摘要：由于我国人口老龄化形势严峻，面临跌倒风险的人群越来越多，人们预防跌倒的意识越来越强。本文对国内外预防老年人跌倒的情况进行了详细综述，介绍了跌倒的概念和危险因素，跌倒风险的评估以及跌倒的预防措施。给我国医护人员及行政管理人员今后制定预防和干预老年人跌倒的措施提供理论参考依据。
关键词：老年人 跌倒 预防措施
目前，我国60周岁及以上人口约2.495亿，占总人口的17.9%,社会人口老龄化问题十分严峻[1].在美国，每小时有3名老年人因摔倒而死亡，到2030年，这一数字预计将增加到7名老年人[2],不同种族和族裔的跌倒风险相似[3].跌倒不仅会造成软组织擦伤、骨折、脑外伤等躯体性损伤，还可能使老年人产生低落、急躁、焦虑、自信心下降等消极心理，严重影响老年人的生命健康质量[4].然而，大多数跌倒并非真正的意外，也不是年龄增长的必然结果，这是一个人的行为风险性所带来的多种内在因素和外在因素相互作用的结果。国外虽然有基于循证依据的预防跌倒的干预措施，但在公共卫生与人类服务以及卫生保健工作者中依然没有得到广泛的应用[5].而目前我国仍旧缺乏基于循证依据的老年人的跌倒预防措施的相关研究，本文旨在总结国内外老年人跌倒的预防措施研究成果，为我国医护人员及行政管理人员制定预防和干预老年人跌倒的措施提供理论参考依据，从而有效降低老年人跌倒发生率。
1 跌倒的概述
1.1 定义 跌倒（fall）是指意外倒在地上或比其初始位置更低的平面上[6].衰老的自然过程是连续且不可逆的并且与人体生理和认知功能的下降有关，同时与年龄有关的疾病也有可能在衰老的过程中发生。肌肉强度的下降和下肢不协调常常会伴随着步态不稳和平衡功能下降，这些都是老年人身体恶化的结果。老年人身体恶化的结果还有认知功能的下降，这些衰老带来的损伤导致了老年人较高的跌倒风险[7].
1.2 跌倒相关的危险因素 跌倒是内在因素和环境外在因素相互作用的结果。内在因素包括认知障碍、视力障碍、肌肉无力、神经功能障碍、步态/步频障碍、心血管紊乱；外在因素包括环境因素、医源性因素。由于跌倒往往是两个或两个以上危险因素相互作用的结果，若仅针对某些现有危险因素的干预可能无法有效预防跌倒。跌倒预防需结合生物-心理-社会医学模式，全面干预可能影响老年人、各类慢性患者及康复期患者的跌倒危险因素，针对性进行平衡功能筛查、药物指导、健康教育、功能训练和居住环境的改造等[1].
2 跌倒风险的评估
对老年人跌倒风险进行及时的识别和评估是有效预防和干预老年人跌倒的前提[4,8].但每个人跌倒的风险通常难以预测，并且有可能被低估了，因此美国、英国和德国都推荐定期评估个人跌倒的风险。通过评估，我们能够寻找和确定平衡障碍的发生原因，确定平衡障碍的程度，指导制定康复训练计划，评定训练疗效，预测跌倒风险。
2.1 运动干预 静止不动是加速身体机能下降的一个因素，对平衡控制产生负面影响，研究证明运动可以抵消这一现象[7].英国的身体活动指南（The UK physical activity guidelines）建议65岁以上的成年人每周至少进行150min中等强度的活动。这包括至少2d的肌肉锻炼，对于那些有跌倒风险的人，每周至少2d的平衡协调锻炼，而且必须达到足够的运动量（每周2h,持续至少6个月）[12].
2.2 单腿直立检查法 受试者单脚站立，双手叉腰，观察睁眼、闭眼保持平衡的时间。时间越长，平衡能力越好。一般认为 60s以上为良好，30~60s为一般，30s以下为差。
2.3 Romberg 试验 受试者闭目，双足并拢站立，两手臂下垂、侧平举或两手互扣于胸前，维持30s.若站立不稳或倾倒，提示有小脑病变或前庭功能障碍，又称闭目难立征（Romberg征） .
2.4 Tinetti平衡与步态量表（Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment,Tinetti POMA） 此量表适用于平衡能力障碍患者，也可评估老年人的平衡能力，来预测其跌倒的风险。分为平衡和步态测试两部分，满分28分。其中，平衡测试有10个项目，满分16分； 步态测试有8个项目，满分12分。研究表明，得分在19~24分之间表示有平衡功能障碍，低于19分提示有高跌倒风险。
2.5 功能性前伸测试（Functional reach test,FRT） FRT是根据老年人易跌倒现象而制定出评估人体平衡能力的方法。受试者穿平底鞋，双脚内缘相距10cm,站于墙边，在墙上与肩同高处放置一带刻度标尺。分为前后左右4个方向进行测试。当受试者身体矢状面与墙面垂直时，手臂外展，体侧屈，测量指尖向左、右方向伸展的最大距离； 当受试者身体矢状面与墙面平行时，手臂前伸或后平举，体前屈或背伸，测量指尖向前、后伸展的最大距离。每个方向均进行3次测试，取平均值作为分析参数。研究表明，对于社区居住的老年人，测试距离正常值为26.6cm.测试值越大，平衡能力越好。
2.6 功能性步态评价（Functional Gait Assessment,FGA） FGA 可用于前庭功能障碍、帕金森病、老年人等人群的平衡与步态评定。量表包括10项内容，每个项目分为0~3分共4个等级，满分30分，分数越高，提示平衡及步行能力越好。在不同人群中的研究中，跌倒风险预测存在差异。老年人得分≤22分提示高跌倒风险，在帕金森患者中≤15分提示高跌倒风险。
2.7 中文版老年人跌倒风险自评量表（Self-rated fall risk questionnaire,FQR） 该量表由Rubenstein 等[9]编制修订，包含 12 个条目，未分维度，量表采用二分制评分法进行评分，选“是”即获得相应得分，选“否”则记0分，除了条目1“我在过去1年里跌倒过”和条目2“我使用或被建议使用拐杖/助行器行走，来保障安全”的赋值为2分外，其余条目均为1分。量表总得分为0~14分，当总分≥4分时，提示有跌倒风险，且得分越高，老年人跌倒的风险越大。该量表现已在美国、马来西亚等地得到广泛应用，且经研究证实，量表评估结果具有很高的临床一致性。苏清清等人将该量表翻译为中文版，经过信度和效度检验，得出结论，认为中文版老年人跌倒风险自评量表内容简单易懂、易测评，且具有良好的信效度，适合用于我国老年人跌倒风险的评估及筛查，但该量表仍需开展大样本前瞻性队列研究，明确其适用性[4].
3 跌倒的预防措施
3.1 环境改造 环境危险因素是造成老人跌倒的重要因素。具体包括地毯、松掉的插座、潮湿的地面、地表的突起、家居高度不当、照明不良、约束患者等。近年来，人们对环境的评估和改造越来越重视。近年来，虽然由于对环境因素的重视降低了老人的跌倒率，但是有些危险因素是无法完全消除的。最近的研究表明，要随时保持警惕，目的在于及时识别和纠正环境因素给跌倒带来的影响[10].
3.2 药物调整 造成跌倒的医源性因素普遍存在于老年患者中。这些患者通常患有多种疾病，需要使用多种药物治疗，无论是单独用药还是联合用药，这些药物都可能会增加跌倒风险。在对25例患者的观察研究中，Leipzig等发现服用精神药物、利尿剂、Ⅰa型抗心律失常药、地高辛均会增加单次或多次跌倒的风险。有趣的是，研究显示服用噻嗪类利尿剂、髓袢利尿剂、β受体阻滞剂、中枢性降压药、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐、麻醉药或非麻醉性镇痛药不会显着增加跌倒风险[10].Gillespie等[11]认为对于大多数社区居住的老年人来说，服用维生素D并不能显着降低跌倒风险，但是对在治疗前血液中维生素D含量低的人可起一定作用。
2.3 Berg平衡量表（Berg Balance Scale,BBS） 此量表是目前使用最为普遍的平衡量表，适用人群包括健康老年人、脑卒中、帕金森、前庭功能障碍等患者。量表共包括站起、坐下、独立站立等 14 个项目，每个项目得分为0~4分，共5个等级，满分为56分。得分为 0~20分、21~40分、41~56分别对应 的平衡能力代表坐轮椅、辅助步行和独立行走 3 种活动状态。较多研究表明，预测跌倒风险的临界分数值在45~50分。得分≤45分，提示有高跌倒风险。BBS 评定需要1块秒表、1根软尺、1套台阶和2把椅子（有无扶手的椅子各1把），一次测评大约耗时20min.
3.3.1 抗阻和有氧运动：Sousa等[13]进行了研究设计，将有氧运动与有氧运动与阻力运动相结合的实验方案与对照组进行比较，以改善老年人预防跌倒的危险因素。组合运动包括每周1次有氧运动和每周1次阻力运动。从第1周到第8周，阻力训练包括3组，每组10~12次重复训练，采用金字塔方法，强度增加。这些练习针对上肢和下肢。有氧成分由30min的快步走程序组成。通过运行时间测试来评估平衡性能。结果报告说，有氧运动和联合干预均显示出平衡措施的积极增加，在联合运动计划中幅度更大（有氧运动在7.7±1.1之前，在7.0±0.8之后；联合运动在7.4±1.0之前，在5.9±0.7之后）。对照组的功能指标轻度下降（7.5±0.7之前，7.7±1.3之后）[7].
3.3.2 平衡训练：Zhao等[14]评估了特定的平衡方案与太极拳干预和不干预组相比对平衡措施的影响。实验组进行了专门的训练，以控制踝关节的质心，运动范围和本体感受以及平衡控制。太极拳组执行10式杨式太极拳练习，而对照组未接受任何治疗。椅子站立测试用于评估平衡，这是跌倒风险测试的组成部分，用于评估跌倒的风险。实验组和太极拳干预平衡后分别增加了15.8%和15.2%.对照组也增加了约5%.两组在平衡测量上无显着差异[7].
3.3.3 T-Bow训练：Chulvi-Medrano等人[15]的研究对10名老年人进行了T-Bow平衡干预，并与未进行任何干预的对照组进行了比较。T-Bow是一种凹形板，可以凹面朝下或凸面朝下放置在地面上。当凸面朝下时，T-Bow在侧向或前后方向都不稳定。训练计划包括5个使用T-Bow的练习。主要是下肢的阻力练习。这些运动的强度是通过站立时间和改变支撑基础来控制的。训练计划包括1~3组，每组12次。该方案实施时间为8周，2次/周，30min/次。单腿站立被用来评估平衡。Chulvi-Medrano等人的研究结果显示，与基线评估相比，运动组单腿站立的时间平衡增加了35.2%,对照组减少了5.8%[7].
3.3.4 适应性活动与Wii Fit训练：Toulotte等人[16]将适应性体力活动与Wii Fit训练进行比较。研究设计包括4组：适应性活动小组、Wii Fit训练组、联合干预组和无干预对照组。所有参与者每周锻炼1次，60min/次，连续锻炼20周。适应性活动要求参与者增加步长、步高、颈椎的灵活性和眼部的灵活性，以发展肌肉力量、本体感觉、灵活性、睁着眼睛和闭着眼睛的静态平衡和动态平衡。通过执行重复的次数和所需的任务，增加了每周训练的难度。Wii Fit训练包括标准的视频游戏，比如头球、跳台滑雪、瑜伽、速降滑雪、游戏球和走钢丝。每个参与者都经历了最适合自己能力的难度。联合组同时进行上述两种干预，与单独两种干预相比，重复次数更少，而对照组没有进行体育活动干预。每个参与者通过Tinetti测试、单踏板测试和Wii Fit测试进行评估。结果显示，第1组和第3组的平衡显着增加：在静态（15%）和动态（16%）条件下，Tinetti试验分别减少了13%和12%.只接受了Wii Fit训练的那一组的结果显示，仅在Tinetti测试中有所改善，静态测试下降了13%,而动态测试则没有。单踏板测试没有明显改善，Wii Fit测试的测量值增加了61%.与Tinetti试验相比，对照组的平衡下降了5%[7].
3.4 跌倒风险教育 研究表明，与患者相关的因素会影响医院跌倒的频率和严重程度。特别是跌倒知识和患者对自己跌倒风险的认知是决定医院跌倒的关键因素。一项定性研究调查了患者对其跌倒风险的看法，并观察到他们在医院时的看法与实际风险之间存在差异。患者有时会冒不必要的风险，例如在没有帮助的情况下起床和洗手，并且他们并不总是充分参与预防跌倒的策略。对于患有痴呆、谵妄和其他认知障碍的住院患者尤其如此[17].对存在跌倒风险的患者，及时告知家属患者存在跌倒的危险因素及需采取的预防措施，争取家属配合，共同参与。同时对患者和家属进行病房安全设施使用及预防跌倒措施指导。
指导内容包括：行走时尽量靠有扶手的一边；如厕、沐浴时要扶好扶手；使用坐厕；步态不稳时借助助行器或拐杖行走，拐杖选择三脚或四脚拐杖；穿长度适中的裤子；穿着大小合适的鞋（底部平坦带有纹理、后跟最后部斜面设计，鞋后圈较高，使用坚固材料制作）；上下床、变换体位时要慢，生活起居要做到3个30s,即醒后30s再起床，起床后30s再站立，站后30s再行走，防止体位性低血压；夜间尽量不要上厕所，习惯性夜尿或有尿失禁的患者使用床旁便器；患者使用轮椅时，上好保护带；卧床时上好床栏；穿衣要坐稳后才进行；使用强镇静抗精神病药或镇静催眠药后患者意识未清前，不要下床活动[18].
3.5 佩戴可穿戴式惯性传感器 随着传感器技术、智能系统和信息技术的不断发展，可穿戴设备具备了小型化、高灵敏度和低成本等特征，并广泛地应用于人们的日常生活中，尤其是老年人的日常监护场景中。可穿戴传感器设备能够实时地检测老年的活动状态，并在老人出现跌倒等意外情况时发出报警信息。因此，利用可穿戴传感器设备对老年人进行日常监护具有重要意义，近年来，基于可穿戴设备的跌倒检测系统的设计也引起众多研究人员的关注。可穿戴设备根据人的行为状态分析，将人体的跌倒过程分成失重阶段、撞击阶段和静止阶段，根据重力加速度判断跌倒[19].但传统的检测设备需佩戴在身体主躯干上，舒适性不足，妨碍正常运动，而且在病理性晕倒或快速坐下、跳跃等稍剧烈的日常动作时普遍误报警率较高。
针对以上问题，黄衍标等人[20]设计了一个基于智能手表的跌倒监护系统，该系统利用三轴加速度传感器、三轴陀螺仪、绝对气压传感器、心率传感器等检测被监护人腕部位姿和人 体生理信号进行综合判断，再利用BLE将通过手机上传至云服务器，同时利用GSM向监护人进行远程跌倒报警求救，最后通过实验证明了该腕部监护系统在不影响用户舒适度的前提下可以有效进行跌倒监测并报警。
4 讨论
据报道，跌倒不是由单一因素导致的，而是内在因素和外在因素交互作用的结果。研究表明，针对多种危险因素进行的多方面干预才是最有效的预防跌倒方案[10].多方面干预计划包括：跌倒风险评估、环境评估和改造、辅助器具评估和调整、药物变更、步态评估和训练、工作人员（如护工）教育、运动计划、髋关节保护器的使用和血压监测等[10].多因素干预可以防止生活在社区中的老年人跌倒，并可能降低人们承受一次或多次跌倒和反复跌倒的风险[21].
Stepping On是一个在澳大利亚制定的预防老年人跌倒的多方面干预计划，该计划通过开展一系列（7次）小组会议、随后进行1次家访和为期3个月的加强训练，向社区居住的老年人讲授预防跌倒的策略，提高跌倒的自我效能感并且鼓励老年人改变行为，从而减少跌倒[5].研究显示，它使澳大利亚老年人跌倒的风险降低了31%[22].
意外跌倒而导致的伤害和健康问题是越来越重要的领域。跌倒不仅是造成社区伤害和长期发病的主要原因，对于政策制定者和管理者而言，跌倒还构成了重要的公共卫生挑战。为了应对这一严峻挑战，要积极参与到预防跌倒的建设中来，从生理、心理、社会等多方面进行干预，争取取得显着成效。
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