平。三是褒扬烈士，教育群众。国家修建烈士陵园等烈士纪念设施 4000 多处，收集陈列了大量的烈士事迹、照片、遗物，对教育广大群众继承革命先烈遗志，发扬集体主义、爱国主义精神和坚强意志起到了重要作用。同时，国家于 1950 年、1958 年、1980 年进行了大规模的烈士普查登记，编制了《革命烈士英名录》，又于 2010 年编制了《抗美援朝烈士名录》，完善了烈士信息。
自 2010 年起，又投入巨资对散葬烈士墓进行了集中管理，大批坐落在田间地头、山沟山顶的烈士墓迁移到修缮一新的烈士陵园，告慰了烈士英灵和烈士家属。四是兴办优抚事业单位。国家建设了 600 多所荣军医院为残疾军人、在乡复员军人提供康复疗养服务，举办 3000 多所光荣院供养孤老烈属和其他优抚对象，这些设施使优抚对象老有所养、病有所医、幼有所教，充分体现了国家对优抚对象的关怀和照顾。
（二）优抚对象的涵义和范围
广义上讲，所有军人、退役军人及其家属都属于优抚对象，民政部门一般采用狭义概念，即享受国家抚恤补助的优抚对象。主要包括，包括三属（烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、在乡复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员、参试退役人员、60 岁以上农村退役士兵、部分烈士子女以及在乡退伍红军老战士等。我国现有享受国家抚恤补助的优抚对象 950.5 万人.目前，烟台市有残疾军人 1.5 万人、在乡复员军人 0.9 万人、三属 0.3 万人、带病回乡退伍军人 0.7万人、参战退役人员 0.5 万人、参试退役人员 0.02 万人、60 岁以上农村退役士兵 3.9万人、部分烈士子女 0.6 万人。
（三）我国医疗保障体制
优抚医疗保障制度是建立在国家基本医疗保障体制基础之上的，除了使用公共医疗资源之外，还在此基础上对优抚对象给予更高待遇，所以要先了解国家的公共医疗基本保障体系。
1.城镇职工基本医疗保险
该保险的基本医疗保险费由职工和用人单位共同缴纳：其中在职职工按本人工资收入的 2%缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴；同时，用人单位按在职职工工资总额的 6-8%缴纳.如果职工的缴费工资低于当地上年度职工平均工资的 60%,那么就按当地上年度职工平均工资的 60%为基数进行缴纳。单位缴费的 30%左右和个人缴费部分构成个人账户，个人账户的资金属个人所有，只能用于支付医疗费用，可以结转使用、继承。
单位缴费的剩余部分构成统筹基金，用于解决参保人员的门诊大病和住院医疗。基本医疗保险统筹基金在一个医疗年度内，参保人员每次住院费（因病）超过起付标准以上的这部分金额，分段从统筹基金中支付：起付标准-5000 元（含5000 元）的部分支付 70%;5000 元-10000 元（含 10000 元）的部分支付 75%;10000元以上到最高支付限额的部分支付 80%.2013 年末，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为 27443 万人.该保险的保障范围是城镇有工作人员或灵活就业人员。
2.城镇居民基本医疗保险
城镇成年居民按照每人每年 360 元的标准筹集统筹基金。其中，个人缴纳 280元，政府补助 80 元。在一个医疗年度内，参保城镇居民因病每次住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额内，统筹基金根据医院等级按不同标准比例予以支付：三级医院支付 50%,二级医院支付 55%,一级医院支付 60%.参保城镇居民连续缴费满五年以上的，上述住院费用支付比例提高 5%.2013 年末，全国参加城镇居民基本医疗保险人数 29906 万人。该保险面对所有城镇居民。
3.新型农村合作医疗
农村居民按照每人每年 300 元的标准筹集统筹基金。其中个人缴纳 60 元，政府补助 240 元。参合农村居民因病每次住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额内，统筹基金也是根据医院等级按不同标准比例支付：三级医院支付50%,二级医院支付 70%,一级医院支付 85%.2013 年末，全国新型农村合作医疗参合率 99.0%.该保险面对所有农村居民。
自 2014 年起，国家将新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险进行整合，建立城乡居民基本医疗保险，统一归口人力资源社会保障部门管理，实现了城乡医疗保险一元化，参保缴费标准、享受待遇统一。合并后，成年居民个人缴费标准为每人每年 280 元。各类在校学生和其他未成年居民每人每年 100 元。政府补助标准为每人每年 380 元。在一个医疗保险年度内，参保居民因病每次住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的，根据医院等级按以下标准支付：一级医院按85%支付（基本药物按 90%支付），二级医院按 70%支付，三级医院按 60%支付。
4.医疗救助制度
救助对象为农村五保对象和低保对象、低保边缘家庭等城乡困难人员。救助资金以政府投入为主，同时积极吸收社会各界捐助。首先，由困难群众向村（居）民委员会提出申请；然后，村（居）民委员会组织代表进行民主评议；民主评议通过后，提交乡镇街道进行审核；审核无误后，由县级民政部门作出审批意见。医疗救助的基本标准一般为城乡居民基本医疗保险报销后剩余部分的 50%.
以上各项，通过国家、单位、个人共同出资，基本构建了覆盖人民大众的全民医保体系。
（四）烟台优抚医疗保障基本概况
1.优抚医疗保障的内容
烟台市的优抚医疗保障制度分为医疗保险、政府补助、大病救助、医疗服务四个部分。
（1）医疗保险
一至六级残疾军人在参加当地城镇职工基本医疗保险的同时，参加大额医疗补助.有工作单位的一至六级残疾军人，由所在单位缴纳单位缴费部分和个人缴费部分；无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的一至六级残疾军人，由县级民政部门统一办理参保手续，缴费基数为上年度在岗职工平均工资，经县级人力资源社会保障、财政、民政部门共同审核确认后，其单位缴费部分和个人缴费部分，都由县级财政解决。对于其他优抚对象，包括烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、七至十级残疾军人、参战退役人员、在乡复员军人，有工作单位的由单位按照有关规定为其缴纳单位缴费部分，所在单位是特困企业的，由县级财政帮助缴纳单位缴费部分；无工作单位的，只能参加城乡居民基本医疗保险，该保险缴费分个人缴费和政府补助两部分，其个人缴费部分由县级民政部门从困难群众大病救助资金中列支解决。
（2）政府补助
优抚对象发生的各项医疗费，首先由城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险按规定报销，在此基础上，政府再给予补助，使其医疗待遇高于普通参保人员，体现优抚对象的特殊性。
门诊补助。在定点医院就医的一至六级残疾军人，如果一年内所花费的门诊费，超过社会医疗保险经办打卡金额，那么县级民政部门再给他打入相同金额用于门诊补助，如果还不够，县级财政再给他实报实销。在定点医院就医的其他参加城乡居民基本医疗保险的优抚对象，享受每年定额的慢性病补助和门诊补助，定额门诊补助由县级民政部门发给。其中，烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、七至十级残疾军人、复员军人每人每年补助 120 元以上，参战退役人员、带病回乡退伍军人每人每年补助 60 元以上，经费来源为县级财政。慢性病门诊费用，首先由当地城乡居民基本医疗保险报销，之后县级人民政府再给予一定补助，当地政府参照当地城镇职工基本医疗保险关于慢性病的有关规定，确定针对优抚对象慢性病的补助标准、用药范围和病种。
住院补助。一至六级残疾军人的住院医疗费用，个人共付部分、最高支付限额以上、起付标准以下的费用，在城镇职工基本医疗保险和大额医疗费用补助范围内的，由县级财政报销。通俗的讲，只要是在医保目录范围内的，都给予实报实销。其他优抚对象参加城乡居民基本医疗保险的，住院费用按照该保险报销后，还有剩余的一部分，这一部分由县级财政按一定的比例再给予补助。其中，烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、七至十级残疾军人、复员军人按不低于 45%的比例补助，参战退役人员、带病回乡退伍军人按不低于 25%的比例补助。前提是住院费用要在该保险规定的限额内和规定的报销范围内。
残疾军人旧伤复发的医疗费用。一至六级残疾军人按照上述办法处理。七至十级残疾军人则区分三种情况：一是未参加工伤保险、旧伤复发被认定视同工伤在实施社会统筹以前的、有工作单位，这种情况由工作单位解决；二是未参加工伤保险、旧伤复发被认定视同工伤在实施社会统筹以前的、无工作单位或单位是特困企业的，这种情况由县级民政部门从优抚医疗补助金中列支资金帮助解决；三是已经参加工伤保险且旧伤复发被认定视同工伤在实施社会统筹以后的，这种情况由工伤保险基金支付医疗费用。
（3）大病救助
优抚对象患有大病，经过上述途径，即社会医疗保险经办机构报销（城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）、政府医疗补助之后，还有相当多的资金要自己承担，而自己承担还有很大困难，那就再给予他们大病救助。大病救助的程序是个人申请、逐级上报，县级民政部门审批，审批的依据是看他个人承担的金额，家庭的困难程度等。
（4）医疗服务
本着方便优抚对象的原则，由优抚对象本人任选社会医疗保险经办机构指定的医院就医问诊，很多优抚对象根据自己的病情选择了专科医院，也有的优抚对象选择了家门口的医院，极大地方便了优抚对象治疗疾病。优抚对象到定点医疗机构看病时，凭优抚证件享受优先挂号、优先取药、优先住院的待遇。同时，药品费用给予不低于1O%减免，检查治疗项目费用给予不低于 20%的减免，免收病房的暖气费、空调费和门诊出诊费、挂号费（含专家挂号费、急诊挂号费）、普通门诊诊疗费，还有急诊观察床位费等。
2.优抚医疗保障的措施
为配合优抚医疗保障制度的实施，各级包括烟台市及所辖 15 个县市区采取了多种具体保障措施。
（1）出台各类优惠政策。民政部出台《关于进一步加强优抚对象医疗保障工作的通知》、《优抚对象医疗保障办法》、《一至六级残疾军人医疗保障办法》等政策文件。国务院颁布《军人抚恤优待条例》、《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。
根据上级有关规定，烟台市下发《烟台市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法》（2008年，市政府第 108 号令），建立了适合烟台实际的优抚医疗保障新制度，使优抚医疗保障工作走向了法制化、制度化、规范化的方向，改变了过去一事一议的解决办法。
新型优抚医疗保障制度，总体来说就是保险、补助加优待，采取个人负担和政府补助相结合的方式，在普遍保障的基础上突出一至六级残疾军人，利用社会性医疗保障平台突出优抚对象的特殊性，在政策照顾的同时给予大病救助。这些措施，使优抚对象首先享受到了社会医疗保险的基本待遇，并在此基础上在起付标准、最高支付限额和报销比例等方面和医疗费用方面，给予优惠。
（2）确立定期抚恤和补助制度。改革开放后的 1979 年，国家对优抚对象进行了大规模普查，将三属生活补助金改为定期抚恤金，把在乡复员军人纳入优抚对象范围给予生活补助，使临时性的补助转变为定期的"人头费",体现了优抚保障的国家责任.2006 年，将县级负担的带病回乡退伍军人生活补助列为中央财政补助范围。紧接着，2007 年，国家针对现实需求和对特殊退役军人的关爱，将部分参加核试验退役人员和参战退役人员纳入优抚对象序列。2011 年，又决定给予 60 周岁以上农村退役士兵生活补助；2012 年，又将部分烈士子女纳入补助范围。近年来补助范围的扩大，使优抚对象群体增长一倍以上，充分表明国家担当，温暖了这一群体，也鼓舞了军心和民心，扩大了优抚对象范围，使更多人得到照顾。
（3）提高死亡抚恤待遇。上世纪 80 年代初，国家把实行了 30 多年的死亡抚恤两档次，即因公牺牲、病故，细分为三档次，即病故、因公牺牲、烈士.80 年代中期，将死亡一次性抚恤金由规定固定金额调整为本人月工资的一定倍数。1988 年，确定一次性抚恤金标准为烈士 40 个月工资、因公牺牲 20 个月工资、病故 10 个月工资。2004 年，上述三项标准调整为 80 个月、40 个月、20 个月，增长 100%.2011 年，又大幅增长，烈士为上年度全国城镇居民人均可支配收入的 50 倍加 40 个月工资，因公牺牲为 20 倍加 40 个月工资，病故为 2 倍加 40 个月工资，增长了 10 多倍，体现了抚恤标准与国民经济发展的关系.这些都使死亡军人家属有了生活和治病的保障。
（4）理顺伤残抚恤制度，实行规范化管理。1997 年，民政部根据《军人抚恤优待条例》有关规定，发布《伤残抚恤管理暂行办法》（民政部第 2 号令）。2007 年，因伤残抚恤管理工作面临了新的形势，民政部颁布《伤残抚恤管理办法》（民政部第34 号令），对伤残抚恤管理制度进行了重大调整。主要从适用对象、审批程序、调整等级、伤残证件、伤残关系转移和抚恤金发放等方面重新进行规范，成为我国伤残抚恤工作的基本法。
（5）连续提高抚恤补助金标准。自 1979 年起，这是自改革开放以来，国家 20次提高残疾军人残疾抚恤金标准，23 次提高三属定期抚恤金标准。尤其是，2004 年以后，更是每年调整一次，年增长幅度达 15%.以烟台市的六级因公残疾军人为例，2004 年年领取抚恤金 4200 元，到 2013 年已达 16400 元，增长 3 倍，其他优抚对象的抚恤补助金也翻了一番多。对重度伤残的残疾军人发放护理费，最高每年 23878元。同时，因物价上涨等因素造成生活费用上涨时，烟台市给予优抚对象临时价格补贴。这些措施使优抚对象有更多的资金投入医疗。
（6）进一步加强优抚法制建设。优抚总政策方面，1988 年国务院、中央军委出台《军人抚恤优待条例》，2004 年、2011 年又进行了两次大幅度修改，大大提高了保障水平。烈士褒扬方面，1980 年国务院出台《革命烈士褒扬条例》初步规范了烈士范围、条件和审批机关；2011 年，又颁布《烈士褒扬条例》，同时发布了《关于贯彻实施〈烈士褒扬条例〉若干具体问题的意见》、《烈士纪念设施管理保护办法》、《烈士安葬办法》、《烈士公祭办法》、《国家级烈士纪念设施保护单位服务管理指引》等一系列配套政策。伤残抚恤方面，出台《伤残抚恤管理办法》、《人民警察抚恤优待办法》、《关于残疾军人享受社会残疾人待遇有关问题的通知》等。医疗方面，下发《一至六级残疾军人医疗保障办法》、《优抚对象医疗保障办法》。住房方面，制定《优抚对象住房优待办法》。资金管理方面，印发《优抚对象医疗补助资金管理使用办法》。
2007 年，出台五项政策，即建立新型医疗保障制度、住房优待、将参战参试人员列入保障范围、把带病回乡退伍军人改由国家补助等。国家建立的城乡低保制度中，明确规定优抚对象的抚恤补助金不计入家庭收入，实际上给予优抚对象双重保障。烟台市在国家和山东省有关法规政策的基础上，制定了《烟台市优抚工作服务规范》，对整个优抚工作的程序、条件、时限、办理文件等进行了明确而详细地规定，极大地方便了优抚对象办事，也便于优抚工作人员掌握业务知识、提高服务效率。制度的保障使优抚对象能够比较有力地解决医疗问题。
