经外周置入中心静脉导管( Peripherally insertedcentral catheter，PICC) 穿刺在临床应用已超过 20 余年，在肿瘤化疗、长期静脉输液、肠外营养等方面得到了广泛应用。然而由于近年来经济水平发展迅速，部分患者伴有肥胖或血管状态差等体征，对 PICC 穿刺的成功率及安全性造成了一定影响。为探讨围手术期护理在超声引导下 PICC 穿刺中的运用，笔者选取我院 2012 年 9 月至 2013 年 9 月收治的 38 例患者进行了分组研究，现将研究过程与结论报道如下:
1 资料与方法
1．1 临床资料: 选取我院 2012 年 9 月至 2013 年 9 月收治的 38 例患者，其中乳腺癌 15 例，肺癌 13 例，食管癌 10 例，均经临床症状判断及病理组织学检查确诊，排除: ①治疗前 3 个月内接受化疗治疗; ②合并全身感染; ③合并上腔静脉压迫综合征。在患者签署知情同意书后，按照随机数字表将其分为观察组及对照组，各 19 例，观察组男 13 例，女 6 例，年龄 39－66岁，平均( 58．2±7．0) 岁，病程 1－8 年，平均( 5．1±2．2)年; 对照组男 11 例，女 8 例，年龄 38－69 岁，平均( 59．0±8．4) 岁，病程 1－9 年，平均( 4．6±2．4) 年。两组患者年龄、性别、病程及疾病类型等指标比较无统计学差异性( P＞0．05) ，本临床研究具有可比性。
1．2 治疗方法: 两组患者均在超声引导下接受肘上PICC 置管。取仰卧位，于肘上贵要静脉穿刺，超声引导设备为美国巴德公司提供的 5TM 系统及配套MTS 器械包，将探头置于患者上臂血管处，测定血管深度，确认血管状态良好后使用导针器进行超声定位，定位后将穿刺针插入导针器，穿刺至血管、见回血后进行固定，沿穿刺针置入导丝，局麻后扩皮，置入插管鞘，穿入静脉后取出导丝及扩张器，将 PICC 导管沿插管鞘送入上腔静脉，固定后进行 X 线定位。
1．3 护理方法: 对照组患者仅接受常规抗炎、消毒护理，观察组接受全面围手术期护理，护理方案包括: ①术前准备: 术前向患者告知各项操作内容，并讲述成功案例、疗效及安全性，提高患者配合度; ②术中护理: 术中对置管长度、患者体位舒适度密切关注，并注意抬高上肢; ③置管后处理: 对穿刺点敷料进行定期更换，每日至少更换1 次，同时使用2%碘伏对穿刺部位进行消毒，并使用75%酒精2 次脱碘，密切注意穿刺位置红肿热痛、炎症情况; ④拔管处理: 于病情改善后实施拔管，注意拔管力度，并对导管间断进行细菌培养。
1．4 观察指标: ①比较两组患者穿刺、送管、置管成功情况，并比较其术中、术后 24h 出血量，采用疼痛视觉评分( VAS) 对比两组患者术后疼痛情况; ②比较两组患者不良反应发生情况。
1．5 统计学分析: 对本临床研究的所有数据采用SPSS13．0 进行分析，对计数资料采用卡方检验，对计量资料采用 t 检验，检验水准设定为 a= 0．05，当 P＜0．05 时，认为其有统计学差异性。
2 结 果
2．1 置管成功率: 观察组穿刺 1 次成功率、置管成功率均显著高于对照组( P＜0．05) ，两组患者送管 1 次成功率无明显统计学差异( P＞0．05) 。见表 1。【表1】
2．2 出血量及疼痛情况: 观察组术中、术后 24 h 出血量及 VAS 评分均显著低于对照组( P＜0．05) 。见表 2。
2．3 不良反应: 观察组共发生 2 例不良反应，对照组发生 5 例，观察组不良反应发生率显著低于对照组( X2= 3．195，P＜0．05) 。见表 3。【表2-3】
3 讨 论
由于肘静脉血管相对较细，皮下组织较为疏松，传统 PICC 置管成功率不高，往往需多次置管，在给患者带来较大痛苦的同时也使得不良反应的发生率显著提高。近年来，超声引导下 PICC 穿刺有效改善了盲穿成功率低的弊端，使得穿刺的困难度和失败率有效降低，为进一步降低患者痛苦、提高穿刺置管成功率，笔者对我院收治的 19 例患者进行了全面围术期护理，取得了良好的效果。
本例研究发现，观察组穿刺 1 次成功率、置管成功率均显著高于对照组( P＜0．05) ，两组患者送管 1 次成功率无明显统计学差异( P＞0．05) ，超声引导可使血管壁、官腔、静脉瓣和血流情况得到良好的显示，且成像清晰、定位准确，有利于深部静脉血管的直视下直接穿刺，即使对直径较小的静脉也具有较好的穿刺成功率，然而未接受围手术期护理的对照组患者穿刺、置管成功率较观察组低，这主要是由于术中患者的心理波动较大、配合度较低，致使部分患者术中出现躁动、不安部分患者甚至出现高热等强应激反应，影响了穿刺效果。同时，笔者发现，观察组术中、术后 24 h 出血量及VAS 评分均显著低于对照组( P ＜0．05) ，这主要得益于术中置管过程的护理，笔者在术中护理重点关注了患者卧位的选择，使静脉回流更加通畅，避免了肿胀、出血的加剧。在不良反应的观察中，笔者发现，观察组共发生 2 例不良反应，对照组发生 5 例，观察组不良反应发生率显著低于对照组，患者不良反应发生的主要原因为: ①长期大量高渗液体的输注可导致血管变硬，致使局部药液渗出，引发静脉炎、血栓等症; ②术后患者的躁动可能导致留置针脱落，引起导管异位，也给患者带来了二次穿刺的痛苦;③穿刺位置、角度不当，或患者术中上臂屈曲皆有可能导致导管折叠、阻塞，也使得术后出血量上升、患者疼痛感更为强烈。围手术期护理针对上述因素进行了针对性护理，具有显著优势: ①术前心理教育、健康宣教使得患者配合度和治疗信心均得到了加强，有利于穿刺、置管成功率的提升; ②术中对置管期患者体位的关注有利于血液回流，避免出血量的增加和不良反应的发生; ③术后的定期消毒、更换敷料可避免感染等并发症的发生，定期冲洗导管也使导管阻塞发生率得到了显著控制; ④在拔管时注意缓慢、轻柔，可防止对血管壁的机械性损伤，使患者得到更好的舒适度。
参考文献:
［1］ Wilson K M． Integrating procedural care with addiction sup-port: an example from a PICC nurse［J］． Medsurg nursing:official journal of the Academy of Medical－Surgical Nurses，2012，22( 2) : 128－130．
［2］ 王月梅，禄淑娟，邹丽艳，等．外周导入中心静脉置管护理( PICC) ［J］．中国医药指南，2013，11( 14) : 696－697．
［3］ 黎容清，江岱琪，唐忠敏．肿瘤患者 PICC 纤维蛋白鞘形成的观察及护理［J］．护理与康复，2013，12( 7) : 681－682．
［4］ DeLemos C，Abi－Nader J，Akins P T． Use of peripherallyinserted central catheters as an alternative to central cathe-ters in neurocritical care units［J］．Critical Care Nurse，2011，31( 2) : 70－75．
［5］ 郦鲁秀．390 例置 PICC 管结，肠癌患者化疗的护理［J］．中国现代药物应用，2011，5( 1) : 207－208．
