摘要：[目的]探讨老年2型糖尿病病人跌倒预防行为的影响因素，为促进病人采取跌倒预防行为、管理病人安全提供依据。[方法]采用质性研究方法，对符合要求的12例老年2型糖尿病病人以及14名糖尿病专科护理人员进行半结构式深入访谈，运用现象学资料分析方法进行资料分析。[结果]通过资料分析，提炼出跌倒相关认知、自我能力评估、跌倒恐惧、社会支持4个主题。[结论]医务人员可根据病人跌倒预防行为的影响因素，提供有针对性的干预措施，促进病人跌倒预防行为的改善，从而实现老年2型糖尿病病人跌倒的有效预防。
关键词：2型糖尿病；跌倒；预防；行为；影响因素；质性研究
病人跌倒是医疗机构常见的不良安全事件之一[1],也是重要的公共健康问题。研究显示，我国老年人跌倒发生率为18.3%[2],跌倒及其产生的伤害会给病人带来生理、心理和社会生活方面的严重影响[3-6],同时也给医疗机构和社会造成沉重负担[1].在老年人群中糖尿病病人是一个特殊群体，由于血糖异常和并发症的存在与发展，糖尿病病人跌倒发生率显着高于非糖尿病病人[7-9],且跌倒后骨折概率更高[10],伤后愈合速度更慢[11],因此预防跌倒成为糖尿病病人管理过程中的重要工作。在跌倒预防工作中病人行为管理是非常重要的一部分，调查发现，我国老年人跌倒预防行为处于较低水平，老年人跌倒预防依从性较低，因此，明确病人产生跌倒预防行为的影响因素有助于病人行为改善[12-14].本研究旨在通过深度访谈，探讨老年2型糖尿病病人跌倒预防行为产生过程中的影响因素，为改善病人跌倒预防行为，有效管理病人安全提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象 采用目的抽样的方法，于2019年2月-2019年3月选取某三级甲等专科糖尿病医院老年2型糖尿病病人及糖尿病专科护理人员为研究对象。病人纳入标准：①符合世界卫生组织（WHO）制定的2型糖尿病诊断标准；②年龄≥60岁；③确诊糖尿病≥1年；④过去1年中有跌倒史；⑤有良好的沟通和语言表达能力；⑥自愿参与本研究。病人排除标准：①身体状况不佳，无法完成访谈者；②有严重合并症及并发症：如急性心、脑血管疾病，酮症等；③有精神病史者。护理人员纳入标准：①主管过的糖尿病病人曾经有过院内跌倒史；②内分泌科工作年限≥5年；③自愿参与本研究。样本量大小以受访者资料重复出现，且资料分析时不再有新的主题呈现为标准[15].最终纳入研究病人12例，护理人员14人，研究对象的一般资料见表1、表2.
表1 研究病人一般资料
表2 研究护理人员一般资料
1.2 方法
1.2.1 资料收集 研究立足于现象学研究方法[15],采用面对面、半结构式深入访谈的方法获取资料。研究经天津医科大学代谢病医院伦理委员会审批通过，经过相关管理部门批准后由研究者本人进入科室，访谈前与被访谈者解释访谈的目的与意义，取得其知情同意，并在研究对象同意的基础上对访谈过程全程录音，同时做好访谈笔记和备忘录。访谈中，从了解访谈对象的真实经历开始，利用访谈技巧缓解访谈对象的紧张情绪，避免诱导式提问，边倾听边进行记录，根据对话内容进行适时回应。访谈时间控制在30~40 min.
研究者查阅相关文献后初步制定访谈提纲，在有质性研究经验的专家指导下进行修改，并通过预访谈完善访谈提纲。提纲主要包括以下内容，病人方面：①能详细谈一下上次跌倒发生的经过吗？②您清楚自己跌倒的原因吗，您觉得与糖尿病有关吗？③跌倒对您的健康和生活造成什么影响了吗？您是如何应对的？④您如何看待糖尿病病人跌倒预防这件事？⑤糖尿病病人如何能够避免跌倒？您是如何做的？⑥在预防跌倒时有没有遇到什么困难？需要什么帮助吗？医护人员方面：①能从您经历过的糖尿病病人院内跌倒案例中选取1或2例，详细谈一下事情发生的经过吗？②糖尿病病人跌倒产生的影响有何特点？③如何能够避免糖尿病病人发生跌倒？如何能改善病人的跌倒预防行为？在这方面有什么好的建议吗？④在病人安全管理中您有没有遇到一些困难？您是如何应对的？访谈过程中的问题包括但不限于以上问题，根据访谈实际情况灵活调整。
1.2.2 资料整理与分析 每次访谈结束后于24 h内转录录音及文字内容，采用Colaizzi现象学7步分析法[16]对资料进行整理、分析和归纳：仔细阅读所有资料；析取有重要意义的陈述；对反复出现的观点进行编码；将编码后的观点汇集；写出详细、完整的描述；辨别出相似的观点；返回受访者处求证。
1.2.3 质量控制 研究者在访谈之前学习访谈方法与技巧，经过有质性研究经验的专家进行指导。正式访谈前分别与1例病人和1名护士进行预访谈，并对访谈提纲进行调整。资料整理过程由2名课题组成员独立进行，对资料分析结果的差异性进行讨论，最终达成共识，保证研究的准确性。
2 结果
资料分析后提炼出4个主题，分别为跌倒相关认知、自我能力评估、跌倒恐惧、社会支持。
2.1 主题1:跌倒相关认知
2.1.1 风险因素认知 访谈中发现，对跌倒风险因素的认知有助于病人产生跌倒预防行为，基于已知的风险因素，病人会采取相应的预防措施。病人2:“我摔倒是因为脑子里有陈旧性血栓和腿上流血太慢，没劲儿，所以我现在就特别小心了，在床上躺着要起来时先坐一会儿，站起来时先站一会儿再迈步。”病人10:“那次摔倒是因为高血压，所以现在我就总带着降压药、降糖药等。”但多数病人对风险因素认知不足，尤其认识不到糖尿病与跌倒之间的密切关系，也认识不到糖尿病并发症是导致跌倒的风险因素。病人6:“跌倒，我觉得跟糖尿病没啥关系。”病人9:“我来这儿就是治糖尿病的，跟跌倒没有联系。这是治糖尿病的专科医院，牵扯不到跌倒。”
2.1.2 跌倒后果认知 访谈中发现，若病人能够意识到糖尿病与跌倒后果的特殊关系，出于对糖尿病跌倒不良后果的认知，其会主动进行跌倒的预防和处理。病人9:“我把脚扭了一下，又怕糖尿病跟这有关系，怕这脚变成综合征，所以来住院检查一下。”病人11:“比如骨质疏松，很容易把骨头摔坏，我家里收拾得比较整齐。”护士13:“大部分病人还是听的，他们也清楚意外发生跌倒的后果，还是比较重视这个。”当病人意识不到糖尿病病人跌倒后果的严重性时，就容易忽视跌倒的预防。病人3:“我觉得这（跌倒）不是个事儿，也没采取啥措施。”护士11:“有的病人不知道后果有多严重，对这方面的重视程度有时候不是很强，强调很多遍他也不听。”
2.2 主题2:自我能力评估 对自我能力有正确评估的病人会采取相应的预防措施。护士5:“有些病人病情重，自己就很在意，有什么事情就会喊家属，喊护士，所以他不会跌倒……”而访谈中发现，糖尿病病人容易表现出自我评价过高，从而忽视对跌倒的预防。病人5:“我总觉得路上的小石子儿到跟前我肯定能躲开，我肯定没问题，也就没特别在意。”护士14:“病人不一定按照你说的去做，因为他认为无所谓，自己不会发生这样的事情。”护士5:“有的糖尿病病人并发症虽然很严重，比如周围神经的病变，但病人还认为自己没事儿。”
2.3 主题3:跌倒恐惧 对跌倒的恐惧会使病人产生相应的跌倒预防行为。病人12:“过马路我宁可多等5 min也不抢红绿灯。”病人4:“害怕呀！太可怕了！想想就后怕！这多亏是没出现问题……从那以后我就特别小心了。”通过对医务人员的访谈，也证实了这一点。护士11:“因为没有经历过这些，他也不知道这些危害性有多大，但是当看到真实的事情时他会有所担心有所害怕，有可能就对他日后的行为有所帮助，一下就重视起来了。”少数病人对跌倒事件产生了高度恐惧，存在行为减退。病人12:“从那害怕了，不敢出去了，就怕摔，晚上从来不出去，这种下雾天我也不敢出去，我活动量很小很小。”对于跌倒无恐惧情绪的病人，有的表现为采取了相应预防措施，病人10:“没有（恐惧），我知道我自己怎么回事，得病时间也很长了，能够想到哪些方面得注意。”有的表现为无任何预防措施。病人3:“我倒是不害怕，也没有采取啥预防措施。”
2.4 主题4:社会支持
2.4.1 家庭支持 病人对家庭成员的理解和关心是预防跌倒行为产生的动力。病人9:“原先下楼没扶过楼梯，现在下三层台阶，也总拽着扶手，别摔倒了给孩子找麻烦，他们都忙。”家庭成员对病人的关心直接形成跌倒预防行为并产生相应效果。病人9:“每天去散步老伴儿都搀着我，我想自己出去，她害怕呀。”病人7:“儿媳妇害怕啊，我儿子也一再强调不让我穿高跟鞋”病人12:“家里地板哪儿都有垫，连炒菜的地方都有，儿子都给买的大垫子，就害怕滑倒。”护士8:“跌倒跟家属的照顾都有关系，如果有陪护，跌倒的概率肯定相对就小。”
2.4.2 专业支持 医护人员或专业人员对病人的宣教或其他护理措施直接产生预防行为与效果。病人12:“我喜欢看厕所门上预防跌倒的那种宣传画，说明这里肯定滑，我去厕所就一定抓紧扶手。”护士6:“病人一般情况下还是比较配合的，宣教后的效果还是可以的。”护士3:“还是有效果的，比如床挡的问题，我们都至少给病人拉起来一侧，这都是预防跌倒坠床的有效措施。”护士4:“如果病人依从性不好，我们从多方面，护士医生都去强调这个事情。”
3 讨论
3.1 提高跌倒相关认知水平 按照Mayo教授提出的知信行理论[17],知识是改变行为的基础。本研究发现，糖尿病病人能够对其已知的跌倒风险因素和不良后果采取相应的预防行为。但是，病人对于跌倒的相关知识掌握大多局限于自身经历，缺乏系统全面的认知，这与我国其他学者的调查结果一致[14,18].尤其认识不到糖尿病病人是跌倒的高危人群，不了解糖尿病病人跌倒的特殊风险因素，这影响了病人自我安全管理信念的产生，导致其预防行为的不足。因此，应当针对病人认知盲区，提供有针对性的健康宣教，尤其要强调糖尿病与跌倒的特殊关系，以提高病人认知水平，促进其预防行为的产生。
既往研究显示，对老年人进行跌倒后果与跌倒易感性的宣传教育能够有效提高病人对跌倒后果的认知与重视程度[19].这与本研究结果一致。访谈过程中发现，有过跌倒经历并造成较严重后果的病人或者见过跌倒造成不良后果真实案例的病人对跌倒的重视程度更高，因此在对病人进行安全宣教时，可以采取真实案例的教育方式，以增强病人安全认知与意识。
3.2 引导正确的自我评价 高估自我能力是病人发生跌倒的风险因素之一，Morse跌倒评估量表[20]将其作为一条评估项目。访谈中发现，自我能力评价过高不利于病人产生跌倒预防行为，而糖尿病作为慢性疾病，对机体的伤害是一个缓慢渐进的过程，更容易被病人忽视，造成病人自我评价过高的问题，因此，医务人员应当结合病人病情，引导病人对自我能力进行正确评估，避免忽视糖尿病慢性并发症的带来的身体损伤，以促进病人跌倒预防行为的产生。
3.3 引导正确的情绪体验 跌倒恐惧影响病人跌倒预防行为的产生。许多研究认为，跌倒恐惧会增加病人跌倒发生风险，主要是因为跌倒恐惧降低了病人活动信心，使其产生行为减退，进而导致病人衰弱，发生跌倒[21-23].访谈中发现，少数病人确实存在对跌倒的高度恐惧，进而产生了行为减退，表现为活动量下降，过度谨慎等。但近年来也有研究发现，跌倒恐惧并不能预测病人未来跌倒的发生[24].该结果与本研究中病人的行为表现相一致。访谈中发现，很多对跌倒有恐惧的病人会采取相应的措施来预防跌倒，有的对跌倒无恐惧的病人反而不会采取任何预防措施，无形之中增加了其跌倒的风险。虽然部分对跌倒没有恐惧情绪的病人，也能够采取相应的预防措施，但适度的恐惧确实能够调动病人的风险意识。在其他领域的研究中也有学者主张利用恐惧唤醒的方式来帮助病人树立正确的风险意识，以促进病人健康行为的改变[25].
综合其他学者研究结果以及本研究中病人表现出的不同情绪及行为特点，本研究认为，在临床工作中应当对病人跌倒恐惧情绪存在与否的原因进行准确的评估，从而引导病人产生正确的情绪体验，促进病人跌倒预防行为的产生，既要防止病人出现过度恐惧导致的行为减退，也要避免“无畏”带来的“无为”.
3.4 给予合适的社会支持 研究已证实，家庭支持[26]对糖尿病的综合管理有着积极意义，近年来已经得到了广泛的研究与应用，而在跌倒研究领域[12,27],家庭和社会支持能够增加病人依从性，降低病人的跌倒发生率。本研究也发现，家庭成员对病人的关心能够产生良好的跌倒预防效果。因此，糖尿病病人跌倒预防可以依托原有的糖尿病家庭支持系统和模式，将跌倒预防与家庭支持进行有效结合，发挥家庭支持在病人跌倒预防行为中的作用。
另外，本研究发现，社会支持与病人行为之间存在双向效应。在家庭支持方面，出于对家庭成员的关心，如为避免增加子女的生活和经济负担，老年病人会主动采取跌倒预防行为，这提示我们在临床工作中主动提供防护措施的同时，可以有效利用这一点，激发病人主动采取跌倒预防行为的意愿。
4 小结
本研究采用质性研究的方法，深入探讨了老年2型糖尿病病人跌倒预防行为产生背后的影响因素。提示医务人员在对病人进行安全管理与教育时，可以从跌倒相关知识、自我能力评估、跌倒恐惧、社会支持等病人行为改变的关键点切入，尤其要提高病人对糖尿病带来的跌倒风险及后果的认知和重视程度，引导病人对自身病情和能力进行正确评价，发挥家庭支持在糖尿病病人跌倒预防中的有效作用，进行有针对性的指导和个性化护理，以激发病人采取有效的跌倒预防行为，改善跌倒预防的效果。
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