随着肾移植技术的逐渐成熟和推广,肾移植已经成为目前进行最多、生存期最长的实体器官移植术,而移植术后必须使用环孢素等免疫抑制剂,使得术后感染以及肿瘤等的发生几率增加,与之相关的皮肤病种类亦日渐增多,越来越引起学者的关注,本文就肾移植术后皮肤病变研究进展综述如下。
1、肾移植与鱼鳞病
鱼鳞病(ichthyosis)是临床常见疾病,以皮肤广泛角质化为特征,表现为全身皮肤大面积干燥、粗糙,过度角化并附着鱼鳞状鳞屑。鱼鳞病包括先天性鱼鳞病与获得性鱼鳞病。先天性鱼鳞病是一组常染色体遗传疾病,是由于表皮在分化过程中增生和过度角化形成的,常见于近亲结婚孕育后代。临床表现中常见有火棉胶样婴儿、寻常型鱼鳞病、层状鱼鳞病、性联性鱼鳞病、先天性非疙疹性鱼鳞样红皮症、先天性疤疹性。获得性鱼鳞病常发生在营养不良和严重疾病的患者,包括慢性肾功能衰竭。其表现与必需脂肪酸缺乏相似,但肾病患者发生鱼鳞病的机理不明。有报道1例同时患有鱼鳞病的慢性肾功能衰竭患者,在接受肾移植后使用环孢素、糖皮质激素等药物抑制免疫排斥反应,结果患者鱼鳞病得到显著改善,作者认为该例鱼鳞病的改善虽当时认为是环抱菌素的作用,但也可能是对肾功能改善的反应。
2、肾移植与皮肤感染
2.1肾移植与病毒
2.1.1肾移植与带状疱疹病毒
带状疱疹(HZ)是由水痘—带状疱疹病毒(VZV)感染引起的病毒性皮肤病,该病毒感染人体后可长期潜伏于脊神经后根神经节的神经元内,当人体免疫力低下时,病毒恢复活动,激发本病。临床上主要表现为簇集性红斑、水疱,沿某一侧神经分布,并有典型的神经痛。
肾移植术后易发生VZV感染,一般认为是由于大量应用免疫抑制剂而导致机体抵抗力下降,潜伏的病毒被激活、复制或感染新的病毒株。此外还可通过输血或移植肾进入体内,引起感染。韦婵等观察8例患者术后均服用环孢素+骁悉+泼尼松三联免疫抑制方案。原发病均为慢性肾小球肾炎,5例发生在术后3个月内,2例发生在术后1a,1例发生在术后2a。
王艳等观察10例患者带状疱疹发生的时间为肾移植术后9~30个月,平均20.4个月,80%的患者出现在肾移植术后1~2年。宋宁宏等总结了同种异体肾移植456例,术后发生带状疱疹45例。该研究发现本组28例发病时环孢素血浓度均超过同期常规治疗窗浓度,导致机体细胞免疫和体液免疫功能同时减弱,降低了机体对病毒的抵抗力,使疱疹病毒乘机复制,严重者可经血流播散,这是诱发VZV感染发病的主要原因。据调查10例肾移植术后患者原发病为慢性肾小球肾炎尿毒症期,所有患者均行同种异体肾移植手术,其中2例有移植术后疱疹病毒感染史。发病时间为术后14~320天。
2.1.2肾移植与尖锐湿疣
尖锐湿疣(CA)是常见的病毒性性传播疾病,主要通过性接触感染,较少为间接感染。CA的感染及复发均与患者机体的细胞免疫有关。肾移植患者长期应用免疫抑制剂,其免疫功能明显低下,患CA后更易复发。
有报道1例右侧肾移植手术的患者,术后一直服用环孢霉素A和硫唑嘌呤。同年9月始,阴茎包皮上方长出2个菜花状结节,次年肛门周围也长出同样皮损。患者否认有不洁性交史。阴茎包皮上方及肛门周围可见十几个粟粒至花生米大小的淡褐色菜花状结节,表面少许分泌物,诊断为尖锐湿疣。观察患者曾行左肾移植术,2年后于阴茎包皮处长增生物本人否认冶游史,诊为肾移植受者术后并发尖锐湿疣。张鹏等总结了23例肾移植后CA患者的感染途径、临床特点及液氮冷冻治疗疗效,他们发现其中有15例通过间接感染,这说明肾移植后更易感染CA,也证明CA的感染与机体的免疫功能有关,因此,间接感染为肾移植后CA的主要感染途径。
2.2肾移植与真菌感染
肾移植与着色真菌病:着色真菌病是由一大组着色真菌引起的皮肤及皮下组织的真菌感染。该病迁延不愈,顽固难治,偶尔侵及脑组织及其他脏器而危及生命,为世界范围性的、较常见的深部真菌病。有报道2例接受肾移植患者发生皮肤着色真菌病,在联合局部切除和酮康唑治疗后获得满意的疗效。作者认为其发病机制可能与免疫抑制有关。对着色真菌病的治疗已报告有两性霉素B,5-氟胞嘧啶或酮康唑单用或联合应用,也有人报告用局部加热疗法。
且该学者指出对器官移植受者发生的局限性皮肤着色真菌病,可不用冲击性系统抗真菌治疗。
3、肾移植与皮肤肿瘤
3.1肾移植与Kaposi
肉瘤Kaposi肉瘤是一种与人疱疹病毒8感染相关的血管增殖性肿瘤。肾移植患者为防止排斥反应,需使用免疫抑制剂,但同时就具有伴发癌肿的危险性,其中Kaposi肉瘤的发生率比正常人群高50~500倍。巨细胞病毒的感染在Kaposi肉瘤的发病中起着重要作用。继发性Kaposi肉瘤常发生在获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者,发生在器官移植术后并不常见。一般而言,继发性Kaposi肉瘤病灶多为单个或多个结节,颜色呈粉红色,并缓慢发展增多变大,颜色加深,部位以躯干、手臂、头颈部为主,而典型的原发性Kaposi肉瘤则以腿部为主。朱凌峰等观察1例病人肾移植术后4年。
8d前发现左小腿外侧,有一质硬肿块,直径约3cm,色暗红,肿物中心呈紫褐色,病理诊断为Kaposi肉瘤。
王彦斌等观察1例肾移植术后9月,术后常规服用环孢素(赛斯平)、咪唑立宾(布累迪宁)、泼尼松三联免疫抑制剂抗排异,全身见紫红色隆起性短棒样横行及小丘疹,病例诊断Kaposi肉瘤。文海泉等观察1例患者男,2年前因肾结石"尿毒症进行肾移植术,术后一直服用环孢素、硫唑嘌呤和泼尼松等药物、右下肢有片状皮肤增厚、发硬,有浸润感,右大腿中段有一稍隆起表面发红的肿块,组织病理检查Kaposi肉瘤。
对肾移植术后病人,应提高对本病的认识,警惕Kaposi肉瘤的发生,由于肾移植相关型Kaposi肉瘤以皮肤多发损伤表现为主,因此对于皮肤多发紫红色斑块或结节,应尽早行活组织检查以明确诊断。
3.2肾移植与黑色素瘤
已证实肾移植受者发生皮肤癌的危险性增加,尤其是鳞状细胞癌。有报道统计1874例肾移植患者,结果发现有10例患者出现12处黑色素瘤,该组患者中黑色素瘤的发病率为12/11942.2移植年,该课题组发现肾移植和黑色素瘤出现的平均间隔时间约为11年(M=8.5年)。
3.3肾移植术与鳞状细胞癌
肾移植受者的人群易患皮肤鳞状上皮癌,其皮损处朗格汉斯细胞(LC)密度明显减少,推测由于皮肤中LC明显耗损,导致了免疫低调节和免疫监视缺乏,抗肿瘤的防御能力下降,皮肤癌发病率增高。陈火明等观察1例患者10年前因尿毒症行过肾移植手术服用环孢霉素抗免疫排异治疗。
3年后因左耳廓结节并去外院行病理活检提示鳞状细胞癌。郭丰富等观察1例因慢性肾小球肾炎、终末期尿毒症于1993年行同种异体肾移植术。术后康复出院,坚持口服免疫抑制剂,按环抱素A+硫哇嗦吟+强的松三联用药方案,次年发现头顶部一豆粒大小肿物,无痛,易出血,增长较快,病理报告鳞状细胞癌。张更等观察1例患者2005年慢性肾功能不全(尿毒症期)行同种异体肾移植术,术后免疫抑制方案为CsA+MMF+Pred,2010年洗澡时发现患者阴囊左侧2个丘疹样新生物,瘙痒,搔抓后破溃,反复结痂并脱落,新生物逐渐变大,并呈菜花状,病理检测为鳞状细胞癌。
综上所述,肾移植受者鱼鳞病、带状疱疹、着色真菌病、黑色素瘤、尖锐湿疣及Kaposi肉瘤等发病率明显升高,这可能主要与肾移植术后大量使用免疫抑制剂,致机体免疫力低下有关,但这只是临床表现上的相关性,它们是否具有因果关系尚不清楚,由于相关文献报道较少,两种疾病之间具体的联系还需分子生物学、基因学及临床医学的进一步研究予以证实。
参考文献：
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