蒋健口酸证治的学术观点和临床经验

　　口酸是个自古即有的病证名,是临床常见的口味异常疾患之一.通常,根据《内经》"肝热则口酸"的五行论点,长期以来,一般均将口酸责之于肝.然而,蒋健教授根据长期临床实践发现问题并不如此简单.引起口酸的原因远非肝热所皆能囊括,尚存在宿食积滞、脾胃虚弱、痰瘀互阻以及情志等方面的病因病机.如果临床遇口酸病证不分青红皂白一概从肝论治,必陷黔驴技穷.是证虽小,含理颇丰.兹以蒋健教授经治多种口酸病例为出发点,介绍其口酸证治的学术观点和临床经验,以供大家参考.

　　1 口酸案例介绍

　　1. 1 肝胆湿热类 徐某,女,80 岁.2012 - 02 - 03 初诊.

　　主诉: 每于夜半自觉口酸、口苦、口干,伴有头晕,纳呆,便秘,大便 3 ~4 d 1 行,舌淡红,苔黄腻,脉细弦.证属肝胆湿热,治以清利肝胆湿热,消食导滞.方用龙胆泻肝汤加减.药物组成: 栀子 12 g,黄芩 12 g,柴胡 12 g,生地黄30 g,当归 15 g,泽泻 12 g,车前子 15 g,制大黄 10 g,神曲12 g,焦山楂 12 g,莱菔子 15 g,木香 12 g,槟榔 12 g,川芎20 g,羚羊角粉( 吞服) 0. 6 g,白蒺藜 12 g,麦门冬 15 g.日 1剂,水煎2 次共取汁 300 mL,分 2 次口服,共 7 剂.2012-02 - 10 二诊,口酸、口苦减大半,纳增,大便通畅,1 日 1次,舌脉同上.原方去羚羊角粉、白蒺藜、麦门冬,再予 7剂.2012 -02 -17 三诊,口酸、口苦已去九成,纳开,大便日通,舌淡红,苔黄腻,脉细弦.上方再予 14 剂.2012 -03 - 02 四诊,口酸止,口苦仅限于晨起,大便畅,舌脉同上.药物组成: 栀子 12 g,黄芩 15 g,柴胡 12 g,生地黄12 g,当归 12 g,泽泻 15 g,车前子 15 g,神曲 15 g,制大黄10 g,决明子 30 g,14 剂.2012 - 03 - 16 随访,口酸未发作.

　　按: 本例口酸合并口苦、口干.《素问·痿论》: "肝气热,则胆泄口苦筋膜干."由于口苦多提示肝胆蕴热,故以龙胆泻肝汤清泄肝胆湿热; 同时以神曲、焦山楂、莱菔子、木香、槟榔、制大黄消食和胃,导滞通腑; 以川芎、羚羊角粉、白蒺藜、麦门冬平肝熄风治疗头痛.全方清利肝胆湿热为主,消食导滞通腑为辅,佐以平肝熄风,是故口苦止而口酸亦止.

　　1. 2 宿食积滞类

　　1. 2. 1 张某,男,61 岁.2007 - 09 - 25 初诊.主诉: 口酸15 d,纳差,无脘腹痞胀,大便正常,舌淡红,苔中黄腻,脉弦滑.诊断: 功能性消化不良,予枳实导滞丸加味.药物组成: 枳实 12 g,制大黄6 g,黄芩12 g,黄连6 g,泽泻12 g,茯苓 12 g,神曲 12 g,木香 12 g,槟榔 12 g,莱菔子 12 g,鸡内金 12 g.日 1 剂,水煎服,共 10 剂.此后患者一直未来就诊.至 2007 -12 - 25 因他病来诊时随访得知: 当时服上药后,口酸即消,至今未发.

　　按: 本例患者除口酸及纳差外别无所苦,察其舌脉,苔中黄腻,脉弦滑,实为宿食积留胃肠,日久蕴热上泛于口所致.方以枳实导滞丸为主方配合木香、槟榔、鸡内金理气消食导滞为主; 泽泻、大黄从二便分消湿热,积滞得化,胃中浊气得降,口酸即止.

　　1. 2. 2 徐某,女,55 岁.2008 - 08 - 01 初诊.主诉: 口酸2 周,食甜物亦感觉其味为酸,口干,胃脘痞胀隐痛,食冷着凉尤易胃痛,怕冷,自觉足底冒冷气,大便欠畅,夜间手麻,耳鸣时作,舌淡红,苔薄,脉细弦.有慢性浅表性萎缩性胃炎、胆结石胆囊炎以及颈椎病史.治以理气和胃,导滞通肠为主.药物组成: 紫苏梗 12 g,青皮 9 g,陈皮 9 g,枳壳 12 g,麦芽15 g,黄连6 g,煅瓦楞子30 g,白芷40 g,肉桂 10 g,木香 12 g,槟榔 12 g,厚朴 12 g.日 1 剂,水煎服,共 7 剂.2008 -08 -08 二诊,药后口不酸,食甜为酸感亦消失,胃不痛,足底知热,夜间手麻未除,胃脘仍有痞胀感、大便仍欠通畅,后调治余症.

　　按: 本例以口酸为主诉,并胃脘痞胀、食冷胃痛、怕冷等症,乃为中阳不足,运化失司,致饮食停滞胃肠,浊气上泛为酸,此为主要矛盾之所在.方以紫苏梗、青皮、陈皮、厚朴、枳壳、木香理气行气; 大剂量白芷、肉桂温中止痛; 木香槟榔丸、麦芽消食导滞通肠.全方共奏理气、温中、导滞之功,服后诸症或瘥或轻,口酸消失.

　　1. 2. 3 陈某,男,45 岁.2005 - 09 - 20 初诊.主诉: 胃脘不适,时胀时痛 1 月余,食后尤甚,伴有嗳气,纳呆,口酸,大便 1 日 1 次,质干,时有心悸,气急,寐差,乏力,舌胖紫红,苔黄厚腻,脉数弦.治以理气导滞为主,兼消食清热.

　　药物组成: 木香 15 g,槟榔 15 g,枳实 30 g,莱菔子 15 g,紫苏梗 12 g,香附 15 g,蒲公英 15 g,连翘 30 g,白芍药 15 g,神曲 15 g,麦芽15 g,焦山楂15 g,鸡内金12 g,艾叶3 g,龙胆草 3 g,合欢皮15 g,首乌藤30 g,远志6 g.日1 剂,水煎服,共 14 剂.2005 -09 -27 二诊,服药后,胃脘痞胀疼痛等症均止.

　　按: 本例"口酸"为伴随症状,主诉为胃脘胀痛,尚伴有心悸、寐差、乏力等症状.病机主要在于胃肠气滞食宿,并有蕴热之象.方以木香槟榔丸、保和丸化裁消食导滞;蒲公英、连翘、龙胆草清热; 紫苏梗、香附理气; 合欢皮、首乌藤、远志安神; 处方中小剂量艾叶和龙胆草有健胃增纳作用.全方消食导滞,理气清热,兼辅养心安神,上方服毕,诸症均愈.

　　1. 2. 4 杜某,男,30 岁.2007 - 02 - 02 初诊.主诉: 口酸数日,伴口苦,恶心,胃脘不适,便秘,寐差,舌淡红,苔薄,脉细弦.胃镜检查诊为浅表性胃炎.证属肠胃积滞,治以消积导滞.方用木香槟榔丸合香砂六君子汤加减.药物组成: 木香15 g,槟榔15 g,青皮12 g,陈皮12 g,枳实12 g,黄连 10 g,生大黄( 后下) 5 g,党参 15 g,白术 12 g,茯苓15 g,半夏 12 g,香附 15 g,砂仁( 后下) 3 g,连翘 30 g,酸枣仁 15 g,首乌藤 30 g,合欢皮 15 g.日 1 剂,水煎服,共 7剂.2007 -07 -11 随访,经电话询问,患者药后口酸诸症即除.

　　按: 本例口酸伴有恶心、胃脘不适、便秘等症,乃先由脾胃虚弱、运化功能低下,遂致肠胃积滞.处方以木香槟榔丸行气通腑; 香砂六君子汤健脾益胃; 加入酸枣仁、首乌藤、合欢皮安神; 连翘一方面防治食积之热,另又针对浅表性胃炎对病用药.如此则脾运健而积滞去,口酸诸症自愈[1].

　　1. 3 脾胃虚弱( 寒) 类 马某,女,61 岁.2012 - 07 - 20初诊.主诉: 胃脘隐痛数年,喜温,伴口酸,神疲乏力,嗜睡,口干,舌淡红,苔黄腻,脉细弦.证属脾胃虚弱( 寒) ,治以健脾化湿,消食和胃,缓急止痛.药物组成: 苍术12 g,白术 12 g,半夏 15 g,茯苓 12 g,陈皮 12 g,白芍药50 g,炙甘草 2 g,白芷 50 g,肉桂粉( 吞服) 2 g,神曲 12 g,枳壳 12 g.日 1 剂,水煎服,共 7 剂.2012 -07 -27 二诊,胃痛几止,口酸止,仍感神疲乏力、口干,舌淡红,苔薄黄,脉细弦.继以健脾益气、养阴生津之品调之.

　　按: 本例患者呈现出脾胃虚弱( 寒) 之象并伴有口酸,故处方以益气健脾化湿之六君子汤为主加减化裁,加白芷、肉桂粉温中; 合芍药甘草汤缓急止痛; 神曲消食; 枳壳行气.全方健脾化湿,温中缓急,治后胃痛几除,口酸亦消.

　　1. 4 痰瘀互阻类 陆某,男,36 岁.2009 - 08 - 21 初诊.主诉: 觉胃中不适 8 年,食后口酸 10 个月,晨起或午睡醒来易发胃痛,时觉食后恶心,大便不成形,质稀薄,每日 3次.2000 年起常觉胸闷,前胸重紧感,双手时抖动.近 1年来,从手腕逐渐发展至整个上臂疼痛,右甚于左.平素自觉学业压力大.面色白光白虚浮,舌黯红,苔白厚腻,舌下静脉曲张显露,脉细弦.实验室检查: 1 年前胃镜检查示慢性浅表性胃炎; 尿酸偏高.证属痰瘀互阻,治以理气化痰,活血化瘀.药物组成: 茯苓 15 g,半夏 12 g,厚朴 12 g,枳实 12 g,橘皮 12 g,竹茹 10 g,苍术 12 g,白术 12 g,白豆蔻 6 g,天南星12 g,白芥子9 g,郁金12 g,黄连6 g,瓜蒌皮12 g,丹参 30 g,砂仁 6 g,桑枝 30 g,丝瓜络 30 g,川芎30 g,当归 12 g,赤芍药 12 g,白芍药 12 g,天麻 12 g,珍珠母30 g.日 1 剂,水煎服,共 7 剂.2009 - 08 - 28 二诊,诉服药 1 剂后,口酸即止,并感全身状况均有明显好转,包括便溏改善,胸闷、前胸重紧感、双手抖动均有明显改善,手臂痛亦明显减轻,面色红润不浮.今增诉前日夜间开始出现头痛及目,胃脘疼痛.上方去珍珠母、竹茹,加细辛 3 g、蜈蚣 2 条、全蝎 10 g.共 7 剂.2009 -09 -18 三诊,无口酸,头痛止,大便质黏尚不甚成形,双手基本不抖,晨起仍时有胃脘隐痛,易激动,激动时觉手臂肌肉发紧感,但手臂已不痛,时有腰痛.化痰化瘀同时,加强健脾益气,调整处方如下: 党参15 g,白术20 g,茯苓30 g,黄芪30 g,川芎20 g,当归 12 g,地龙 12 g,桃仁 9 g,天南星 10 g,丹参 30 g,郁金12 g,白芷 30 g,白芍药 40 g,续断 12 g,金银花 9 g,红花6 g,砂仁 3 g,檀香 3 g.共 7 剂.2010 - 04 - 03 电话随访,患者末诊后,因学业繁忙未能继续来诊.当时服中药后诸症明显改善.至于口酸一症自首诊服药 1 剂后,至今未发.但当学习压力大,仍时有胸闷、口苦、胃中不适、手抖臂痛等症状.

　　按: 本例患者症状表现多样,归纳而言有二: 一是脾虚痰湿内盛,如面白光虚浮、胃痛、恶心、便薄、舌苔白厚腻; 二是瘀血停滞,如舌下静脉曲张显露、臂痛、前胸重紧感、胸闷、手抖,至于胸闷、手抖均可见于痰瘀互阻.故处方以二陈汤、平胃散、温胆汤、小陷胸汤及血府逐瘀汤化裁加减,全方理气化痰,活血化瘀; 加入天麻、珍珠母熄风,契合病机,1 剂即得奇效,口酸止,诸症明显改善.随访口酸未再复发.

　　2 讨 论

　　2. 1 口酸的定义及鉴别诊断 口酸与口苦、口甘、口咸一样,均属于口味异常的病证范畴.口酸乃患者自觉口中有酸味或酸腐气味,属于味觉异常,不同于吐酸、吞酸、泛酸.胃中酸水上泛而吐出者为吐酸,上泛至咽随即咽下者为吞酸,不吞不吐为泛酸[2].泛酸可以包括吞酸与吐酸,但不能包括口酸在内.

　　2. 2 肝( 胆) 湿热口酸与治疗 绝大部分古代医书记载均强调口酸为肝病.如《杂病源流犀烛》: "肝热则口酸,肝乘脾亦口酸."《张氏医通·七窍门下·口》: "肝热则口酸……口酸,肝胆实热也."证之临床,肝胆湿热或火热,确能引致口酸( 如例1. 1) .对于肝胆湿热类口酸,可用清利肝胆湿热或清泻肝胆实热之龙胆泻肝丸、当归龙荟丸类方药进行治疗.

　　2. 3 宿食积滞口酸与治疗 蒋健教授认为,古人以"口酸乃肝木之味"类五行学说强调口酸属于肝热论似有失偏颇.证之临床,肝胆湿热或实热引起口味异常中以口苦为最多而并不是口酸.而引起口酸最为常见的原因是宿食积滞,如例 1. 2. 1、例 1. 2.2、例 1. 2. 3、例 1. 2. 4 所示皆是,临床上这类患者最为多见.脾胃运化功能不良,饮食积滞不去,浊气上泛,最易导致口酸.关于这一点,宋代陈言在《三因极一病证方论·口病证治》中指出: "夫口乃一身之都门,出入营养之要道,节宣微爽,病必生焉.故热则苦,寒则咸,宿食则酸,烦、燥则涩,虚则淡,瘅则甘."其中"宿食则酸"可谓肯綮之言.对于脾胃病消化不良、宿食积滞类口酸,可用消食化滞的保和丸、木香槟榔丸、枳实导滞丸类方药进行治疗.

　　2. 4 脾胃虚弱( 寒) 口酸与治疗 肝热、宿食远非口酸的全部.既然宿食积滞可以引起口酸,那么作为导致宿食积滞的脾胃虚弱病因病机似乎同样可以引起口酸.如例1. 3主要表现为脾胃虚弱( 寒) ,同时伴有口酸.经过治疗以后,随着脾胃虚弱( 寒) 的改善,口酸症状亦在"不经意间"消失,提示益气健脾、温中散寒对于纠正口酸具有一定的治疗作用.其实《医学正传》早有指出: "脾胃气弱,木乘土位而口酸."古人总喜欢将口酸与肝联系在一起,故有"木乘土位"之说,如例 1. 3 脾胃虚弱即使没有"木乘土位",照样也可引起口酸.因此"木乘土位"并非必备病机.对于脾胃虚弱( 寒) 类口酸,可用健脾益气温中的四君子汤、六君子汤、理中丸类方药进行治疗.

　　2. 5 痰瘀互阻口酸与治疗 脾胃虚弱可致宿食积滞,也可致痰湿酝酿,则应考虑痰湿是否也可以引起口酸.例1. 4 既有痰湿病机,又有瘀血病机,经过化痰化瘀治疗以后,口酸立消.该例口酸既有可能由痰湿引起,也有可能由瘀血引起,还有可能由痰湿和瘀血共同引起; 同样,其口酸消除的疗效,既有可能由化痰湿所致,也有可能化瘀血所致,还有可能由化痰湿和化瘀血共同所致.无论如何,化痰化瘀可以治疗口酸.因此,对于痰瘀互阻类口酸,可用化痰湿的二陈汤、平胃散、温胆汤类方药和活血化瘀的血府逐瘀汤类方药进行治疗.

　　2. 6 精神因素口酸与治疗 蒋健教授曾用 pH 试纸测试口酸患者的唾液,与正常人比较并不更呈酸性,"口酸"说到底只是患者的一种自我感觉.蒋健教授假设,如同口苦以精神性居多一样,口酸之症也可能有精神神经性因素参与其内.在上述所举病例中,诸如口酸与口苦并见( 例1. 1) ,食甜为酸、自觉足底冒冷气、耳鸣( 例 1. 2. 2) ,口酸与睡眠欠佳并存( 例 1. 2. 3、1. 2. 4) 等,均不同程度地表现出神经衰弱类症状,以至于需要运用养心安神的药物辅助治疗( 例 1. 2. 3、1. 2. 4) .尤其例 1. 4 患者具有明显的焦虑、紧张的临床表现,而事实上温胆汤、血府逐瘀汤等化痰化瘀方药治疗神经官能症等精神障碍类疾病已被临床证明是有效的.肝喜条达而恶抑郁,主疏泄情志,从这个角度来理解,古人主张口酸为肝病亦不无道理.有学者指出口酸与精神疾病相关[3],文献报道用疏肝散治疗口酸有效率可达 87. 9%[4].

　　此外,还有文献报道认为口酸亦可因心肺积热引起,可用凉膈散加以治疗[5].由此看来,口酸病证可以存在多种病因病机及其相关的治疗方法,尚待进一步积累资料加以总结和归纳.

　　参考文献

　　[1] 金采映. 蒋健治疗口味异常验案举隅[J]. 上海中医药杂志,2008,42( 5) : 9 - 10.

　　[2] 蒋健. 泛酸证治及病因病机分析[J]. 上海中医药杂志,2009,43( 9) : 30 - 32.

　　[3] 刘晓军. 精神疾病与味觉障碍[J]. 山东精神医学,2004,17( 4) : 251 -252.

　　[4] 皮精英. 柴胡疏肝饮加味治疗口酸疗效观察[J]. 中国民康医学,2012,24( 18) : 2221.

　　[5] 鲍基宏. 凉膈散加减治愈口酸症[J]. 安徽中医学院学报,1985,( 1) : 23.