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【题目】全面预算管理在医院财务管理中的运用
【第一章】医院全面预算管理应用研究绪论
【第二章】全面预算管理的基本理论
【第三章】L医院预算管理现状与问题分析
【4.1 4.2】全面预算的组织体系与编制
【4.3】全面预算的执行与控制
【总结/参考文献】医院预算管理困境及优化策略总结与参考文献
第 4 章 L 医院全面预算管理体系的重新构建
全面预算是一项时间跨度长、程序复杂、工作量大的系统工作，本章将以 L 医院为研究对象，根据 L 医院的工作流程、组织结构、科室设置等特点，建立起一套以业务量预算为起点，由一级医院总预算、二级归口职能部门预算、三级基层部门预算组成的三级预算管理体系。
4.1 全面预算的组织体系
设立医院全面预算的组织体系目的是能够切实将预算工作推行开来，避免形式主义，充分体现预算的管理职能。预算管理体系的设计应体现科学性、系统性和经济性，权责明确并富有效率。预算管理组织机构如果过于简单，则难以担当统领预算管理工作的重任；相反，如果过于庞大，则会降低预算的执行力，增加管理成本。因此，需要从成本和效益的角度来考虑如何建立全面预算管理的组织体系，务必做到经济实用。
医院全面预算管理组织机构可采用事业部制的结构设置，医院全面预算管理组织体系是由决策机构、工作机构、执行机构三个层面组成。医院全面预算管理组织体系如图4.1 所示：
预算管理决策机构是医院领导全面预算工作的最高机构，工作机构是在决策机构的领导下，主管预算的编制、执行、控制、调整、分析、考评和奖惩；预算执行机构是负责预算执行的各个责任主体。
4.1.1 决策机构
医院设立预算管理委员会，在组织体系中承担领导职能，是医院预算管理的决策机构。医院全面预算管理涉及医院的医疗、教学、科研等多项活动，需要各个部门的共同参与和密切配合。预算管理委员会负责协调整个预算管理全过程，充分调动各个部门的积极性。
预算管理委员会的负责人由院长担任，成员为分管院长、总会计师、各职能部门负责人等。主要职责是负责年度预算的制定和审批；监督预算的执行情况，针对预算执行中出现的问题提出改善措施；审查预算调整申请；审核年度决算，并提出考核意见。
4.1.2 工作机构
在公立医院，真正落实全面预算管理工作的机构主要由财务处、人事处、总务处等预算归口管理部门组成，接受预算管理委员会的领导，处理与预算有关的一切日常事务，是连接全面预算管理的决策机构与执行机构的桥梁。
医院在组织开展全面预算管理工作时，实行预算归口管理，即将预算支出项目分解后，分别由相应的职能部门负责管理。根据 L 医院的组织结构、业务特点和管理需要，设置的归口管理部门有财务处、人事处、医学装备处、信息处、总务处、基建处、院长办公室、科研教育处等。
1. 财务处：负责院级收入、支出预算的编制，汇总、协调、平衡归口管理部门、临床医技部门编制的收入支出预算。
2. 人事处：根据医院的预算目标和人员配置计划，汇总并制定招聘人员计划、人员调动计划、离退休计划，编制人员支出预算。
3. 医学装备处：负责汇总全院医疗设备的使用状况，编制医疗设备维修预算、新设备采购预算。
4. 信息处：负责汇总全院电脑、打印机和信息系统的使用情况，编制信息类固定资产及耗材采购预算、信息系统升级服务费预算。
5. 总务处：负责编制除医疗设备、信息类固定资产之外的其他固定资产的维修预算、采购预算 ;编制物资采购计划；汇总填报医院水费、电费、物业管理费等预算。
6. 基建处；填报工程类预算项目申报。
7. 院长办公室：汇总填报因公出国费、业务招待费、公车运行维护费预算，会议费预算、大型活动经费预算等。
8. 科研教育处：负责填报纵向科研项目、横向科研项目收入支出预算、新项目预算申报。
4.1.3 执行机构
医院预算执行组织的划分遵循权、责、利相结合的原则，要求划分的各个责任部门具有相对独立性，能够承担一定的责任，并能执行明确的收入成本目标。根据医院的组织结构，可划分为院级责任中心和科室责任中心。
院级责任中心是医院预算体系的最高层次，体现了医院的发展战略，拥有重大经营决策权。院级责任中心在预算编制中应遵守国家相关的政策法规，充分体现医院的公益性，并按规定程序上报主管部门和财政部门审批，接受上级部门的监督。
科室责任中心按照职责的不同，划分为临床服务科室、医疗技术科室、医疗辅助科室和行政后勤科室。院级预算目标经过层层分解为科室责任中心预算目标，各个责任中心对其发生的收入成本负责，执行结果与奖惩制度挂钩。
4.2 全面预算的编制
4.2.1 预算编制前的准备
4.2.1.1 收集参考资料
在编制医院全面预算之前，先收集、整理和编制预算相关的部门规章制度、以前年度的预算、决算报表、医院发展的中长期战略计划等。
1. 相关部门的规章制度。如《医院财务与会计实务》《新农合、医疗保险知识手册》《河北省卫生厅公立医院财务会计制度文件汇编》《部门预算编制工作指南》《会计法》《中华人民共和国预算法》《三级医院评审标准实施细则》等。
2. 医院的中长期发展战略。如《医院十二五发展战略》《医院质量目标》《患者安全目标》等。
3. 以前年度指标完成情况。如 2012 年-2014 年年度财务报表、基本数字表、年度预算表、年度决算表、财务分析等。
4. 卫生主管部门要求的年度预算编制原则、总体要求和年度经营预算。
5. 各归口职能部门和各责任中心制定的下年度工作计划。
6. 新农合、医保支付方式和政策的变化。
7. 与预算编制有关的其他因素。
4.2.1.2 确定预算目标
编制医院的全面预算，首先要做的工作是确定预算目标，预算目标是医院战略的具体表现，是编制全面预算的方向和灵魂。医院各项目标的制定要符合国家的相关政策和规定，以历史数据为基础，根据各个职能部门及责任中心发展现状和未来的业务计划，进行科学合理的预测。预算目标会受到医院内部、外部各种因素的影响，内部因素主要有医院的战略、管理组织结构、医院规模、医院的医疗及技术条件等，外部因素包括宏观经济环境、医疗卫生政策、医保支付制度及医疗市场环境等。
平衡计分卡作为一种绩效评价体系，在组织管理中是一种很有影响力的管理工具，对组织的发展起到了至关重要的作用。过去的衡量业绩的方法只是使用财务指标，平衡计分卡在这个基础上进行了全面的补充，通过财务、业务流程、学习成长、客户四个维度来管理组织的绩效，实现了组织的短期目标与长期目标之间的平衡[17].借鉴平衡计分卡的管理思想，医院预算目标不仅包括传统的财务指标，还从非财务指标方面进行了补充，如表 4.1,4.2 所示。
财务指标反映了医院的经营效益、资源状况和风险水平，涵盖了医院的投资活动、经营活动和筹资活动全过程。财务指标主要包括预算管理指标、结余和风险管理指标、资产运营指标、成本管理指标、收支结构指标和发展能力指标。财务指标大部分取自 L医院财务报表中的基本数字表，能够及时为预算绩效考核提供真实有效的数据。
财务指标评价的依据是会计报表，反映的是过去的经营状况，不能同医院的战略目标和管理手段相结合。除了财务指标，医疗服务质量、工作效率、学习创新能力、病人满意度等指标对医院的运营管理也非常重要。在非财务指标中，服务量指标、医疗质量指标、床位管理指标和工作效率指标体现的是工作流程维度；学习能力指标体现成长维度；患者评价指标体现客户维度。采用非财务评价指标，可以对医院运行过程发现的问题进行主动的分析和管理，并明确权责，及时解决[18].指标取自 L 医院的财务基本数字表和工作信息表，并且 L 医院根据上级主管部门的要求，安装了病人满意度调查系统，能够将其指标量化。
财务指标注重医院的经济效益评价，非财务指标反映的是医院的可持续发展水平和社会效益，二者相辅相成，共同构成医院完善的指标体系。L 医院过去的预算指标衡量的是短期财务业绩，忽视和掩盖了内部经营管理过程中的问题，过于短视。而借鉴平衡计分卡管理思想设计的预算指标体系，全面衡量了医院的发展状况，为医院提供了一种可持续发展的管理方式，主要体现在以下方面：
1. 平衡计分卡的四个层面体现了效果极其动因的因果关系。即医院要有良好的经营业绩，必须得到患者的信赖；要想赢的患者的信赖，就应当优化工作流程，为患者提供质优价廉的服务；要想提高工作质量，应该加强职工的培训，提高职业素养，才能为患者提供满意的服务。基于平衡计分卡的预算指标体系，能够让医院管理层发现问题的症结所在，尽快使医院走上良性发展之路。
2. 基于平衡计分卡的预算指标体系对医院的管理水平进行了多方位、多层次的评价。给医院的职工传递了一种管理理念，即全面预算管理不仅是财务部门一个部门的事情，还需要其他部门的密切配合，需要全体职工的积极参与，从而最大限度发挥职工的积极性，提高医院的整体利益。
3. 基于平衡计分卡的预算指标体系有助于实现预算控制和预算考核。各维度指标使预算执行部门明确了应达到的目标，在预算执行过程中，将实际指标与预算指标相比较，找出差异，通过分析、比较，及时采取纠正偏差或错误的有效措施。同时预算目标值也是管理标准，能够用来考核部门的执行情况，真正发挥预算管理的激励和评价作用[19].
4.2.1.3 编写预算手册
通常，在预算编制的初期，由财务部门将空白的预算表格交给各责任中心在限期内填写完毕。由于缺乏统一的预算基础，收到的预算口径不一，影响预算的汇总和调整。
使用预算手册的目的是为了克服预算编制口径不一的现状，规定编制科目并且统一预算的编制要求，并对特殊事项进行说明，确保全面预算编制工作的顺利开展[20].预算手册是由预算管理办公室实际编制，包含的内容有：
1. 依据医院的战略规划和当前运营状况，明确全面预算目标。
2. 明确分工，将责任落实到个人，确保各归口职能处室和责任中心能够按时、保质、保量的完成预算编制工作。
3. 预算编制的内容和范围，以及所采用的编制方法和具体要求。
4. 上年度主要运营目标决算数据和预算目标分解草案。
5. 预算编制的时间安排。
为了全面预算编制工作的顺利推进，预算管理委员会应组织部门负责人和预算编制人员进行业务培训，目的是让相关人员切实认识到预算管理对医院发展的意义，接受预算的编制方法和实施方式，积极参与到预算管理的过程中。
4.2.2 预算编制的程序
预算编制实行“二上二下”的工作程序。具体为：“一上”是指预算管理委员会布置预算编制工作，各责任中心编制相关数据后报归口职能部门，职能部门汇总后编制相关范围内负责的预算。例如，各责任中心上报用人计划，人事处汇总后编制全员的人员经费预算，最后上报预算管理委员会，并由其根据医院的目标规划，进行汇总、调整、平衡，拟定总预算，报院领导审核；“一下”指预算审批后，将确定的指标下达人事处、财务处、总务出等归口管理部门，这些部门首先调整归口预算，然后进行预算分解，将分预算下达各责任中心；“二上”是指各责任中心根据分解后的预算目标，调整预算数据，再报送预算管理委员会审核；“二下”指预算委员会审核预算后报院领导批准，上报上级主管部门和财政部门，批复后形成医院下年度正式年度预算[21].
4.2.3 预算编制的方法
新制度对预算编制的准确性和科学性提出了要求，规定设计预算制度要科学合理，要能够反映单位的真实的财务收支情况。其中，编制年度收入预算的时候，要依照本单位年度发展计划，并且要考虑到影响年度收入的一些因素；编制年度支出预算的时候，要考虑到本单位本年度各项活动的安排[22].常用的编制预算的方法有增量预算法、滚动预算法、零基预算法、弹性预算法、概率预算法、作业预算法等，每种方法都有其优缺点和适用范围。医院可根据自身的业务特点，选取适合的预算编制方法。
4.2.4 预算编制的内容
编制医院的全面预算制度要进行以下三个部分的工作。收支预算是医院编制全面预算中十分重要的一部分。医院的全部收入包括反映医院经营水平的医疗收入、反映政府补助情况的收入、反映科学教育进行情况的收入、其他来源收入；全部支出包括医疗科室的直接业务成本、后勤管理科室费用、财政资助的项目费用、科研教学项目费用、其他费用等。编制的收支预算应该收入支出总额相等，支出不得大于收入，并且在支出范围上应当有所侧重[22].
资本项目预算是反映医院使用现金等流动资产进行的投资项目活动的预算。资本项目包括固定资产的购置，如购进大型医疗设备，还包括现有固定资产的维修和维护。财务预算是一定时期内对医院的筹资、投资和运营等活动所需资金进行的计划安排，包括现金流量预算和资产负债预算等。
4.2.4.1 医院收支预算的编制
（一）医疗收入预算的编制
医院预算的编制遵循“以收定支”的原则，因此收入预算是预算编制的起点。医院医疗收入的编制包括院级门诊收入预算、院级住院收入预算和科级门诊收入预算、科级住院收入预算。收入预算是以院级或科级的业务量预算为基础的，同时结合次均或日均收费水平进行测算，医技科室和药品科室的收入可以根据临床科室的收入预算编制。预算编制主要依据往年的历史数据，同时还要考虑预算期内医院服务量、次均费用和可能新开展的医疗服务项目等。
L 医院在“京津冀一体化”政策的影响下，预计预算期内将深化与北京对口医院的合作力度，邀请北京专家定期来院坐诊。同时，医院启用新的门诊住院大楼，医疗环境得到改善，接待患者能力和服务能力进一步提高。结合医院历史数据，使用增量预算法，对院级门诊人次、住院床日和日均费用进行预测。
根据医疗市场的变化趋势，结合 2012-2014 年门诊人次和次均费用情况（如表 4.3所示）、住院床日和日均费用情况（如表 4.4 所示），预计 2015 年度门诊量涨幅为 15%,住院床日涨幅为 20%,门诊次均费用和住院日均费用涨幅均为 12%,各项指标计算如下：
此外，确定医院服务量还可以参考医院历史最高水平、行业平均水平，或者利用数学模型预算，如：线性趋势法、非线性趋势法、移动平均法等[23].进行医院服务量预测时，必须全面考虑医疗市场的竞争程度、国家整体经济环境、医保政策的变化和患者的真实需求。
（二）财政补助收入预算的编制
财政补助收入分为两个部分，一是基本支出补助收入，二是项目支出补助收入。财政基本支出补助收入核算人员经费、离退休人员经费、公用支出等经常性补助收入；项目支出补助收入核算重点学科建设经费、设备购置费、基本建设经费和公共卫生项目专项补助等。编制财政补助收入预算，需要考虑财政补助政策的变化，预计上级主管部门分配的补助金额。项目预算要编制预算绩效计划，明确项目实施目标，并细化相应的绩效指标。基本补助预算由财务部门编制，项目补助预算由财务部门协同申报科室编制。
（三）科教项目收入预算的编制
科教项目收入是医院从合作单位或科研机构取得的进行科学研究或教学项目使用的资金。L 医院多年来重视医学研究，承担着多项横向课题及纵向课题，科研经费管理制度健全，经费使用合理规范。编制科研项目收入预算要充分考虑医院科研项目的申报情况，由归口管理的科教处负责编制。
（四）其他收入预算的编制
除了上述收入，其他渠道取得的收入包括六个方面，分别是进修、实习取得的收入、租赁房屋或设备取得的收入、资产盘盈确认的收入、食堂取得的收入、银行存款利息收入、捐赠收入等。由财务部门根据实际情况分析预测编报。
（五）医疗业务成本和管理费用预算的编制
医疗业务成本和管理费用分为工资福利支出、对个人和家庭的补助支出和公用经费支出。填报支出预算时，应遵循以下编制原则：（1）按照国家和省级规定的人员范围、支出项目、和支出标准测算个人工资及其他待遇。（2）依据单位性质、人员编制、资产状况、国家有关收费标准和市场物价水平等测定公用经费。（3）因公出国（境）费、公务用车购置及运行费和公务接待费依据省级财政部门相关管理办法编制预算，原则上不超过上年决算数。
按照预算级次划分，将 L 医院支出预算划分为非归口支出预算和归口支出预算，如表 4.5 支出项目分类明细表所示。非归口支出是由临床服务科室、医技科室、医辅科室和后勤行政科室直接编制的支出预算。归口支出预算一般由科室责任中心提出申请，由相应的归口管理部门汇总编制。
人员经费中的工资福利支出包括单位在编职工和长期聘用人员的基本工资、津贴补贴、社会保障缴费、绩效工资等，对个人和家庭的补助包括离休费、退休费、退职（役）费、抚恤金、生活补贴、住房公积金等。编制预算时应符合国家和省统一规定的政策、范围和标准，不得自立项目、自行提高标准、扩大执行范围。人员经费预算一般比较准确，浮动范围较小，适合使用固定预算法编制。
卫生材料费和药品费是随着预算期内业务量的变动而变动，从成本性态的角度分析，属于变动成本。编制预算时可采用弹性预算法，以业务量预算的 70%和 110%作为其上下限，根据成本与业务量公式法来确认成本。
固定资产折旧费，根据医院新会计制度，将计提固定资产修购基金改为计提固定资产折旧，并且根据资金来源计入不同的科目。自有资金购置的固定资产折旧计入医疗业务成本或管理费用中。使用财政补助资金和科教资金形成的固定资产折旧计入待冲基金。采用平均年限法计提折旧，且残值率为零。编制预算时可采用固定预算法。
无形资产摊销费，根据医院新会计制度，由于无形资产能在较长时间内给医院带来经济效益，在有效期内，价值逐渐消失。因此医院应将入账的无形资产在一定年限内摊销。编制预算是时可采用固定预算法。
提取医疗风险基金。医疗风险基金可以用来支付发生医疗事故的赔偿金，或者支付医院购买预防医疗风险发生的保险支出，遵循“先提后用”的原则。河北省规定医院按月根据医疗收入的千分之三计提医疗风险基金，累计提取的比例不应超过当年医疗收入的千分之三。医疗风险基金预算可依据医院收入预算编制。
其他费用。其他费用中除住宅取暖费、“三公”经费、工会经费等有特定用途的正常公用经费项目外，其他项目由医院根据实际情况，统一安排使用。河北省财政部门根据定额标准核算对象的不同，将定额项目分为三种类型：（1）与人有关的定额项目，例如因公出国（境）费用、会议费、差旅费、办公费、水电费、邮电费、物业管理费等。编制预算时，根据有关部门核定的标准和医院人数确定。（2）与物有关的定额项目包括办公取暖费、公车运行费维护费、房屋建筑物维修费等。（3）与相关经费和工资额比例有关的项目包括福利费、工会经费等，编制预算时，依据国家和河北省相关政策规定的比例计算[24].其他支出科目可采用零基预算法编制。零基预算法是以零为基础编制预算的方法，不考虑以往期间的费用金额，只依据预算期的需要预测发生数，有利于合理配置资源，提高预算的管理水平。
（六）财政项目补助支出预算
财政项目补助支出预算是按照省级财政部门批复的设备购置、基本建设等项目发生的支出，使用时遵循“严格控制，注重绩效”的原则，并严格按照批复的金额、用途和支付进度执行，接受上级主管部门的监督。
（七）其他支出预算
其他支出包括培训支出、食堂支出、财产物资盘亏及损毁、捐赠支出及各种税费等。考虑计划年度内可能发生的相关费用编制预算。
所有预算编制完毕，最终由财务部门汇总，编制院级收入支出预算总表、收入预算总表、支出预算总表等，根据全面预算的编制程序进行处理[25].
4.2.4.2 医院资本预算
医院的资本性支出包括购买使用年限一年以上，金额在 1000 元（其中，专用设备1500 元）以上的固定资产；或为增加固定资产使用寿命而发生的大型修缮支出，且单次费用 30 万元以上；以及院内网络建设和工程类预算。资本性预算由支出发生科室提出申请，归口部门编制。
资本预算由于支出金额、对预算期内现金流量和经营收益影响较大。为了控制风险，申报科室应编制项目预算申报书，选择的项目必须符合医院的发展战略和中长期规划的需要，内容包括项目前期论证、可行性分析，用款计划、招标采购程序及时间进度[26].
同时，应明确投资目标，细化绩效标准，项目实施后要进行绩效评价。购置大型医疗设备必须进行可行性分析，根据医院所拥有的资金情况做出合理的选择，投资项目不得超越医院的支付能力，以免影响医院的资金周转[27].在预算资金有限的情况下，根据轻重缓急来进行排序。
4.2.4.3 医院财务预算的编制
财务预算编制的财务报表有：资产负债表、现金流量表，由财务部门负责编制。编制资产负债预算表，可以了解预算期内医院所拥有的资源，考察负债、净资产构成比例是否合理，财务状况是否稳定。如果反映运营能力和偿债能力的比率不佳，可以修订完善有关预算办法，改善医院预算期的财务状况。
由于在编制资产负债表时，预算期的年初余额还不知道，因此年初余额按编制预算时上月的资产负债表期末余额填列。然后考虑可能导致医院资产、负债、所有者权益发生增减的各项因素，经过逐步分析计算，得到预算期的资产负债表期末余额。根据上述方法编制的 L 医院预算期资产负债表如表 4.6 所示。
现金流量预算是按照收付实现制原则编制的，是对收支预算、资本预算中现金流转情况的汇总。财务部门可以根据现金流量预算，分析医院现金流入、流出原因，评价医院的偿债能力，提前做好资金筹措方案。
例如：预计 L 医院预算年度医疗业务收入 9046.70 万元，财政基本支出补助收入1998.63 万元，财政项目支出补助收入 158.00 万元，科教收入 248.66 万元，其他收入7586.92 万元，人员经费 4767.43 万元，购药品支付 2918.45 万元，购卫生材料支付 41.40万元，财政项目补助支出 61.94 万元，科教项目支出 106.07 万元，其他支出 8893. 91 万元，构建固定资产、无形资产支付 788.76 万元，编制的现金流量表如表 4.7 所示。
