我国是全球 22 个结核病高发国家之一,而我国西部地区儿童活动性肺结核患病率明星高于中东部地区,农村结核病患病率高于城市和城镇。结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。近年来发病有上升趋势,早期诊断及早期治疗可降低病死率及后遗症发生。本文回顾性分析了71 例结核性脑膜炎的临床资料,旨在为临床早期诊断提供帮助,减少误诊,同时提醒我们偏远地区预防工作的重要性。
1、 临床资料
回顾性分析 2010 年 1 月 -2012 年 12 月我院收治的结核性脑膜炎患者 71 例,总结临床特征。病例入选标准为: (1) 急性,亚急性或隐匿起病,伴有发热盗汗,乏力,消瘦等结核中毒症状; (2) 有结核病史或颅外结核病灶; (3) 有脑膜或脑实质受损症状体征; (4) 脑脊液检查符合结核性脑膜炎诊断,结合头颅影像学检查、胸部 X 线片及抗结核治疗有效的临床病例。
2、 结 果
2. 1 基本资料特点 全组 71 例患儿中男 50 例,女 21 例。其中彝族 64 例,占全组病例的 90. 1%,汉族 6 例,占全组病例的8. 5% ,藏族 1 例,占全组病例的 1. 4% ; 农村 62 例,占全组病例的 87. 3%,城镇 9 例,占全组病例的 12. 6%。有明确结核接触史 6 例,占 8. 5%,有明确卡介疫苖接种史 4 例,占 5. 6%,其余均为无卡介疫苖接种史或接种史不详且无卡介苖瘢痕。
2. 2 年龄特点 详见表 1。
2. 3 病程与临床分期关系 详见表 2。
2. 4 主要临床表现与体征 71 例患儿中有 67 例出现不同程度发热,且多为首发症状,其中中低热 50 例,占 70. 4%,最长 2个月,最短2+d,平均 31d。主要神经系统症状为头痛 42 例,占59. 2% ; 呕吐 46 例,占 64. 8% ; 抽搐 36 例,占 50. 7% ; 意识障碍 31 例,占 43. 7%; 面瘫 12 例,占 16. 9%; 肢体瘫痪 4 例,占5. 6% 。病程早期均有不同程度的消瘦,乏力,食欲不振,暴躁,易怒,易激惹,或精神萎靡,嗜睡等。颅内压增高,发热为突出表现。71 例患儿中脑膜刺激征阳性 53 例,占 74. 6%,脑神经损害以面瘫较多见。
2. 5 脑脊液特点 71 例患儿入院后均行脑脊液检查,白细胞 <100 ×106/ L 38 例,占 53. 5% ,100 ~ 500 × 106/ L 31 例,占43. 7% ,> 1000 × 106/ L 2 例,占 2. 8% 。73. 0% 的患儿脑脊液细胞数以淋巴细胞增多为主,糖和氯化物均不同程度降低,分别为 53 例,占 74. 6%; 58 例,占 81. 7%。其中 22 例糖降低 >
50% ,占 41. 5% (22 /53) ,61 例蛋白质增高,占 85. 9% ,39 例蛋白增高﹥ 1000mg,占 63. 9%,其中 8 例(39 例) 蛋白增高﹥2000mg,13 例血清腺苷脱氨酶(ADA) 增高,脑脊液培养涂片抗酸染色阳性 0 例。
2. 6 颅外结核情况 71 例患儿中 66 例行胸部 X 线片或胸部CT 检查,其中异常 31 例,占 47. 0% ,表现为不同程度片絮状影,或团块影,或肺门纵隔淋巴结增大,实变,肺不张等,或原发综合征表现,其中 6 例为粟粒型结核表现,占 19.4%。
2. 7 头颅 CT 本组 69 例患儿入院后行头部 CT 检查,42 例异常,占 60. 9%,表现为基底池变窄、脑膜强化,脑实质内结节状致密影,点状钙化、结核瘤等,或不同程度的脑积水,脑梗死,其中脑积水 33 例占 46. 5%,有 16 例脑积水发生在病程 2 周内,结核瘤 3 例,脑梗死 6 例占 8. 5%,最早出现头部 CT 异常时间为病程第 3d。
3、 讨论
彝族来自农村偏远落后地区,结核性脑膜炎发病率高,除4 例有明确卡介疫苖预防接种史外,其余均无卡介疫苖接种史或接种史不祥,无卡介苖接种瘢瘢,这与偏远落后地区文化背景及对相关知识认知度差,及相关机构在基层宣传力度不够有很大关系。而卡介苖接种对预防儿童结核病,特别是结脑发生有极其重要的作用,所以加强对偏远落后地区尤其基层进行相关知识的宣传、预防接种尤为重要。还与当地彝族居住环境、卫生条件差,饮食结构单一,相对营养状况差也有很大关系。
从发病年龄看,< 3 岁患儿 24 例,占 33. 8%,> 3 岁患儿47 例,占 66. 2% ,其中 > 7 岁患儿 31 例,占 43. 6% 。以 < 3 岁婴幼儿及 >7 岁学龄儿童发病率高。从病程看,大部分患儿呈亚急性起病,52.1%的患儿在病程2 周内临床分期已达中晚期,其中28.1%病例起病急骤,在病程早期即进入脑膜刺激期———昏迷期,而无明显前驱期表现。本组资料 94. 3% 患儿均以发热起病,以中低热为主,病程早期均有不同程度乏力,消瘦盗汗,食欲不振等。而颅内高压,抽搐,意识障碍是较突出的表现。
脑脊液检查也是诊断结核性脑膜炎的重要手段。本组资料显示,白细胞 < 500 × 106/ L 有 69 例占 97. 2% ,> 1000 × 106/ L有 2 例占 2. 8%,73% 的病例以淋巴细胞为主,糖和氯化物均有不同程度降低,糖降低 >50% 占 41. 5%,95. 9% 的病例蛋白均有不同程度增高,但也有 7 例脑脊液细胞数正常,但均有不同程度或持续糖降低,或蛋白量异常增高,或头部CT示脑积水,脑膜或基底池异常增强影,或胸部 X 线示粟粒性改变或结节絮状条索状影,经抗结核治疗临床症状好转,复查脑脊液、糖和氯化物恢复正常,故结脑大部分脑脊液呈典型改变。但少数脑脊液改变不典型者应结合临床症状体征、接触史、PPD 及胸部 X 线片、头部 CT 等综合分析明确诊断。刘彦轩等报道结脑患儿住院 4 周第 4 次复查脑脊液才出现白细胞增高,脑脊液涂片找到抗酸杆菌确诊为结脑的,故反复复查脑脊液,反复脑脊液涂片查抗酸杆菌是必要的。实验诊断结核性脑膜炎的金指标是脑脊液中培养出结核杆菌和脑脊液沉淀涂片法找到抗酸杆菌,但灵敏度低,分别为 4% ~10%,1. 39%。本组资料脑脊液涂片及培养抗酸杆菌均为阴性,明显低于文献报道,可能与结核菌培养涂片阳性率低,实验室技术条件限制有关,故目前结脑的诊断不能完全依赖病原学诊断,更多依赖于临床与实验室及影像学检查,尤其是基层医院。
本组资料 47. 0%患儿有颅外结核病灶,且均为肺部结核,其中 6 例为粟粒型结核,占 19. 4%,提示肺结核的血源传播仍是结脑发病的重要原因之一。对疑似结脑患儿,或脑脊液早期不够典型患儿均应早期行胸部 X 线片或胸部 CT 检查,收集更多支持结脑的临床资料。头部 CT 也是辅助结脑诊断和判断预后的有效手段。本组资料中最早于病程第 3 天发现异常,全组病例中有 60. 8%表现为不同程度的头部 CT 异常,而以渗出性病变,脑实质结核病灶,脑积水及脑梗死为主要 CT 表现,其中脑积水占 46. 4%,与既往文献报道大致相近,而其中有48. 5% 的脑积水发生在病程 2 周内,提示脑积水是结脑的重要的也是较常见的 CT 表现之一,且出现较早。而同时有脑梗死、脑积水、脑膜强化、钙化等发生时,对早期做出结核性脑膜炎的诊断有重要价值。
总之,结核性脑膜炎病原学诊断是确诊结脑的金标准,但耗时长,且阳性率不高。应结合临床特点,详细询问结核病史、接触史、卡介苖接种史、影像学、实验室检查及抗结核治疗后临床治疗效果来综合判断确诊。早期诊断早期治疗是降低病死率和致残率的关键。另外提高西部地区尤其是偏远落后地区卡介苖接种覆盖率是降低结核病发病的重要措施之一。
参考文献:
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