糖尿病足是指糖尿病合并末梢神经或血管的病变而导致下肢感染和（或）深部组织的破坏，在起病初期临床症状轻微，大部分患者常到内科或全科门诊就诊，而病变到后期发展极快甚至有截肢的可能，严重影响患者的生活质量并加重经济负担。对于基层医务工作者而言，如何早期诊断并选择一种操作简便，疗效确切的治疗方法进行干预防止病程进展很重要。笔者对早期糖尿病足(包括Wagner分级法 0 级、1 级、2 级）的患者予舒血宁注射液联合血塞通软胶囊治疗，疗程 4 周，并总结分析这一疗法的临床疗效及安全性，依从性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2007 年 5 月-2012 年 5 月武汉市武船中心医院收治的符合入选条件的患者 92 例，出现症状时间均在 2 周～6 个月。入选条件：糖尿病足患者，处于Wagner分级法0 级、1 级、2 级。排除条件：（1）处于恶性肿瘤晚期或结核病等消耗疾病及严重免疫功能障碍者；（2）合并下肢动静脉栓塞者；（3）妊娠，哺乳期妇女，精神病患者，过敏体质或对多种药物过敏者；（4）近 4 周用过对重要脏器有可能损伤的药物者；（5）漏服药物每周超过 3 次者：（6）已知重要脏器如心脏，肝脏，肾脏严重功能异常者（ALT或AST≥正常值上限 2 倍者，BUN≥正常值上限1.5 倍或肌酐异常。将患者按就诊顺序随机分成两组，观察组 46例（男 25 例，女 21 例），年龄 46.3～78.5 岁，平均（62.3±1.5）岁。有糖尿病史 5～31 年，平均（18.3±2）年。其中自述按时服药血糖控制良好者 12 例（26.08％）。对照组 46 例（男 26 例，女 20例），年龄 47.2～72.1 岁，平均（61.5±2）岁，有糖尿病史 8～27年，平均（19.2±1.1）年，其中自述按时服药血糖控制良好者 4 人（30.3%）。两组患者的年龄、性别、症状及伴随症状均有较好的匹配性。
1.2 方法 药物组成；舒血宁注射液主要成分是银杏叶提取物，血塞通软胶囊主要成分是三七总皂甙。用法用量：舒血宁注射液 20 mg溶解于 250 mL 0.9%的生理盐水中静脉滴注，1 次/d。血塞通软胶囊（100 mg/粒，由昆明制药集团股份有限责任公司生产，国药准字Z 20040016）200 mg/次，2 次/d。维生素B1片10 mg/次，3 次/d。治疗前后治疗前后常规检查血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能。高血脂患者嘱合理饮食后加用降脂药物，血糖增高者在排除饮食因素后因人而异予降糖药物口服，有必要加用胰岛素皮下注射。低蛋白血症者在排除严重的肝肾功能异常或重度消耗性疾病后予营养支持治疗，血浆白蛋白低于 30 g/L者有条件者予人血白蛋白注射液静脉滴注。在治疗的同时加强局部护理，保持清洁干燥。局部水泡较小时不需要抽液，予无菌纱布包扎后待局部循环改善后任其自行吸收；水泡较大时常规消毒后抽取渗液后包扎，预防继发感染。
1.3 疗效评估
1.3.1 糖尿病足的分级标准 采用临床上常用的Wanger分级法：（1）0 级：有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡；（2）1 级：表面溃疡，临床无感染；（3）2 级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨感染；（4）3 级：深度感染，伴随骨组织病变或脓肿（；5）4 级：局限性坏疽（；6）5 级：全部坏疽。
1.3.2 症状观察及评估 依照患者的常见症状分别在用药前后进行评价并比较，常见症状包括周围血管性病变样症状如下肢麻木、疼痛、间歇性跛行等；周围神经性病变样症状如感觉丧失、异常针刺感等；皮损的面积和大小，渗液情况等观察。
1.3.3 AB（I踝/肱指数）比值观察及比较 在用药前后分别测量并记录。
1.3.4 安全性指标 本研究的安全指标设定为用药前后发生的药物不良反应事件。每周详细询问并体格检查，逐项记录用药中及用药后的不良反应。
1.3.5 疗效评估 有效指血管，神经样症状发作程度较前减轻，频率较前减少，ABI指数有所提高或至正常。
2 结果
2.1 检验结果分析 用药前所有患者中，餐前、餐后血糖均正常者 5 例，其余患者餐前血糖 9.2～12.5 mmol/L，平均10.8 mmol/L；餐后血糖 16.5～22 mmol/L，平均 18.2 mmol/L；血脂正常者 12 例，其中血胆固醇浓度 8.3～12.8 mmol/L，平均 10.2 mmol/L，血甘油三酯浓度 3.2～7.5 mmol/L，平均 5.3 mmol/L；糖化血红蛋白正常者 3 例，其余在8.7～14.6 mmol/L.
2.2 既往史分析 除糖尿病史外，既往有高血压病史者 53例，冠心病病史者 28 例，糖尿病肾病者 22 例，糖尿病眼底病变者17 例，高尿酸血症、痛风 38 例。
2.3 症状观察及评估见表 1。
2.4 AB（I踝/肱指数）比值观察及比较见表 2。
2.5 安全性评价 整个过程中，99.9%的患者依从性好，能按需要坚持服药，未观察到严重药品不良反应事件。观察组 1 例患者自输入舒血宁注射液第 8 d后出现双颞侧疼痛，程度逐渐加重，停药 2 d后症状逐渐消失。
3 讨论
据WTO统计，所有患者糖尿病患者中有 15%可发展为糖尿病足。糖尿病患者较非糖尿病患者下肢坏疽的危险性明显增高（约 15 倍），糖尿病伴足部溃疡的病死率大约是无足部溃疡患者的 2 倍。预计到 2015 年我国糖尿病患者占 4.2%，并随着我国人口的老年化而有加重的趋势。我国糖尿病足的年发病率为 0.9%～1.7%，其中老年糖尿病患者并发足部病变为2.8%～4.5%，比非糖尿病患者高 11 倍。国外有资料报道，全部与糖尿病有关的疾病住院的患者，糖尿病足占 47%，美国每年非创伤性截肢中，一半以上是因为糖尿病所致，85%的截肢起因是溃疡，而我国糖尿病足的截肢率也高达 30%，给患者带来极大的精神和经济负担，严重影响生活质量。
糖尿病是多种原因引起的慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征。结合本次研究分析，80%以上患者均有多年糖尿病史且未及时纠正高血糖，高血脂等代谢异常状态，高糖状态导致山梨旁路代谢增加，生长激素过多等导致组织缺氧，这与微血管病变有关，将导致微循环的改变.由于局部失供养出现周围血管，神经的改变，这是糖尿病足产生的病理基础。部分中老年患者的原发性血管性损害如高血压病与之互相作用，部分患者还结合感染，受压，受凉等多种因素。有报道缺血性糖尿病足约占患者总数的36%，周围血管病变包括肢体末端动静脉粥样硬化，管腔栓塞，肢体末端缺乏血供而出现表面皮肤湿度下降，继而出现皮肤大疱，自发性溃疡；下肢麻木疼痛，严重者可有间歇性跛行；慢性周围神经病变包括运动神经病变和感觉神经病变，运动神经病变表现为足部肌肉受力不均衡导致溃疡的发生，感觉神经病变导致肢体痛温触觉减弱直至消失，足部出现麻木，踩棉花样感觉，或针刺感，易发生意外伤害。糖尿病足中神经性溃疡占大多数，交感神经病变在足部表现为汗腺分泌减少，易出现局部菌群失调，血糖增高又易继发感染。多种因素共同作用，导致糖尿病患者足部溃疡经久不愈，感染可扩散至皮下组织直至骨膜，皮肤表面出现局限性或全足坏疽，而糖尿病患者由于能量代谢失调免疫力低下极容易出现感染扩散至全身而危及生命的情况。
舒血宁注射液主要成分是银杏叶提取物，总黄酮醇苷及银杏内酯，具有扩张血管改善微循环的作用。同时其分离物二萜类化合物B有很强的PAF受体阻断作用，可降低全血粘度，血浆粘度及血浆纤维蛋白原，减少血栓的形成，同时可提高神经对刺激的反应速度。对于糖尿病足的患者而言可以在改善其局部血管神经功能的同时延缓其病程的发展并促进创面的恢复。血塞通软胶囊的主要成分是三七总甙，性温，《玉揪药解》记录三七能“和营止血，通脉行淤”，有化腐生肌的作用，现代研究表明三七具有降低毛细血管通透性，降血脂，降血糖提高机体免疫力的作用。对于糖尿病患者而言，可及时改善皮损处的血液循环并排出代谢产物。
软胶囊制剂易于携带，吸收利用率比其他三七制剂高，不良反应少，患者依从性好，临床上广泛运用于冠心病，脑梗塞患者，近来也有运用于糖尿病足的报道。将两药联用具协同作用，可提高局部症状的改善率。临床上见效快，与治疗时间呈正相关，基本无严重的不良反应发生，患者依从性好，值得临床推广。
基层医务工作者有必要及早识别糖尿病足的征兆并采取措施延缓病程，避免发生严重的并发症。对于主诉是下肢麻木，乏力，疼痛的糖尿病患者，在排除原发性血管神经病变如脑血管意外，动静脉栓塞后，应考虑糖尿病足的可能。常规检查包括血分析，血生化，详细了解近期血糖情况及糖化血红蛋白，神经功能检查包括患肢深浅反射情况及痛温触觉情况，血管功能检查包括触诊了解足背动脉，胫后动脉搏动频率和强弱，ABI检查易于操作有很强的实践意义;血管多普勒检查可了解血管壁情况，有助于判断预后。除了药物，加强护理也与预后密切相关，对糖尿病患者的卫生宣教除了合理饮食按时服药，定期监测血糖血脂等代谢指标外，还包括足部等肢体末端的清洁干燥，合理选择鞋的种类和款式，及时处理足部小创口和足癣，一旦出现足部皮肤颜色，湿度，温度改变及感觉异常，破损和水泡要与医生联系。
