黄褐斑是一种常见的发生于颜面部的色素沉着性皮肤病，以面部前额或脸颊不规则分布淡褐色或深褐色斑片为特点，多对称分布，无自觉症状，日晒后加重。中医称之为“黧黑斑”、“肝斑”、“蝴蝶斑”、“面尘”等，常见于中青年女性，病程长，难以治愈。隋代《诸病源候论》：“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令气血不调，致生黑。”明代《普济方》曰:“面上黯,此由凝血在脏。”宋代《太平圣惠方》曰：“五脏六腑，十二经血，皆上于面，夫血之行，俱荣表里，人或痰饮渍于脏腑，风邪入于腠理，使血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯。”由此可见：五脏六腑之精气充盈，气血运行才能通畅，皮肤则细嫩光泽；而五脏六腑之精气匮乏，气血不能上荣于面，则面部晦暗粗糙，甚至出现斑点，黄褐斑往往缘于五脏功能失调。中医治疗黄褐斑，强调整体观念和辨证论治，以藏象学说为基础，着眼于脏腑的调理以达到局部的祛斑美容。从五脏论治，为黄褐斑的治疗提供了一种新的思路。
导师孙亦农教授为南京中医药大学教授、硕士研究生导师、主任中医师，任江苏省中医学会中医美容专业委员会主任委员，从事中医美容临床研究几十载，治学严谨，医术精湛，擅治各种损美性疾病，在长期的临床实践中，积累了丰富的经验。笔者随师 3年，现将孙教授从五脏理论治疗黄褐斑的临床经验介绍如下。
1 从肝论治
1.1 病因病机 明代《普济方》曰：“面尘脱色，是主肝”,当责之于肝。清代《张氏医通》曰：“面尘脱色，为肝木失荣”。肝为藏血之脏，喜条达而恶抑郁。若肝失疏泄，气机郁结，血行不畅，气滞血瘀，络脉瘀滞于面部则面色发青，引发黄褐斑。肝血不足，面部皮肤缺少血液滋养，则颜面气血失和，面色无华，暗淡无光。肝失调达，肝经散布胸胁，故胁胀；郁久化火，肝火上炎，则口苦、烦躁易怒。
1.2 典型病例
1.2.1 患者资料 王某，女，46 岁，2012 年 4 月 15 日初诊。面部生深褐色斑片，烦躁易怒，两胁胀满，经期腹痛，口苦，舌红，苔薄，脉弦细。
1.2.2 治疗方法过程 辨证：肝郁气滞。治法：疏肝理气、活血消斑。方药：逍遥散加减。药用：柴胡、白芍、茯苓、白术、当归、益母草、桃仁、香附、白僵蚕、郁金、丹参各 10g，炙甘草、薄荷各 5g，1 剂/d，共 14 剂。上方水煎液，温服 2 次/d，同时一次性纸膜浸药液敷面，隔日 1 次，15min/次。14d 后复诊：色斑变浅，烦躁、胁胀消失，口苦减轻，片状褐斑散开，经期腹痛减轻。上方减薄荷、桃仁，继续口服及敷面，续服 21 剂。三诊：只有散在浅色斑点，其他诸症消失，上方续服 14 剂愈。
1.2.3 方药分析 逍遥散加味中柴胡疏肝理气，使肝气得以条达，且为肝经引经药；白芍柔肝缓急；当归养血；归芍与柴胡同用，补肝体而助肝用；白术、甘草健脾益气，血得化生；薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热；益母草、桃仁活血散瘀。诸药同用，使肝郁得疏，肝用得复，肝体得养，血瘀得散。逍遥散对于肝郁气滞的黄褐斑有较好的疗效。
2 从心论治
2.1 病因病机 心主血脉，其华在面。心气能推动血液在脉管中运行，面部的血脉尤为丰富，故面部色泽可以反映心气的盛衰。《灵枢·经脉篇》曰“：口苦，善太息，心胁痛，不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽。”若心气不足，致血不养心，面部供血不足，皮肤得不到滋养，故可见面部苍白无华，黯然生斑；或思虑过多，夜寐不安，心肾不交，心火上扰，泛于颜面而生黑斑。患者喜食辛辣、肥甘厚味，久嗜烟酒，以致心火炽盛，灼血生瘀，络脉受阻，面颜色素沉着，褐斑层出。
2.2 典型病例
2.2.1 患者资料 张某，女，28 岁，销售经理，由于工作原因饮食肥甘厚醴，入睡较晚。半年前突然发现两眼下暗乌，继而现黄色斑片，遂于 2012 年 6 月来诊。两颊上下黄褐斑数片。月经色紫暗，提前 2～5d，舌质绛无苔，脉象细数。
2.2.2 治疗方法及过程 辨证：心火内炽，灼血致瘀。治法：清心化瘀。方药：清心汤加减：黄连、栀子、黄芩、桔梗各 10g，当归、白芍、生地各 15g，荆芥、蝉衣、丹参各 12g，薄荷叶、浮萍 6g，共 14 剂。水煎服，1 剂/d，2次/d，同时要求患者静养、禁食辛辣及烟酒 3 个月。上方 10 剂后，黄褐色斑片转浅，即去黄连，加青皮 10g，继服 30 剂，斑块大部分消退，患者自觉疗效显着。
2.2.3 方药分析 清心汤中黄连、栀子、黄芩清上焦心火，泻火除烦，解毒祛斑；荆芥、蝉衣、薄荷叶、桔梗疏风清热解表、宣畅肺气，肺朝百脉，肺气宣畅，百脉通，使血气运行通畅。桔梗还可载药上行至头面；当归、白芍补血养血、柔肝敛阴；生地清热凉血养阴；丹参活血祛瘀、凉血安神；浮萍解表透疹。诸药合用，共奏清心解毒、化瘀除斑之功。
3 从脾论治
3.1 病因病机 脾为后天之本，气血生化之源，将水谷精微化生为气血，并散精布达至肺、肾，又充养宗筋。《医权初编》曰“：是知脾胃实，诸病皆实；脾胃虚，诸病皆虚，此医家之大关也。”脾胃气虚运化失调，则气血津液生成不足，皮肤、肌肉、毛发失于荣养，其人必精神萎靡，面色淡白，萎黄失荣而生斑。
3.2 典型病例
3.2.1 患者资料 马某，女，43 岁。2013 年 4 月 16 日来诊。颜面部有黄褐色斑块，皮肤萎黄，自诉心慌难寐，纳食欠佳，身困，脉缓，舌苔腻。
3.2.2 治疗方法及过程 辨证：脾虚湿蕴、血虚生斑。治法：健脾利湿、养血祛斑。方药：归脾汤加减。处方:党参 25g，生黄芪、丹参、大枣各 20g，炒白术 12g，茯苓 15g，炙甘草 5g，炒当归、制半夏各 10g，炒枣仁15g，远志、广木香、炒陈皮各 6g，生姜 3 片，桂圆 8枚，共 14 剂。水煎服，1 剂/d，2 次/d。5 月 4 日二诊:黄褐斑有减，夜寐稍安，脉缓，舌苔薄白而润，孙师守原方而增其量，党参、生黄芪、茯苓、炒枣仁各加 5g，14 剂。5 月 20 日三诊：面部黄褐斑大量减退，续服 28剂巩固疗效，后电话访问患者自述明显好转。
3.2.3 方药分析 归脾汤加减中，党参益气健脾，白术、茯苓健脾渗湿；黄芪补气又兼托毒外出之功；丹参活血化瘀；当归养血除斑；半夏、木香、陈皮理气醒脾；酸枣仁、远志养心安神；甘草益气和中调药。诸药合用，共奏健脾利湿、养血祛斑之效，从而使脾胃升降适度，气血生化有源，面部红润光泽，有效治疗黄褐斑。
4 从肺论治
4.1 病因病机 肺主气，其气机以宣降为顺，肺气的宣发和肃降，使气血津液得以布散全身,内至脏腑经络，外达肌肉皮毛。若肺之宣发功能失常，则肌肤干燥，面容憔悴而苍白，面生黧黑。面鼻属肺，肺卫不固，风寒湿皆可壅闭于肺，致肺热血瘀。肺与大肠相表里，饮食不节，过食肥甘油腻之品，肠虚传输无力，湿浊内滞肠腑，津液不得转输，浊气不降反而上扰于颜面，以致气液运化不畅，颜面肌肤失养，化为风燥，而成黄褐斑。
4.2 典型病例
4.2.1 患者资料 秦某，女，38 岁，2012 年 11 月 9 日来诊。查两颧骨下呈片状黄褐色斑片，面色黯黄，少气无力，语音低微，舌质淡白，少苔，脉沉。
4.2.2 治疗方法及过程 辨证：肺气亏虚。治法：补气养血，宣肺泽肤。方药: 黄芪、太子参各 30g，川芎、茯苓、菟丝子各 15g，熟地、黄精各 20g，当归、桔梗各10g，14 剂。水煎服，1 剂/d，2 次/d。11 月 25 日二诊：两颧骨下片状黄褐色斑片面积有所缩小，颜色变淡，面色红润，睡眠好转，舌质淡红，上方加麦门冬 15g、南沙参 10g，28 剂。1 个月后三诊: 片状黄褐色斑片呈不规则的脱落，斑片浅淡，面色红润，睡眠可，续前方不变，再守方 1 月巩固治疗。
4.2.3 方药分析 因患者为肺气虚体质，故以益气补血为主，兼以清宣肺热、益气补津。上方中，黄芪、太子参补益肺气；黄精滋阴润肺；熟地、何首乌补血滋阴；川芎、当归补血活血；菟丝子、淫羊藿补阳益阴，桔梗、橘络宣畅肺气，诸药共奏助阳宣肺、散瘀除斑之效。
5 从肾论治
5.1 病因病机 肾为先天之本，主藏精。肾精充盈，肾气旺盛，则五脏功能也将正常运行。当肾气虚衰、肾阴不足时，人的容颜黯淡，鬓白齿摇，肾之本色外显于颜面部而成黧黑斑。《医碥》：“面上黧黑者，水虚也”。明代《外科正宗》中论述：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑。”因肾主藏精，黑色属肾，肾精不足，肾虚黑色上泛，则生黧黑斑。
5.2 典型病例
5.2.1 患者资料 陈某，女，34 岁。因熬夜加班，失眠多梦，继而月经量少，渐生淡褐色色斑，日渐加深，遂于 2012 年 12 月 3 日来诊。自诉腰膝酸软，神疲乏力，经行乳胀，经色暗红，淋漓不尽，颧红，舌质偏红，苔薄少，脉细弦。
5.2.2 治疗方法及过程 辨证：肝肾阴虚，气滞血瘀。
治法：滋阴补肾，行气化瘀。方药：六味地黄丸加减。
熟地、山茱萸、淮山药、旱莲草、女贞子、淫羊藿、菟丝子、枸杞子各 15g，制首乌、丹参各 20g，茯苓、泽泻、牡丹皮、小茴香各 10g，甘草 6g。水煎服，1 剂/d，2 次/d。
服用 14 剂后二诊，腰膝酸软减轻，失眠好转，原方加黄芪 30g，当归 20g，川芎、仙灵脾各 15g，桃仁、桔梗各 10g。连续服用 21 剂后三诊，症状慢慢缓解，面色红润，月经正常，夜能入眠，色斑淡化明显，仅隐约可见零星，疗效显着。
5.2.3 方药分析 方中熟地滋阴补肾，填精益髓；山萸肉滋补肝肾，敛摄精气；淫羊藿、小茴香意在以温阳行气化瘀；甘草调和诸药。治以滋阴补肾治其本、活血化瘀治其标，佐以温阳，临床治疗肾阴亏虚型黄褐斑颇为有效。
6 讨论
黄褐斑虽长在皮肤表面，但与五脏功能失调息息相关。“有诸内，必形诸外”，中医学在整体观念的指导下，认为人体的部分和整体是统一的，人体某一部分的变化，常常是全身脏腑多病因共同运作的结果。
黄褐斑的发生必定与五脏的生理功能失常有某种联系。五脏生理功能正常有序，才能维持机体内外环境相对恒定。多数研究表明，从五脏论治黄褐斑疗效肯定。阴永辉等认为黄褐斑应从肝论治，予疏肝、清肝、柔肝，且认为肝郁为其根本，故将疏肝解郁贯穿于整个治疗之中，同时疏肝解郁必须与清热、活血、化瘀、补肾等其他治法相结合，常用逍遥散加减治疗黄褐斑。周宝宽认为各种可导致脾失健运，湿热内生，熏蒸于面的原因，均可产生斑色灰褐，状如尘土附着的黄褐斑，可伴有疲乏无力，纳呆，舌淡胖边有齿痕，脉濡或细等症状，治法宜健脾益气，疏肝养血，从脾论治黄褐斑。可见五脏理论在治疗黄褐斑方面有显着优势，疗效肯定。
脏腑气血充盈则肌肤细嫩光泽，气血失和则颜面枯黄焦萎，黑斑丛生。故临床诊治须从黄褐斑患者的发病年龄、部位、皮损特点和全身伴随症状、舌苔脉象等综合分析考虑，结合五脏理论，积极审证度因，辨证施治，使中医美容针对性强，效果突出。五脏各司其职，任何一个脏腑功能的失常，均有可能诱发黄褐斑。
然而五脏致病并非孤立存在，脏与脏之间互相影响，多脏器可以同时受病，故黄褐斑的辨证不可局限在某一个脏器。如肝郁常兼脾虚，肾阴亏虚时伴心火亢盛。
必须综合分析，分清主证、兼证，合理选方。在治疗上应遵循整体观念，辨证论治，确立治则，通过调整脏腑气血阴阳的平衡，使其“阴平阳秘”，从而达到预期的治疗效果。总而言之，孙亦农教授认为黄褐斑可以通过五脏理论辨证分析而后施治，是行之有效的治疗手段之一，可以在临床上灵活运用及推广。
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