下肢动脉硬化闭塞症（ arteriosclerosis obliterans,ASO）是一种全身性疾患，是全身动脉粥样硬化在肢体动脉的局部表现，是动脉粥样硬化病变进一步发展的结果[1].由于动脉硬化斑块和继发血栓形成导致动脉管腔狭窄或闭塞，引起下肢慢性缺血的临床表现，本病的发病机制有损伤、平滑肌增值学说、脂质浸润学说、血流动力学说。下肢动脉硬化闭塞症的治疗分为非手术和手术治疗，而随着病变的进展可先后出现间歇性跛行、静息痛、肢体坏死等，如出现静息痛和肢体坏疽、严重影响生活和工作的短距离间歇性跛行，斑块碎屑脱落而造成的“蓝趾综合征”,患者多采用手术干预治疗。从 1891 年 von Mantenfel 首次发现动脉硬性闭塞导致患肢坏死以后，本病已引起了医学界的高度重视[2].血管重建术为本病的最常见的治疗方法，目前尽管血管外科手术的不断改进和日趋成熟，然而术后发生再狭窄率仍高达 30% ~ 50%,大部分发生在术后 6 ~ 8 个月以内[3],由于本病的致病特点，且动脉硬化、脂质代谢异常等长期存在，术后长期通畅率却一直仍是难以解决的问题。
如 Brewster 报道的 4 年通畅率膝上为 60%,膝下仅为32% .术后合并的并发症也较为常见，如血栓栓塞、移植物感染、局部坏死、移植物闭塞等。随着年龄的增长，动脉硬化的进程呈持续发生，故严重影响人们的生活质量。中医学本病属“脱疽”、“脉痹”范畴，早在《说文解字》中曰： “疽久痈也，痈久而溃沮挚然也”,“痹者，湿病也”.认为本病多与痰饮、脂浊、瘀血有关，因久食肥甘厚味、情志内伤等因素伤及脏腑，而致气血津液运行不畅，从而产生痰饮、脂浊、瘀血病理产物而致病，以上致病因素又可使脏腑功能衰弱，两者相互影响，互为致病。我院应用中药通脉汤于下肢动脉闭塞症的术后治疗中，获得良好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
本组病例诊断均符合 1995 年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会修订的 ASO 诊断及临床分期标准，2010 年 3 月-2014 年 1 月收治的下肢动脉闭塞症患者 140例，患者男 113 例，女 27 例，年龄 50 ~75 岁，平均 62 岁，高血压病124 例（ 92. 45%） ,冠心病115 例（ 74. 89%） ,血脂异常131 例（ 93. 68%） ,吸烟者109 例（ 63. 87%） ,局部溃疡者78 例（ 30. 21% ） ,主-髂动脉重建术 38 例，主-股动脉旁路转流术56 例，股-膕动脉旁路转流术46 例。140 例患者随机分为观察组及对照组，各 70 例。两组患者在年龄、性别、病程、伴发疾病等方面经统计学处理差异无显着性（ P> 0. 05） ,具有可比性。
1. 2 治疗方法
对照组给予常规处理。（ 1） 扩张血管抑制血小板聚集，100 μg 前列地尔加入生理盐水或 5% 葡萄糖液中缓慢静滴，1/d.（ 2） 常规给予抗血小板制剂拜阿司匹林 100mg1 / d 口服（ 3） 并嘱吸烟患者戒烟、在治疗期间改变饮食结构及生活方式，药物等控制血压、血糖、血脂、体重，有规律的进行行走锻炼、应由专业人员修剪趾甲和茧皮。观察组在上述治疗的基础上给予中药通脉汤口服，通脉汤组成： 炙黄芪 30 g,当归 20 g,川芎 10 g,赤芍 15 g,生地10 g,川牛膝 15 g,鸡血藤 30 g,炒地龙 15 g,丹参 30 g,延胡索 15 g,金银花 10 g,玄参 10 g,紫花地丁 10 g,徐长卿 10 g,生甘草 10 g,以上中药饮片使用本院的电脑搅拌煎药包装机统一煎煮，进行无菌真空包装，1 剂中药分包成 2 袋（ 每袋 150 mL） ,每日早晚各 1 次（ 饭后半小时） ,适温口服。
1. 3 观察指标
观察临床治疗前和治疗 3 个疗程后患者血压水平、血常规、血脂等的变化，以及远期通畅率，同时观察治疗前后血液流变学、纤维蛋白原等指标的改变，应用血管超声动脉硬化检测仪观察治疗前和治疗后足背动脉的血流速度、血流峰值等指标的改善情况和服药的不良反应等。
1. 4 统计学方法
应用 SPSS 17. 0 统计软件。计量资料以（ x珋 ± s） 表示，采用 t 检验及 χ2检验。t <0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 观察两组患者术后的远期通畅率
见表 1,结果示观察组的各组时间明显较对照延长，远期通畅率明显优于对照组（ P <0. 05） .【1】
2. 2 观察两组患者术后足背动脉的血流速度情况
超声多普勒血流检测结果： （ 1） 平均血流速度变化： 两组中观察组血流速度变化最大，差异有统计学意义，见表2.（ 2）观察治疗前后血流峰值变化： 两组中观察组治疗前后血流峰值变化最大，有统计学意义。见表3.（ 3） 通过观察治疗前后血浆黏度、纤维蛋白原数值变化，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义。见表4.【2】
3 讨论
随着我国的饮食结构的改变、社会老龄化以及影像诊断技术的不断发展，下肢动脉硬化闭塞症的发生率有增高的趋势。患者的生存预期明显低于同年龄的正常人群，肢体动脉硬化性闭塞症是发生于中老年人肢体动脉慢性闭塞性疾病[4],70 岁以上人群下肢动脉硬化闭塞的发病率在15% ~ 20%[5]; 下肢动脉硬化闭塞症是一种退行性病变，是大、中动脉的基本病理过程，主要是细胞、纤维基质、脂质和组织碎片的异常沉积，在动脉内膜或中层发生增生过程中的复杂的病理变化，内膜损伤是动脉粥样硬化发病机制的最初阶段，而脂质条纹能在动脉的管腔中看到，这说明动脉硬化与高血脂症有着密切的关系，其中低密度脂蛋白尤为重要，无论是内膜的损伤或是脂质代谢的紊乱，都可促进动脉平滑肌的增殖，当影响到大部分管腔时，有效血流将显着减少，血流缓慢。有时也可造成斑块脱落，形成血栓，血栓可上下移动，从而造成血管的全程阻塞。患者常出现间歇性跛行、静息痛、足部坏疽等。长期发展可造成严重恶液质、败血症、心脑血管事件及消化道出血等情况发生。在1947 年 Santos 完成了第一例主髂动脉内膜剥脱术，为此开创了下肢动脉硬化闭塞症的手术治疗，随后出现了涤纶和ePTEE 人工血管的相继出现，近年来介入及血管腔内、干细胞移植等治疗方法也在广泛应用于临床。但术后出现的并发症及远期的治疗效果并不理想，常需要经过二次或三次手术，再次面临截趾、截肢的严重问题，有些患者甚至无法再次耐受手术，常面临着出血及血栓形成的问题。尽管手术是治疗本病的关键的方法和手段，但术后结合中药治疗延长其远期通畅率及延迟动脉硬化的发展进程更是值得关注的问题之一。因此我院总结经验，认为下肢动脉硬化闭塞症是全身病变的局部表现，在下肢动脉硬化闭塞症术后的三个月为最关键的治疗期，被称为“关键期”,在常规治疗的基础上结合通脉汤治疗，可明显延长远期的通畅时间，改善肢体的血液循环、抗血栓，大大提高患者的生活质量，经过以上统计学数据其远期通畅率、血液流变、纤维蛋白原治疗中观察术后临床疗效及足背动脉的血流速度、血流峰值的差异等指标明显优于对照组。
ASO 在中医学中属“脉痹、脱疽”范畴[6],最早载于《灵枢·痈疽》曰： “发于足指，名曰脱疽，其状赤黑，死不治； 不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”.南北朝时代我国最早的外科学专着《刘涓子鬼遗方》中均改名为脱疽，脱疽的病位在血脉，与肝脾肾关系密切，多因人到中老年后，脏腑功能衰退、平日厚味膏梁熏蒸脏腑，饮食不节损伤肠胃、情志抑郁、忧思伤心、情志内伤等最终导致痰饮、脂浊、瘀血互结，脉络瘀阻，气血不得通达四肢，末端失于濡养，气血不通，不通则痛，瘀久化热，热盛肉腐，故晚期红肿溃烂。《诸病源候论》： 发于足趾，名曰脱疽。故本病与气虚血瘀、血瘀痰凝密切相关，以祛瘀为要[7],根据中医辨证论治治疗，其总则为活血化瘀。中医治则为益气活血、化瘀通络，方中炙黄芪重在走里、益气生血，现代药理研究皂苷 TSA 可显着延长动脉形成血栓的时间，并抑制血小板聚集，TSA 有明显的抗血栓作用，并有一定的抗炎及镇痛作用； 当归、川芎活血通络、行气开瘀现代药理研究可增加微循环的血流量和微血管的开放数目、显着抑制血小板的聚集、同时也能抑制血小板丙二醛的生成，具有抗血栓的作用； 赤芍、生地凉血散瘀、川牛膝、炒地龙通络、止痉，地龙提取物能够降低血液粘度，并能使Ⅱ、Ⅷ因子降解，起到较强的抗凝作用； 鸡血藤活血舒筋、养血调经，现代药理研究鸡血藤有扩血管增加血流量、对于血小板聚集有明显的抑制作用； 丹参活血散瘀、通经活络； 现代药理研究可增加肾脏血流、扩张血管，丹参素具有降低细胞内胆固醇合成，对于动脉硬化有防治的功效，特别是其中提取的丹参酮具有抗凝的作用，可延长血栓形成时间； 玄参、金银花、生甘草、紫花地丁清热解毒、凉血； 延胡索、徐长卿活血行气止痛的作用，现代药学研究其中的牡丹酚可显着抑制动脉斑块的形成，并可抑制凝血酶诱导的血小板聚集，延长内毒素所致的纤维蛋白凝固时间。古云： “汤者、荡也”.以上药物可达益气活血、化瘀通络之效。
总之，下肢动脉硬化闭塞症在我国老龄化社会中正出增长趋势，进行外科干预手术治疗是改善肢体缺血状态的积极的手段之一，但术后再次狭窄、没有满意的流出道、心脑血管意外的发生等确令人遗憾，且根据本病长期性、全身性的疾病特点，下肢动脉硬化闭塞症是一个长期的、连续的治疗过程，手术效果特别是远期通畅率尚不尽人意，故手术治疗不是终点，而是起点。根据本文的临床观察，对于增加患肢血流、抗血栓、抗动脉硬化、降低血脂、提高患者的生活治疗等方面起着显着的作用。笔者认为治疗下肢动脉硬化闭塞症结合中药治疗对于提高手术效果和远期通畅率是不可缺少的治疗方法之一，这也是中医整体观念的集中体现和应用，在临床应用中获得满意的疗效。
参考文献
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