摘要：经方现在专指张仲景《伤寒杂病论》中的方剂。经方因其药少而精, 配伍精良, 结构严谨, 效专力宏而备受历代医家推崇。在现代临床中, 经方运用也极为广泛。麻黄类方是经方中的代表, 在皮肤病中运用广泛, 如麻黄连翘赤小豆汤、麻杏石甘汤、麻杏薏甘汤、麻黄汤、麻黄加术汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤等。皮肤过敏是一种变态反应, 表现为红斑、丘疹、瘙痒等临床症状。桂枝麻黄各半汤由桂枝汤和麻黄汤各取其半组成, 可以疏风散寒, 解表通络, 可以治疗风寒之邪束于肌表的病症。桂枝二越婢一汤由桂枝汤取1/4合越婢汤取1/8组成, 可以疏风散寒, 解表清热, 主治风寒束表, 入里化热的病症。麻黄连翘赤小豆汤可以解表清热利湿, 主治湿热郁于肌表的病症。研究发现, 桂枝麻黄各半汤和桂枝二越婢一汤治疗皮肤过敏具有一定疗效, 而麻黄连翘赤小豆汤治疗荨麻疹、急慢性湿疹等皮肤病疗效显著, 值得关注。研究发现, 只要能紧紧抓住方药的客观指征, 不论是外感病还是内伤杂病, 临床运用麻黄类方皆能取效。
关键词：皮肤病; 经方; 麻黄类方; 桂枝麻黄各半汤; 桂枝二越婢一汤; 麻黄连翘赤小豆汤;
“经方”一词首见于《汉书·艺文志》, 在《方技略》中将经方并列于“医经、神仙、房中”。在原文中说, “经方十一家, 二百七十四卷。经方者, 本草石之寒温, 量疾病之浅深, 假药味之滋, 因气感之宜, 辨五苦六辛, 致水火之齐, 以通闭结, 反之于平”, 由此可见, 经方在当时是指汉代以前的临床医方著作及方剂的统称。而现在, 经方则专指张仲景《伤寒杂病论》中的方剂[1]。经方因其药少而精, 配伍精良, 结构严谨, 效专力宏而备受历代医家推崇[2]。在现代临床中, 经方运用也极为广泛[3,4,5,6,7,8]。
笔者常年主管心血管病重症监护病房, 发现麻黄类方在重症感染合并重症心衰患者中运用广泛, 疗效显著。近年来, 还发现麻黄类方在皮肤病中运用广泛, 如麻黄连翘赤小豆汤、麻杏石甘汤、麻杏薏甘汤、麻黄汤、麻黄加术汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤[9]。研究发现, 桂枝麻黄各半汤和桂枝二越婢一汤治疗皮肤过敏具有一定疗效, 麻黄连翘赤小豆汤治疗荨麻疹、急慢性湿疹等皮肤病疗效显著, 值得关注。
1 桂枝麻黄各半汤方证
桂枝麻黄各半汤出自《伤寒论》第23条, 原文谓, “太阳病, 得之八九日, 如疟状, 发热恶寒, 热多寒少, 其人不呕, 清便欲自可, 一日二三度发。脉微缓者, 为欲愈也。脉微而恶寒者, 此阴阳俱虚, 不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者, 未欲解也, 以其不得小汗出, 身必痒, 宜桂枝麻黄各半汤。方十。桂枝 (去皮) 一两十六铢, 芍药、生姜 (切) 、甘草 (炙) 、麻黄 (去节) 各一两, 大枣 (擘) 四枚, 杏仁 (汤浸去皮尖及两仁者) 二十四枚。上七味, 以水五升, 先煮麻黄一二沸, 去上沫。内诸药, 煮取一升八合, 去滓, 温服六合, 本云桂枝汤三合, 麻黄汤三合, 并为六合, 顿服, 将息如上法。 (臣亿等谨按桂枝汤方, 桂枝、芍药、生姜各三两, 甘草二两, 大枣十二枚。麻黄汤方, 麻黄三两, 桂枝二两, 甘草一两, 杏仁七十个。今以算法约之, 二汤各取三分之一, 即得桂枝一两十六铢, 芍药、生姜、甘草各一两, 大枣四枚, 杏仁二十三个零三分枚之一, 收之得二十四个, 合方, 详此方乃三分之一, 非各半也, 宜云合半汤。) ”。该条文是说, 患者平素体质偏弱, 外感风寒, 出现寒热往来的表证, “热多寒少, 一日二三度发”提示阳气有托邪外出之势, “其人不呕”提示病邪不在少阳, “清便欲自可”提示没有腹泻、便秘, 病邪不在太阴、阳明, “面色反有热色者, 未欲解也, 以其不得小汗出, 身必痒”提示有脸红、无汗、身痒等寒邪束表证。笔者喜欢从体质的角度来认识本方, 桂枝麻黄各半汤证很可能见于桂枝体质的病人感受风寒之后得了麻黄汤方证, 因此各取桂枝汤、麻黄汤的半量合方而治。笔者通常会按照六经顺序, 仔细询问患者的诸多不适, 在排除少阳、阳明及三阴证之后, 才会考虑运用本方, 以保证疗效。另外, 笔者还发现, 针对皮肤病滥用寒凉的现象非常常见[10]。很多皮肤病患者初期表现为皮肤红肿瘙痒, 一般都会被认为属于中医学的火热证、血热证, 此时金银花、连翘、大青叶、黄连、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草、青黛等运用频率极高。患者屡经大量清热解毒中药苦寒直折, 遏伤阳气, 此时虽然已经病程日久, 但阳气尚存, 无力外托, 笔者多会考虑到阳气受损的一面, 在治疗时都会运用麻黄、桂枝、肉桂、防风、黄芪、党参、当归、白芷、当归、川芎等益气温阳、活血养血, 很多患者此时仍然有运用桂枝麻黄各半汤的机会。兹列举桂枝麻黄各半汤医案如下。
案一:老年女性, 身材矮小, 已经退休。患者平素体质偏弱, 两颧暗红, 双下肢水肿, 既往有心脏瓣膜病、三尖瓣冗长伴关闭不全 (重度) 、二尖瓣关闭不全 (轻度) 、右心扩大、左室受压变小、永久性房颤等心血管疾病史, 近5年多次因感染加重心衰反复住院治疗, 每次都给予抗感染、利尿、控制心室率等治疗后出院, 出院后一直口服托拉塞米片、呋塞米片、螺内酯、普伐他汀钠片等药物维持。半月前患者再次因心衰喘憋、双下肢水肿住院, 症状好转出院, 但长年后背发痒则久治乏效。患者2 d前因双眼白内障就诊于我院眼科, 门诊给予某眼药外用, 随后患者头面部、双上肢、前胸、后背等部位出现红色皮疹, 瘙痒等不适, 于眼科及皮肤科就诊, 考虑药物过敏, 暂停眼药外用。刻下:两颧暗红, 全身皮肤瘙痒, 偶有鼻流清涕, 口干不欲饮, 无口苦, 纳可, 睡眠差, 一直口服艾司唑仑助眠, 大便正常, 小便黄, 双下肢略肿。舌质红, 苔薄白, 脉浮缓。
皮肤过敏是一种变态反应。常见的过敏源包括花粉、粉尘、异体蛋白、化妆品、化学制剂、某些食物等。在过敏反应的发生过程中, 过敏介质起着直接作用, 过敏源是导致过敏发生的外因, 而身体的免疫力低下, 大量自由基对肥大细胞和嗜碱粒细胞的破坏是过敏发生的内因。皮肤过敏主要表现为皮肤的红肿、丘疹、瘙痒、脱皮、过敏性皮炎等临床症状。患者本次发病有确切的诱发因素。根据其“皮疹, 瘙痒, 鼻流清涕, 脉浮”等主要不适症状, 考虑为外感风寒表证, 病位在太阳, 无口苦、脉弦, 可知病位不在少阳, 但患者还有口干、小便黄、舌质红, 是否存在表证化热可能?如果是风寒表证化热, 这是桂枝二越婢一汤方证、麻杏石甘汤方证等, 但如果仅仅是风寒表证, 则是桂枝麻黄各半汤方证。
笔者决定不予任何寒凉药物。理由如下: (1) 虽然有口干, 但不欲饮, 说明并非实热证的大渴引饮; (2) 小便黄是典型里热证, 但考虑这是入量相对偏少兼同时运用利尿剂所致。入量相对偏少, 所以小便黄, 此时不能视为热证; (3) 舌质红同样也是经典的里热指征, 这同样与利尿剂的运用有关。笔者观察到很多心衰患者常年服用利尿剂后都会出现舌质红, 甚至舌尖红绛兼有芒刺, 此时不能认为患者是火热证甚至火热伤阴证而给予清热药、滋阴药等苦寒滋腻, 否则适得其反; (4) 患者近2年一直在我处就诊, 多次由笔者收住入院进行治疗, 对其体质相对比较了解, 既往有心衰病史, 体质偏弱, 容易双下肢水肿, 严重时上午2片托拉塞米片, 下午2片呋塞米片口服利尿, 这是典型的心阳不振、阳虚水停, 切忌寒凉伤阳, 一直在口服真武汤加人参温阳利水、益气强心。考虑宁可让患者出现上火, 甚至“桂枝下咽, 阳盛则毙”, 也不愿以石膏再伤中阳; (5) 该患者风寒表证悉俱, 毅然处以桂枝麻黄各半汤原方。处方:桂枝10 g, 白芍10 g, 生麻黄6 g, 杏仁10 g, 生甘草10 g, 生姜10 g, 大枣15 g。7剂。
3剂药后, 患者家属告知全身皮疹消退, 皮肤过敏处已经不痒, 但后背瘙痒仍然存在, 让患者将处方服完, 并配合院内制剂止痒润肤霜外用。后患者再次出现两颧部发红, 不痒, 伴鼻流清涕, 无汗, 畏寒, 口干欲冷饮, 纳眠可, 双下肢不肿, 小便黄, 气味重, 大便不稀, 笔者以小青龙汤加小剂量生石膏15 g外散风寒, 微清里热3剂而愈。
2 桂枝二越婢一汤方证
桂枝二越婢一汤出自《伤寒论》第27条, 原文谓, “太阳病, 发热恶寒, 热多寒少, 脉微弱者, 此无阳也, 不可发汗, 宜桂枝二越婢一汤。方十四。桂枝 (去皮) 、芍药、麻黄、甘草 (炙) 各十八铢, 大枣 (擘) 四枚, 生姜 (切) 一两二铢, 石膏 (碎, 绵裹) 二十四铢。上七味, 以水五升, 煮麻黄一二沸, 去上沫, 内诸药, 煮取二升, 去滓, 温服一升。本云:当裁为越婢汤、桂枝汤, 合之饮一升;今合为一方, 桂枝汤二分、越婢汤一分。 (臣亿等谨按桂枝汤方:桂枝、芍药、生姜各三两, 甘草二两, 大枣十二枚。越婢汤方:麻黄二两, 生姜三两, 甘草二两, 石膏半斤, 大枣十五枚。今以算法约之:桂枝汤取四分之一, 即得桂枝、芍药、生姜各十八铢, 甘草十二铢, 大枣三枚;越婢汤取八分之一, 即得麻黄十八铢, 生姜九铢, 甘草六铢, 石膏二十四铢, 大枣一枚八分之七, 弃之。二汤所取相合, 即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢, 生姜一两三铢, 石膏二十四铢, 大枣四枚, 合方。旧云:桂枝三, 今取四分之一, 即当云桂枝二也。越婢汤方, 见仲景杂方中。《外台秘要》:一云起脾汤。) ”。有学者分析, 该条文中“此无阳也”, 阳实质是指津液[11], 笔者认为“阳”可能是指风寒表证, 且是与桂枝麻黄各半汤证的表证对比而言。与桂枝麻黄各半汤相比, 本方去杏仁, 加生石膏, 清热力量更强, 提示合并热证可能性大。值得注意的是, 这里的热不是阳明证的大热、大渴, 而是风寒表证郁而化热。如果从体质角度来理解本方则一目了然, 桂枝二越婢一汤很可能是在桂枝体质的病人外感风寒化热, 出现了越婢汤方证, 因此两方合用而治。兹列举桂枝二越婢一汤医案如下。
案二:中年女性, 中等身材, 从事教师工作。平素体质尚可, 肤色偏黄, 不容易出汗, 3 d前出现双眼睑、左眼角及左口角部位皮肤发红, 瘙痒, 前往当地医院皮肤科就诊, 诊断为化妆品过敏, 给予枸地氯雷他定片、醋酸曲安奈德尿素软膏等药物治疗, 效果不明显, 局部红、痒范围扩大, 伴脱屑, 遂电话就诊。仔细询问, 得知有口干, 无口苦, 纳眠可, 大便调, 小便黄。舌质红, 苔薄白, 脉未见。
笔者觉得该过敏不是治疗荨麻疹、湿疹等皮肤病所用的麻黄连翘赤小豆汤、麻杏石甘汤、麻杏薏甘汤、麻黄加术汤等常见的麻黄类方方证。笔者的临床恩师史欣德教授曾用桂麻各半汤治疗1例顽固性湿疹患者的面部红痒[12], 感觉该患者与《伤寒论》中桂麻各半汤条文相似。原文第23条, “太阳病, 得之八九日, 如疟状, 发热恶寒, 热多寒少, 其人不呕, 清便欲自可, 一日二三度发。脉微缓者, 为欲愈也;脉微而恶寒者, 此阴阳俱虚, 不可更发汗、更下, 更吐也;面色反有热色者, 未欲解也, 以其不得小汗出, 身必痒、宜桂枝麻黄各半汤”, 这里是说, 风寒之邪郁于肌表而见脸红、身痒, 故用桂枝汤、麻黄汤各取其半祛风散寒达表。但不同的是, 桂枝麻黄各半汤证以风寒为主, 而该患者有明显的内热指征, 如头面局部红、痒, 口干, 小便黄, 舌质红。这就不能仅仅用桂枝麻黄各半汤所能主治了。因此, 考虑运用桂枝二越婢一汤。桂枝二越婢一汤是取桂枝汤的1/4, 合越婢汤的1/8, 散寒解表兼清里热。建议患者停西药, 予中药抗过敏。处方:桂枝10g, 白芍10 g, 生甘草10 g, 生姜3片, 大枣3枚, 生麻黄6 g, 生石膏30 g。3剂。第2剂服完, 患者头眼睑、眼角部位红痒已经消失, 口角部位皮肤颜色明显变淡, 守方再服3剂, 基本消退干净。
3 麻黄连翘赤小豆汤方证
麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》第262条, 原文谓, “伤寒瘀热在里, 身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。方四十四。麻黄二两, 去节, 连轺二两, 连翘根是, 杏仁四十个, 去皮尖, 赤小豆一升, 大枣十二枚, 擘, 生梓白皮, 切, 一升, 生姜二两, 甘草二两, 炙。上八味, 以潦水一斗, 先煮麻黄再沸, 去上沫, 内诸药, 煮取三升, 去滓, 分温三服, 半日服尽”。由此条文可知, 麻黄连翘赤小豆汤原本主治瘀热在里的发黄, 但现多将本方变通运用于湿热内蕴导致的皮肤瘙痒、皮疹、风疹、湿疹等急慢性皮肤病。吉益东洞在其所著《类聚方广义》本方条中说, “疥癣内陷, 一身瘙痒, 发热喘咳, 肿满者, 加反鼻 (详拾掇篇中) 有奇效。生梓白皮采用不易, 今权以干梓药或桑白皮代之”。值得注意的是, 原文虽然说是“瘀热在里”, 但笔者更喜欢以“郁热”来理解本方方证。因湿热内蕴, 郁而化热, 故见郁热发黄, 且方中药物也是清利湿热。
笔者运用以药测证的方法来分析本方方证。以药测证, 方中用麻黄发表宣散, 当有恶寒、发热、无汗、皮肤瘙痒等表证;连翘为“疮家圣药”, 方中用连翘清热解毒, 当有咽痛、咽肿、局部皮肤黏膜红、肿、热、痛、痒;方中用杏仁化痰降气, 当有胸闷, 咳喘、腹胀、便秘;方中用赤小豆清热利湿, 当有湿疹、皮肤瘙痒并且抓之流水, 脚气等;生梓白皮, 现在都找不到该药物, 虽然有医者用桑白皮代替, 但笔者认为可能相距甚远;方中用生姜止呕, 当有恶心、胃胀、纳差等;方中用甘草解毒, 当有皮肤红、肿、热、痛的热毒内蕴证。临证时只要抓住皮肤瘙痒, 抓之流水, 皮疹, 局部色红, 口干喜冷饮, 舌红等湿热内蕴指征即可考虑运用本方, 笔者多将本方运用于荨麻疹、湿疹等皮肤病的治疗, 发现在皮肤病以“热”、“湿”为主要表现的急性期, 运用本方多能应手取效。兹列举麻黄连翘赤小豆汤医案如下。
案三:患者某, 中年男性, 中等身材, 从事杂志编辑工作。3 d前出差过程中无明显诱因出现后背部、双上肢皮肤瘙痒, 伴有斑片状风团, 融合成片, 就诊于当地医院, 诊断为“荨麻疹”, 给予荨麻疹丸内服, 疗效不理想来诊。刻下:皮损部位色红, 瘙痒, 反复发作, 夜晚加重, 口干, 欲冷饮, 纳可, 眠差, 大便不稀, 小便黄, 舌暗红, 苔薄黄, 脉数。考虑患者为荨麻疹急性期, 如果不能及时治疗多会迁延成慢性, 此时疾病表现大多比较典型, 湿热征象明显, 笔者喜欢用麻黄连翘赤小豆汤、麻杏石甘汤、麻杏薏甘汤3方合方。该患者中医辨证属于湿热内蕴证, 治疗当清热祛湿。处方:生麻黄6 g, 杏仁10 g, 赤小豆15 g, 连翘10 g, 生石膏30 g, 炒薏苡仁30 g, 生甘草10 g, 炒白术20 g。3剂。3剂药服完, 患者家属代诉, 皮肤瘙痒、风团明显减轻, 因患者出差, 予以原方颗粒剂继续服用。
案四:患者某, 女, 25岁, 中等偏瘦身材。曾因痤疮反复就诊, 给予丹栀逍遥散治疗后明显减轻。本次主因全身瘙痒2 d就诊。2 d前无明显诱因出现后背、双上肢等部位瘙痒, 风团融合成片, 片刻能自行缓解, 反复发作, 皮肤干燥, 抓痕明显, 就诊于皮肤科, 考虑“荨麻疹”。刻下:后背、上肢皮肤瘙痒时作, 色红, 口略干, 无口苦, 咽干, 胃纳可, 睡眠略差, 早醒, 大便正常, 小便不黄。舌质淡红, 苔薄白腻, 脉浮细。处方:生麻黄5 g, 连翘10 g, 赤小豆30 g, 杏仁10 g, 桑白皮10g, 生石膏30 g, 生甘草10 g。3剂。3剂药后, 患者皮肤瘙痒明显减轻, 风团基本消失, 予以原方再服3剂。
4 总结
桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、麻黄连翘赤小豆汤均为《伤寒论》麻黄类方, 但因其不如桂枝汤、麻黄汤运用广泛, 所以现代对其运用较为局限。在临床上的确发现, 针对部分因上呼吸道感染及急慢性皮肤病就诊的患者, 其表寒、表虚、表热、表湿表现不太典型, 因此在运用桂枝汤、麻黄汤或越婢汤时有点犹豫, 可能患者存在表实证、表虚证、表实夹热证、表实夹湿热证等种种不同组合, 这可能就是医圣张仲景创立桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、麻黄连翘赤小豆汤的初衷所在。清代医家柯韵伯曾经说过, “仲景之六经, 为百病立法, 不专为伤寒一科, 伤寒杂病, 治无二理, 咸归六经之节制”。说明只要能紧紧抓住方药的客观指征, 不论是外感病还是内伤杂病, 临床都能取效。这可能也是桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、麻黄连翘赤小豆汤能够治疗皮肤病的原因之一。另外, 笔者还体会到, 运用经方时, 不能仅仅满足于“六经钤百病”理论的固步自封之中, 可能还需要从专病专方及专病专药探索疾病的方证规律与药证规律, 以深化对《伤寒论》麻黄类方治疗皮肤病的认识。
参考文献
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