浅议冰敷在踝关节创伤后及手术后的广泛应用

    踝关节骨折是一种常见的骨折，占全身骨折的3.92%,本研究针对踝关节创伤后及手术后患肢肿胀但末梢血液循环良好的患者采用冰敷，有效的消除了患肢肿胀，缩短了等待手术时间；使患者早日进行功能锻炼，促进患肢功能康复，现报告如下。
   
    临床资料。
   
    一般资料
   
    从2009年1月-2012年1月本院骨科住院病人中选取100例确诊为踝关节骨折或韧带损伤需手术出现足踝部肿胀的患者，随机分为观察组和对照组各50例，两组病人一般资料比较差异无统计学意义，P>0.05.
   
    纳入标准
   
    肢体肿胀分度依据《中药新药临床研究指导原则》，参考软组织损伤症状分级量化表制定。轻度肿胀：皮肤肿胀，但皮纹尚存在，标尺法与健侧对比肿胀中心高度<0.5cm.中度肿胀：皮纹消失，但无水疱，标尺法与健侧对比肿胀中心高度为0.5~1.0cm.重度肿胀：皮肤重度肿胀，出现水疱，标尺法与健侧对比肿胀中心高度>1.0cm.
   
    符合诊断标准，一般情况可，不伴有其他系统重大疾病，依从性好的患者。排除标准全身情况差，合并其他系统严重疾病；依从性差，不能配合治疗；存在出血性疾病、骨筋膜室综合征及深静脉血栓；肿瘤压迫所导致肿胀；心、肝、肾等疾病导致的肿胀；孕妇及经期女性；因器械原因造成的肢体肿胀；休克、末梢循环不良、冷过敏或末梢血管功能有异常（雷诺氏病）的患者。
   
    方法。
   
    治疗方法

    观察组在常规处理基础上每天8:00~20:00用自制冰袋局部冰敷，每次20~30min,间隔1h,持续到术前晚；手术后从术后第1天开始冰敷，疗程同前面所述，直到肿胀消退。冰块大时，加水多一点，冰块小时，加水少一点。随时询问患者冰敷的感觉，观察皮温及局部皮肤情况。当感觉冰痛感持续5min以上或更久，无改善趋势时，应立即停止冰敷，以避免冷伤害的可能，防止冻伤。皮温控制在15℃，冰敷时用弹力绷带固定，使冰袋不易滑脱。夜间冰敷结束后用弹力绷带固定足踝，绷带的松紧度要适中，以患者能感觉到有压力但又不会末端发麻或缺血为度。手术后的患者当肢体感觉恢复后，即可进行冰敷，一般从术后第1天开始冰敷，冰敷同时可早期进行关节康复锻炼，提高康复进程。对照组采取常规处理法，即休息，患肢抬高，β-七叶皂苷钠20mg加入5%葡萄糖注射液250mL静滴，每日1次。
   
    疗效标准
   
    根据《中药新药临床研究指导原则》标准分级确定。痊愈：肿胀基本消失，改善率下降95%以上；显效：肿胀明显改善，改善率下降70%~95%以上；有效：肿胀有所改善，改善率下降30%~70%以上；无效：肿胀无改善或加重，改善率下降30%以下。
   
    讨论
   
    踝关节是人体最大的屈戍关节，站立时全身重量落在踝关节上，行走时的负荷值约为体重的5倍，而且日常生活中行走、跳跃运动主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动。由于踝关节的解剖学特点使得患者在伤后由于血管损伤，扩张充血，微小血栓的产生致微循环不畅、中性粒细胞、单核细胞等炎性递质在局部浸润，血管壁通透性增加，损伤部位及其周围组织血浆、纤维蛋白原等血管内容物增多，组织间隙胶体渗透压增高，引起组织肿胀发生水肿，6~8h内局部易出现张力性水疱，而水疱的消退往往需要1~2周的时间。严重的肢体肿胀，伴随着明显疼痛和功能障碍，甚至发生骨筋膜室综合征，以致造成缺血性肌痉挛及肢体的坏死，严重者危及生命。中医学认为包括踝关节在内的各种关节扭伤后，由于筋肉的受损，脉络随之也会受伤，气血相继受损，筋脉受损则气滞血瘀，导致血肿形成，继而引起疼痛和功能障碍。若治疗不当或不及时则致伤处肿胀难消，筋肉挛缩、疼痛。
   
    Carragee等发现延迟手术后并发症概率上升。Fogel等的临床研究结果表明延迟手术对远期疗效有明显影响，原因可能是延期手术使解剖复位更加困难，所以在条件允许的前提下，应对需要手术的患者尽早手术。冰“味甘大寒无毒，主去热烦”（《本草拾遗》唐·陈藏器），冰敷可降低局部组织温度，使局部血管收缩，血流减慢，减少局部出血；使毛细血管渗透性减低，组织液外渗减轻，减轻组织肿胀；局部代谢减慢，耗氧量降低，肌肉紧张减弱，缓解肌痉挛；局部温度下降还可抑制细胞活动，使神经末梢的敏感性降低，减慢神经冲动的传导而减轻疼痛和由于局部充血压迫神经末梢而致的疼痛，亦可因血管收缩解除压迫而减轻疼痛；预防软组织水肿、张力性水泡、感染、坏死、深静脉血栓形成、骨筋膜室综合征等并发症的发生。弹力绷带加压包扎通过提高细胞外静水压，减轻血肿的形成，另外，适度加压可促进肿胀的消退。
   
    总之，通过冰敷和弹力绷带的使用，减轻了踝关节的疼痛、肿胀、炎症、血肿及渗出，从而减少止痛剂的使用，明显提前施行手术治疗，同时能增加患者的运动范围、复原进度与承受能力，可使患者尽早开始功能锻炼，减少相关并发症，并可减轻患者经济负担及护理人员工作量，与其他治疗方式相比，具有不良反应少、成本低、操作方便、医从性高等优势，在临床值得广泛应用。
   
    参考文献
   
    [1]陈雁西，俞光荣。踝关节骨折的治疗策略与数字化临床路径[J].中华骨科杂志，2011,31（3）：275-284.   
    [2]赵定麟。骨科学新理论与新技术[M].上海：上海科技教育出版社，1999:213.   
    [3]国家中医药管理局。中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002:344-345.