1 引言
随着经济、文化和医学的迅猛发展，患者及其家属要求得到更好的临床护理和更加安全有效的护理服务；疾病谱从单纯生物医学模式转变为生物-社会-心理医学模式，疾病的临床护理、临床预后等各不相同，这需要临床护理人员获取最新的临床证据，有针对性的做出切合实际的临床决策。其次，知识信息和网络技术的飞速发展，要求临床护理人员在临床实践过程中，合理的获取和利用信息，为日益紧张的医疗卫生资源提供有效的利用空间。为此，循证护理（evidence based nursing, EBN）伴随着循证医学的发展应运而生。
1.1 循证护理产生的背景
随着全球经济文化的快速发展，人们生活水平的不断提高和个人素质的不断增长，人们对医疗卫生的服务也提出了更高的要求，但目前整体医疗卫生资源相对有限，而所有的治疗和护理均不一定有最新和最完善的依据，这样就造成了医疗资源的严重浪费，并且不利于患者病情的改善和医疗及护理科研的发展。在这样的背景下，加拿大Mcmaster 大学 David Sackett 教授于 1996 年提出“循证医学（Evidence-based Medicine）”,并将其定义为“审慎的、明确的、明智的将临床研究中获得的最新、最佳的科学证据应用到患者的治疗过程中”.信息技术的飞速发展，具有丰富性、便利性和时效性特点的网络资源，为循证医学的发展提供了丰富信息来源，并起到了越来越重要的作用。20世纪 90 年代使“循证实践（Evidence-based Practice, EBP）”又得到了进一步的发展，即把在全世界收集的某一特定疾病各种疗法的单项研究结果进行系统查询、严格评价和统计分析，将尽可能真实的科学结论进行综合后形成临床实践指南（Clinical PracticeGuideline, CPG），并在临床工作过程中提供给临床人员，以促进推广真正有效的临床干预手段，剔除尚无明确证据证明有效的方法，最大限度地提高卫生资源的使用效率[2].
循证实践的发展不仅提高了对患者的治疗效果和患者满意度，还可以节约大量的卫生资源，并可以推进临床疾病的研究和科研。随着循证实践的发展，其实践的过程得以完善，循证实践的过程包括四个步骤：即证据生成，证据综合，证据、知识传播和证据应用，在循证实践的步骤中，证据和知识传播通过严谨的规划，明确所针对的目标人群，设计出专门的信息途径、证据组织和信息处理，并以比较容易理解的方式将证据和信息传递给临床工作人员，使之应用于临床决策的过程当中[3].至此，“循证医学”和“循证实践”开始在全球快速发展和完善，并对护理学科的发展也带来了较为深远的影响。
1.2 循证护理的概念
循证护理（Evidence-based nursing, EBN）是 20 世纪 90 年代在“循证医学”和“循证实践”快速发展和完善的背景下产生的一种新的护理理念，是现代护理的发展方向。循证护理是指护理人员在计划其护理活动的过程中，审慎的、明确的、明智的应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验相结合，参照患者的愿望，以在某一特定领域作出符合患者需求的护理决策的过程[4].其目的就是以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳的护理。 循证护理把临床护理理论与临床护理实践紧密结合起来。1996 年，英国 York 大学的护理学院成立了世界上的第一个“循证护理中心”,继而提出了循证护理实践（Evidence-Based Practice, EBP）。
循证护理实践是最大限度的照顾患者，是依据科学证据为基础的临床实践，整合患者的主、客观资料与科学研究为最佳状态；它既满足了患者的需求，又是护理学科发展的必然趋势[5].循证护理实践的步骤分为五步，一是提出临床实践中需要解决的相关问题；二是通过查阅文献寻找相关的证据；三是对搜集的证据进行评价和筛选，找出最有价值、最科学并与所提问题最相关的研究证据；四是将最佳的证据、个人的临床经验及患者的意愿和价值观结合起来作出护理决策并加以实施；五是评价证据应用于临床护理后的最终效果，如果效果不佳，则需要重新寻找新的证据支持[6-7].循证护理实践是一个连续的、动态的过程，也可分为 4 步骤，分别为循证问题（Evidence triggered）、循证支持（Evidence suported）、循证观（Evidence observed）和循证应用（Evidence based）[8-9].循证问题即确定临床护理实践中的问题；循证支持即为达到护理目标，寻找相关的临床护理证据；循证观察即将有临床价值的证据，应用于临床决策并采取正确的观察方法；循证应用即从循证支持阶段和观察阶段得出的结果，应用于临床再次对证据进行分析和评价，判断它是否为最佳的护理行为。
临床护理人员的循证护理素质是影响循证护理发展的关键内因，是循证护理思想是否能够实施的关键因素[10].临床护理人员循证护理实践基本素质的构成包括循证护理的知识、态度和实践行为。循证护理要求临床护理人员具备专业的基础理论知识结构和系统化、现代化的相关知识；还要求临床护理人员具有认知情感和循证护理的行为倾向；同时临床护理工作人员要具备检索文献的能力，并结合自己的专业知识，在临床护理工作中实施良好的护理循证行为；最后就是要具备循证技能，主要是获取信息的能力[11-12].
1.3 循证护理的发展现状
20 世纪 70 年代，英国流行病学家 Cochrane 认为，应该将医护工作的临床实践建立在合理的证据之上，并不是建立在传统的主观经验之上。1991 年加拿大学者 Guyatt 第一次提出了“循证医学”这一术语[13];1992 年，英国首创 Cochrane 中心；1993 年又正式成立了 Cochrane 协作网；1996 年，Nursing Standard 杂志组织并倡导成立全球第一个以实证为基础的护理中心（NHSCRO），澳大利亚 Joanna Byigg SNHSCRO level 是目前全球最大的推广循证护理的机构；1998 年，加拿大与英国共同创刊了循证护理杂志，以传播并探讨循证护理实践的方法等[6].1999 年，我国香港中文大学出版了一些循证护理的相关资料，以传播循证护理思想并扩大循证护理的影响；1997,四川大学华西医院成立循证医学 Cochrane 中心，是我国唯一的循证医学中心，也是国际循证医学第 14 个协作网[14].1999 年和 2000 年，四川大学华西医院对全院临床护士人员进行了循证思想的普及培训，使全院临床护士人员对循证医学和循证护理的思想有了初步的认识；同时，医院护理人员还完成了国内中文护理期刊所有随机对照试验（RCT）和半随机对照试验（CCT）研究的工作，汇总了大量的研究证据。2004 年，上海复旦大学护理学院成为大陆内地首家循证护理的组织机构，致力于推广循证护理实践，进行证据的转化、传播和应用，同时翻译并传播最佳临床护理实践指南，以推动我国临床循证护理实践的发展。
鉴于国外先进的循证护理模式的研究和发展，国内的临床循证护理应用和研究也日趋成熟和完善。国外开展的循证护理模式对我国有着重要的影响，如国外的研究与实践合作模式、健康服务领域研究成果应用的行动促进框架、医疗机构与高等院校合作的促进方式等都促进了我国护理管理的发展和规划[15].贾守梅[16]
针对老年人谵妄、痴呆和抑郁的护理，做了相关了循证护理的理论与实践研究，并从识别、评估、预防和持续的评估方面寻找到相关的证据，并得出了老年人谵妄、痴呆和抑郁的护理流程图。在乳腺癌术后功能锻炼、冠心病介入治疗围手术期、住院病人跌倒的预防和控制、压疮等疾病的预防和护理，循证护理均有应用[17-19].开展循证护理有利于提高护理质量和缓解护患关系，同时还促进了护理科研的发展水平[20].但是目前国内循证护理还不成熟， 循证护理的认知及实施状况较差；实施循证护理的客观条件不成熟；循证护理未进行专门的培训；护理整体队伍水平不高等[21-22].在这样的大环境下，对于国内临床护理人员就提出了更高的要求，要了解我国临床护理人员的循证护理实践水平和影响因素，才能够更好的实施循证护理，持续提高护理质量，推动护理学科的发展。
1.4 研究目的和意义
本研究旨在全面了解并比较目前河南省三级医院临床护士的循证护理实践水平（包括知识、态度、技能和行为）及影响因素的现状，明确临床护理人员在循证护理实践过程中存在的问题，为临床护理人员开展继续教育和循证护理教育的方向及管理提供理论依据，有效的提高河南省临床护士的循证素质，促进循证护理的发展。
