不同手术对伴有终板炎的老年腰椎间盘突出的疗效

　　老年人群是腰椎间盘突出的高发人群〔1〕.部分腰椎间盘突出患者会伴有终板炎〔2〕.退变的腰椎间盘终板炎及终板下骨质磁共振成像（ MRI） 信号的特征为 Modic 改变，是确诊腰椎间盘突出症伴有终板炎的诊断依据〔3〕.虽然理疗、卧床休息等能在一定程度上改善患者的临床症状，但根治腰椎间盘突出尚需手术治疗。传统的方式是开放性腰椎间盘切除术（ COLD） .但此种手术方式的损伤较大，术后恢复时间往往较长〔4〕.经后路内镜下髓核摘除术（ MED） 被用于治疗伴有 Modic 改变的腰椎间盘突出〔5〕.本研究回顾性分析不同手术方式对伴有 Modic改变的老年腰椎间盘突出的疗效。

　　1 资料与方法
　　
　　1. 1 研究对象 2010 年 6 月至 2012 年 6 月在我院接受手术治疗的腰椎间盘突出老年患者 98 例，MED 组 46 例，COLD 组52 例。两组患者在性别比例、年龄、病程及病变部位上比较差异均无统计学意义（ P>0. 05） .见表 1.均经临床、影像学检查明确诊断为腰椎间盘突出，并经 MRI 确诊伴有 Modic 改变； 无合并其他脊柱疾病； 无合并其他可能导致腰部及下肢疼痛的疾病； 无合并严重肝肾功能障碍。

　　1. 2 治疗方法及标准 COLD 组硬膜外麻醉下，于背部中线行纵形切口。分离椎旁肌肉至病变椎板间隙，行椎板切除术，切除突出的纤维环和髓核。术区放置引流管，术后第一日开始直腿抬高训练。MED 组硬膜外麻醉下，X 线定位病变腰椎间盘节段，于病变侧后正中线旁（ 0. 5 ~ 1. 0） cm 处做纵行小切口。钝性分离至椎间隙，置入后路腰椎间盘镜系统。在内镜下行髓核摘除术，放置引流。术后 1 d 开始行功能锻炼。两组患者术后均常规预防性使用抗生素。脱水剂〔甘露醇+呋塞米（ 速尿） 〕治疗 3 d.临床疗效评估采用 Oswestry 功能障碍评分（ ODI） .疼痛程度的评估采用视觉模拟评分法（ VAS） .

　　1. 3 观察指标 围术期临床参数包括手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后住院时间； ODI 评分； 术后1 个月及12 个月时的腰部及腿部 VAS 评分。【表1】

　　1. 4 统计学方法 采用 SPSS17. 0 软件进行 t 检验和 χ2检验。

　　2 结 果
　　
　　2. 1 两组患者围术期临床参数的比较 MED 组手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后住院时间显着少于 COLD 组（ P<0. 05） .见表 2.【表2】

　　2. 2 两组患者治疗效果的比较 两组患者术前 ODI 评分差异无统计学意义（ P = 0. 612） ; 术后 1、12 个月，MED 组患者 ODI评分显着低于 COLD 组（ P<0. 001） .见表 3.【表3】

　　2. 3 两组患者腰痛 VAS 评分的比较 两组患者术前腰痛 VAS评分比较无统计学差异（ P=0. 713） ; 术后1、12 个月，MED 组腰痛 VAS 评分显着低于 COLD 组（ P<0. 001） .见表 4.【表4】

　　2. 4 两组患者腿痛 VAS 评分的比较 两组患者术前及术后 1个月腿痛 VAS 评分无统计学差异（ P>0. 05） ; 术后 12 个月，MED 组腿痛 VAS 评分显着低于 COLD 组（ P<0. 001） .见表 5.【表5】

　　
　　3 讨 论
　　
　　腰椎的退变及反复损伤导致炎症因子等通过终板累及椎体，产生终板炎及 Modic 改变〔6〕.而 Modic 的产生会进一步加重腰椎的退变程度，加重腰痛及腿痛，直至发展到需要手术治疗。虽然大部分患者对手术治疗的疗效反应较佳，但也有些患者术后仍残留不同程度的腰痛〔7〕.这可能是终板 Modic 改变所导致的，虽然传统的腰椎间盘切除术已经成为经典术式，但其对伴有 Modic 的患者疗效并不稳定〔8〕.虽然其具有手术视野开阔的优势，但手术切口大，术中对组织的损伤程度重，这可能是导致术后疼痛复发率高的原因之一〔9,10〕.

　　本研究结果提示微创手术具有损伤小、术后恢复快的特点。ODI 是评价腰椎间盘突出症手术疗效的经典指标，研究结果提示内镜手术可以达到与开放手术相同，甚至是更佳的手术疗效。内镜手术的术中损伤小，组织破坏程度轻，术后局部炎症反应及粘连程度轻可能是导致这一疗效差别的原因。伴有Modic 改变的老年腰椎间盘突出症的手术治疗中，MED 术式具有术中损伤小、术后恢复快，近期及远期疗效佳等优势。

　　参考文献
　　
　　1 王锦林 . 手术治疗腰椎间盘突出症 96 例分析〔J〕。 实用临床医药杂志，2010; 14（ 24） : 31,33.

　　2 Kaushal M,Sen R. Posterior endoscopic discectomy: results in 300 pa-tients〔J〕。 Indian J Orthop,2012; 46（ 1） : 81-5.

　　3 Peltier E,Blondel B,Dufour H,et al. Minimally invasive transmuscularapproach for the treatment of lumbar herniated disc: far lateral lumbardisc herniation: a clinical study. Applications for cervical and thoracicdisc herniation〔J〕。 J Neurosurg Sci,2013; 57（ 2） : 123-7.

　　4 缪荣明，杨志刚，张林 . 手术治疗老年人腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症〔J〕。 实用临床医药杂志，2010; 14（ 9） : 109-10.

　　5 Manchikanti L,Singh V,Falco FJ,et al. An updated review of automa-ted percutaneous mechanical lumbar discectomy for the contained hernia-ted lumbar disc〔J〕。 Pain Physician,2013; 16（ 2Suppl） : 151-84.

　　6 高 忻 . 腰椎间盘突出症 483 例手术分析〔J〕。 实用临床医药杂志，2011; 15（ 9） : 131-2.

　　7 Jeon CH,Chung NS,Son KH,et al. Massive lumbar disc herniationwith complete dural sac stenosis〔J〕。 Indian J Orthop,2013; 47 （ 3 ） :244-9.

　　8 Jain SK,Sundar IV,Sharma V,et al. Intradural disc herniation-a caserepor〔tJ〕。 Turk Neurosurg,2013; 23（ 3） : 389-91.

　　9 Manchikanti L,Falco FJ,Benyamin RM,et al. An update of the sys-tematic assessment of mechanical lumbar disc decompression with nucleo-plasty〔J〕。 Pain Physician,2013; 16（ 2 Suppl） : 25-54.

　　10 余巧灵，寿 棘 . 康复护理在腰椎间盘突出症患者中的应用〔J〕。中国实用护理杂志，2012; 28（ 9） : 21-2.