经外周插管的中心静脉置管术(peripherallyinserted central catheter,PICC)是一种由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插入导管,其尖端定位于上腔静脉的方法.近年来的临床研究发现,PICC 与传统的中心静脉置管相比具有简单、安全、穿刺成功率高及并发症少的优点[1].改良的塞丁格技术即微插管鞘技术(MST)是利用套管针或小号针头静脉穿刺,通过套管或穿刺针送入导丝,拔出套管或穿刺针,再用手术刀片扩张皮肤后将插管鞘组件(带有扩皮器的插管鞘)沿导丝送入血管,撤出导丝和扩皮器,经插管鞘置入导管的方法[2].对血管条件差的肿瘤患者在 PICC 置管中应用留置针,大大提高了穿刺成功率,值得临床推广应用[3].现具体报告如下.
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2013 年 2 月 -2014 年 2 月经确诊疾病行化疗的47例患儿作为研究对象,年龄3~13岁,采用巴德公司 4 F 规格的 PICC 导管,其中 28 例使用盲穿法(A 组)、12 例使用非超声引导下改良塞丁格技术(B 组)、7 例留置针改良塞丁格技术(C 组)行PICC 置管术.三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性.
1.2 方法
1.2.1 物品准备 PICC 穿刺器械包一套、无菌手套、改良塞丁格套件 1 套、巴德 PICC 导管一套(型号 4Fr)、生理盐水、注射器、输液接头、明胶海绵、弹力绷带、HP 透明贴膜、22G 留置针一支.
1.2.2 患者准备 PLT:>20×109/L,提前热敷穿刺处血管,以利血管扩张.
1.2.3 血管选择 首选贵要静脉,次之是肘正中静脉,最后选择头静脉.
1.2.4 操作步骤
1.2.4.1 盲穿法(A 组) A 组患者去枕平卧,手臂外展与躯干呈 90°,选择血管,测量上臂围和置管长度,打开 PICC 穿刺器械包穿隔离衣,戴无菌手套,消毒穿刺部位皮肤,术者冲洗无菌手套及导管,于穿刺点上方 10~15 cm 处系止血带[4].嘱患儿握拳,使静脉充分充盈.铺洞巾,左手固定皮肤,右手持针鞘进针,针尖斜面向上直刺血管,见回血后,降低穿刺角度 5°~10°再进针(0.2 cm),将穿刺针的外鞘轻柔全部送入静脉.
轻轻松开止血带,避免用力过猛带出针鞘.左手轻轻按压血管鞘远端的血管,减少出血,右手将导管自血管鞘内缓慢匀速地送进,当导管送至肩部(15 cm)时,协助患儿头转向穿刺侧,下颌靠近术侧锁骨,再缓慢送入导管至预测长度.缓慢撤出导丝,修剪导管,接连接器,抽回血,接正压接头.予明胶海绵及无菌纱布覆盖穿刺点可有效减少术后出血.透明贴膜固定,弹力绷带加压包扎.做好术后宣教.
1.2.4.2 非超声引导下改良塞丁格技术(B 组) B 组采用塞丁格进行穿刺,穿刺成功后,送导丝经穿刺鞘进入静脉内至 15 cm,松开止血带.用纱布按压针眼片刻,右手持扩皮刀在穿刺点处扩开少许皮肤,避免伤及静脉.沿导丝将扩皮器和穿刺鞘组件一并送至血管内,并将扩皮器和导丝从血管内撤出,穿刺鞘留在血管内.将导管送入穿刺鞘,送至预定长度后抽回血,撤出 PICC 导管导丝.固定方法同盲穿法.
1.2.4.3 留置针改良塞丁格技术(C 组) C 组操作步骤和非超声引导下改良塞丁格技术基本相同,在穿刺环节有所不同,具体如下所述:术者选择 22 G 留置针进行穿刺,见回血后再进针 0.2 cm,送入外套管,撤去留置针针芯,松止血带,左手妥善固定留置针尾部,右手持塞丁格穿刺针,在该留置针分隔膜针芯点刺入,将塞丁格导丝沿留置针及塞丁格穿刺针送入静脉内15 cm,松止血带,一并撤出留置针及塞丁格穿刺针,余后步骤同非超声引导下改良塞丁格技术[5].
1.3 观察指标及评价标准
1.3.1 一次性穿刺成功率 指一针见血后,成功将导线送入,将 PICC 导管送到预定的长度;穿刺针第一次未入静脉退至皮下再行穿刺或更换穿刺部位均认为一次性穿刺失败[6].
1.3.2 患儿疼痛评分标准 患儿疼痛评分标准主要采用数字评分法(VAS)和面部表情图(FES),将患儿疼痛程度划分为轻、中、重度进行比较.
1.3.3 静脉炎判断标准 参照美国(2011)输液治疗护理学会标准[7].
1.4 统计学处理 所有统计数据采用 SPSS 13.0 软件进行统计分析,计数资料采用一般描述性分析和字2检验,以P<0.05 为差异有统计学意义.
2 结果
2.1 三组 PICC 一次性穿刺成功置管率的比较 A 组的一次性穿刺成功置管率为 71.43%(20/28),B 组的一次性穿刺成功置管率为 91.67%(11/12),C 组的一次性穿刺成功置管率为 100%(7/7),三组 PICC 穿刺成功置管率的比较差异有统计学意义(字2=4.170,P=0.0243),C 组的穿刺成功置管率最高.
2.2 三组患儿疼痛情况的比较 三组患儿疼痛情况的比较差异有统计学意义(P<0.05),C 组疼痛感最低,见表 1.
2.3 三组 PICC 置管术后并发症发生情况的比较 三组 PICC 置管术后机械性静脉炎、渗血的发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05),而三组体外断管的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表 2.
3 讨论
3.1 患儿疼痛原因 盲穿法采用巴德公司 4 F 规格的PICC 导管,内含针鞘为 14 G,14 G 针鞘对于儿童血管来说型号过大,其对疼痛敏感性及血管损伤大,常会刺破血管导致穿刺失败,患儿因更换穿刺部位和反复穿刺退针诉疼痛.对于不合作的患儿,为保证穿刺成功和手术刀切皮时的安全,穿刺前可遵医嘱酌情使用镇静药.常选用地西泮或咪达唑仑注射液,剂量分别为 0.2~0.3 mg/kg 及 0.15 mg/kg,也可选用 10% 水合氯醛溶液 0.5 mL/kg 口服或灌肠,以确保患儿在术中能安静配合操作[8].
3.2 留置针提高穿刺成功率 儿童血管直径小,针鞘的型号越小越方便穿刺.儿童的血管短,皮下脂肪厚皮肤表皮较松,塞丁格套件内针鞘虽然也是 22 G 但其针鞘过长,在穿刺小儿血管时使用起来没有留置针灵活.另外护士在平时静脉穿刺中留置针积累了经验,也提高了护士 PICC 穿刺的成功率.
3.3 机械性静脉炎原因 12 例盲穿法因穿刺时穿刺针第一次未入静脉退至皮下再行穿刺,导致Ⅱ度静脉炎,给予康惠尔水胶体透明敷料使用,水胶体敷料对机械性静脉炎可以起到预防及治疗的作用大,给予湿热敷是预防 PICC 置管术后发生机械性静脉炎的最简单、最经济、最有效的护理,2 d 后症状改善[9-10].3 例术后患侧肢体未抬高导致Ⅲ度静脉炎,给予指导抬高患肢,湿热敷一周内症状改善,1 例因导管型号偏大导致Ⅲ度静脉炎,给予理疗,湿热敷一周后症状改善.
3.4 体外断管原因 PICC 穿刺部位首选在肘部血管,儿童好动肘部易活动过度,导管打折磨损易导致肘部的导管体外部分断裂.当导管发生断裂时,可选择相同型号的备用接头进行修剪,修剪后用贴膜及抗过敏胶布妥善固定导管,导管经修剪后可继续使用至拔管[11-12].
3.5 渗血的原因 非超声引导下改良塞丁格技术扩皮时采用纵向扩皮法,利用手术刀的尖端向前推进,形成隧道式切口,使血管与鞘能够密切相贴,切口小可有效减少置管过程中患者的疼痛和出血量,能更快地促进切口愈合[13-15].
三种 PICC 穿刺方法中,留置针改良塞丁格技术在一次性穿刺成功率、患儿疼痛感、相关并发症的发生率方面均明显优于常规盲穿法及非超声引导下改良塞丁格技术(P<0.05).在置管过程中运用留置针改良塞丁格技术,不但能够提高穿刺成功率,减轻患儿痛苦,减少患儿的经济费用,减少并发症的发生率,还可以提高护士的置管成功率,减轻护士对置管不成功造成的压力,增加患儿家属对护理人员的信任度.为了提高置管成功率、减轻患儿痛苦,留置针改良塞丁格技术值得在儿童 PICC 置管中广泛推广使用.
参 考 文 献
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