糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是临床最常见、最严重的糖尿病急性代谢并发症之一，病死率高，对于老年患者而言，预后更差。目前针对DKA的治疗必须以西医基础治疗为主。近年来，中医学对于糖尿病酮症酸中毒的认识逐渐深入，中西医结合治疗酮症酸中毒收到了良好的效果，中医药在降低DKA病死率、改善预后方面有积极的作用。笔者在临床实习中，有幸验见以中医药辅助治疗糖尿病酮症酸中毒病案1例，预后甚佳。现报道如下。
1 病案摘要
李××，女，84岁，主因“口干、乏力3日”于2012年12月11日收入院。患者平日嗜甜食，入院前十余日因口腔感染就诊于私人诊所服用免疫、激素等复方制剂(具体药物不详)，近3日无明显诱因出现口干口渴，周身乏力。入院时患者神志淡漠，精神萎靡，呼吸深大而快有酮臭味，口干渴，口腔黏膜疼痛，影响进食，疲倦乏力，右上肢不自主震颤、抽动，午后及夜间低热，体温最高至38℃，无汗出，自觉恶心，腹胀，无呕吐，食欲不振，小便量少色深黄，大便3日未行。查体:T37.2℃，BP110/60mmHg，HＲ86bmp，律不齐，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软无压痛反跳痛。既往高血压、冠心病病史20余年，病情控制良好，否认糖尿病病史及家族遗传史。急查血常规:WBC9.08×109/L，ＲBC5.37×1012/L，HGB188g/L，PLT93×109/L，N%77.0%，余(－);尿常规:尿白细胞(++)、酮体(++)、ＲBC37.50个/μl、WBC161.50个/μl、尿糖(+++)、尿潜血(+)，余(－);急症七项:
K+3.5mmol/L，Na+157.6mmol/L，Cl－115.0mmol/L，CO2CP19.5mmol/L、GLU31.19mmol/L，UＲE-A17.38mmol/L，CＲEA95.30μmol/L，AG23.10mmol/L，OSM363.77mOSM/L，余(－);血气分析:pH7.46，PaCO227.10mmHg，PaO280.30mmHg，实测总血红蛋白18.10g/dl，余(－);糖化血红蛋白:14.40%。考虑糖尿病酮症酸中毒，急予大剂量补液以降糖、纠正酮症、维持水电解质平衡，并嘱患者大量饮水。第1日(12月11日)补液量2800ml，共使用胰岛素28IU、氯化钾2g静点。第2日(12月12日)空腹指血血糖21.6mmol/L，复查尿常规:尿白细胞(+)、酮体(+)、尿葡萄糖(++++)、尿pH5.0，补液量2600ml，共使用胰岛素18IU、氯化钾2g静点。第3日(12月13日)空腹指血血糖17.5mmol/L，复查尿常规:酮体(+)、尿葡萄糖(++++)、尿pH5.0，补液治疗同上。第4日(12月14日)早餐后2小时指血血糖:16.4mmol/L，胰岛素减为8IU静点，同时加用皮下注射胰岛素:来得时14IU，皮下注射，每晚1次，胰岛素注射液6IU，皮下注射，每晚1次，三餐前。3天后(12月17日)查空腹指血血糖:5.6mmol/L，尿常规:(－)，胰岛素减为6IU静点，来得时改为10IU，皮下注射，每晚1次。12月20日查空腹及三餐后2小时血糖分别为:6.3mmol/L、8.2mmol/L、8.6mmol/L、6.5mmol/L，复查尿常规:(－)，生化全项:K+3.8mmol/L，Na+135.1mmol/L，CO2CP18.1mmol/L，UＲEA2.72mmol/L，GLU6.0mmol/L，OSM278.90mOSM/L，停止胰岛素静点，改晚餐前胰岛素剂量为4IU，皮下注射。一周后(12月27日)查空腹及三餐后2小时血糖分别为5.9mmol/L、9.4mmol/L、9.6mmol/L、6.1mmol/L，尿常规:
(－)，停晚餐前胰岛素。五天后(2013年1月1日)空腹及三餐后2小时血糖:7.1mmol/L、9.6mmol/L、7.4mmol/L、8.0mmol/L，尿常规:(－)，急症七项:
K+3.67mmol/L、GLU6.20mmol/L、UＲEA2.70mmol/L，余(－)。改早餐、午餐前胰岛素注射剂量为4IU。2013年1月6日查空腹及三餐后2小时血糖:
5.4mmol/L、6.7mmol/L、6.3mmol/L、5.9mmol/L，停早餐及午餐前胰岛素注射，仅保留来得时10IU，皮下注射，每晚1次。1月13日复查空腹及三餐后2小时指血血糖:5.5mmol/L、8.2mmol/L、8.4mmol/L、7.6mmol/L，因家属拒绝取血，故未行静脉血相关检查，患者病情好转出院。
自入院起便同时予中药汤剂口服。一诊(12月11日):患者失神，面色红绛，口干渴而痛，乏力纳差，右上肢时有震颤、抽动，午后及夜间发热，腹胀，小便量少色深黄，大便3日未行，夜寐差。舌红绛，中有裂纹，无舌苔，脉细数。中医辨证属阴虚火旺、风动痰扰，拟方:生地30g，玄参30g，麦冬30g，石斛30g，焦栀子10g，连翘30g，黄连10g，厚朴10g，银花30g，淡竹叶15g，天麻30g，钩藤30g，生龙齿30g，地龙30g，僵蚕10g，石菖蒲15g，郁金15g，远志15g，穿山甲10g，豆蔻30g，鸡血藤30g，忍冬藤30g。4剂，水煎服，日1剂。二诊(12月15日):患者少神，两颧红赤如妆，口中疼痛，右上肢抽动较前明显减轻，可进食流质食物，仍有口干、口渴、乏力及午后低热，小便量多色黄，大便质稀量少，夜寐安，舌暗红，中有裂纹，根部有少量黄垢苔，脉细数。气阴不足，邪热留恋，胃气渐复，上方去天麻、钩藤、石菖蒲、郁金、远志、穿山甲、生龙齿、鸡血藤、金银花、淡竹叶，加沙参30g，太子参30g，山萸肉15g，鳖甲30g(先煎)，赤芍30g，丹皮30g，柴胡10g，黄芩10g，陈皮10g，香附10g，佛手30g，7剂，水煎服，日1剂。三诊(12月22日):患者少神，面色微红明润，无口中疼痛，右上肢抽动，可正常进食，口干、口渴较前减轻，未发午后身热，二便同前，夜寐安，舌暗红，中有裂纹，舌根、舌中均有舌苔，苔黄腻而腐，脉细数。阴液仍亏，胃气壅遏，湿热渐生，二诊方中去山萸肉、柴胡、黄芩、僵蚕、地龙、佛手，加茯苓30g、扁豆衣30g、砂仁10g、茵陈30g、荷梗30g、生薏苡仁30g，10剂，煎服法同前。服药后患者诸症好转，效不更方，再进10余剂，已无口干、口渴，食纳可，二便调，病瘥出院。此后又于门诊定期就诊，口服中药汤剂，现来得时改为6IU，皮下注射，每晚1次，血糖控制良好。
2 讨论
糖尿病属于中医“消渴”范畴，DKA作为糖尿病的急性并发症，依据其临床表现，一般认为即中医所言“口臭”、“恶心”、“呕吐”等病证。中医认为消渴的病机主要是阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，二者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。病变脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键，三脏之间，互相影响。本例患者高龄体弱，肝肾精血不足。平素喜嗜甜食，损伤脾胃，中焦运化失职，一则后天生化乏源，气血亏虚;二则积热内蕴，生痰致饮，化燥伤津，阴液煎竭。加之复感外邪，火毒自口腔而入，内外相合，燥火内炽，弥漫上、中、下三焦，煎灼真阴，故急速发为危重病证。其面色红绛，口干渴而痛，午后及夜间身热，舌红绛，中有裂纹，无苔，脉细数均为阴虚燥热至极之征象。右上肢震颤、抽动概因阴血煎熬，火热盛极，炼液成痰，引动内风而致。治疗当以滋阴生津、润燥泄火为要，而尤以滋肾阴为重。如《景岳全书·三消干渴》所言:“凡治消之法，最当首辨虚实…若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中、下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日见消败，益以困矣。”本例患者病机虽虚实错杂，但肾水不足乃是病之根源，故遣药组方时滋补肾阴始终贯穿全程。一诊方中以大剂量生地、玄参、麦冬、石斛滋阴润燥、壮水制火;焦栀子、连翘、银花、忍冬藤清热解毒、疏散风热，合淡竹叶以透热除烦;天麻、钩藤清热平肝、息风止痉;僵蚕、地龙通络祛痰止痉;石菖蒲、郁金、远志化痰开窍，合生龙齿以安神定志;黄连、厚朴辛开苦降，合豆蔻化湿行气消腹胀;鸡血藤养血行血;又以穿山甲走窜之性活血消瘀，因燥热之毒煎灼阴液，必致血行粘滞、邪热郁闭，而穿山甲“其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑贯彻经络，透达官窍，凡血凝血聚为本，皆能开之”(《医学衷中参西录》)，故全方在滋养阴液的基础上，集消、清、补于一体，所用之药多为甘润清凉之性，润燥不伤阴，清热不留邪，以奏全效。
二诊时患者右上肢震颤、抽动明显好转，内风已息，故去天麻、钩藤、石菖蒲、郁金、远志、穿山甲、生龙齿、鸡血藤。然患者仍有口干口渴、乏力及午后低热等阴虚火旺之象，舌质由绛转为暗红，舌根部有少量黄垢苔，说明燥热虽减，但阴精仍亏，且伴生血瘀，胃气待复，故加用沙参、太子参益气养阴，鳖甲滋阴潜阳、退热除蒸，山萸肉酸涩补肾益精，赤芍、丹皮清热凉血、活血化瘀，柴胡、黄芩清解少阳郁热，陈皮、佛手、香附和中健脾，促进中焦运化。
三诊时患者口干口渴已减轻，未发午后身热，舌暗红，舌根、舌中均有舌苔，但苔黄腻而腐，说明邪热基本已退，仍以阴虚为本，初复之胃气受壅遏以致湿热渐生，故于二诊方中去柴胡、黄芩、山萸肉、僵蚕、地龙、佛手，加茯苓、生薏苡仁、扁豆衣、砂仁健脾和中化湿，茵陈、荷梗清热祛湿，以使中焦运化如常，气血生化有源，培护正气。
综上所述，虽然在DKA的临床诊治中，现代医学的地位不可撼动，但单纯西医治疗往往有疗效不平稳、易复发等缺陷。在此基础上，中西互参，审时度势，明辨标本缓急，结合中医辨证治疗，对于DKA患者平稳降糖降酮、提高生存质量、降低病死率、改善预后有积极的作用，值得临床进一步研究推广。
参考文献
［1］陈灏珠．实用内科学［M］．第12版．北京:人民卫生出版社，2006:1055～1062
［2］石岩．糖尿病酮症(酸中毒)的中医诊疗方案//第八次全国中医糖尿病学术大会论文汇编［C］．北京:中华中医药学会糖尿病分会，2005:124～129
［3］周仲瑛．中医内科学［M］．第2版．北京:中国中医药出版社，2007:407～409
