1 妊娠期糖尿病相关危险因素的 1:2 匹配病例对照研究
1.1 前言
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus , GDM）是孕期常见的一种代谢紊乱综合征，是指孕妇在妊娠期中首次发现或发生糖代谢的异常的现象，对胎儿和母体的生理健康都有一定程度的危害，集中表现在胎儿的生长发育不全，大大增加了成年后患慢性病的风险，同时，对母体的健康影响主要表现为产后糖代谢的异常[1].GDM 关系到我国未来人口素质，其持续增长的流行病学趋势已构成严重的公共卫生问题，因此早发现、早诊断、早治疗对 GDM 的防治至关重要。本研究采用配对资料病例-对照研究，为了研究可能引起 GDM 的相关影响因素，为临床的早期预见和治疗提供理论和实践依据。
1.2 研究对象及方法
1.2.1 研究对象本研究选取 2012 年 8 月-2013 年 1 月 92 例在河南省开封市妇产科医院门诊产科就诊的 GDM 患者作为本课题的研究对象，按照 1:2 配比原则，也就是每一个病例组的患者配对两个对照组的孕妇，配比变量为年龄上下不相差 3 岁、同为汉族、同居住地，同时参加正常孕期检查未发生先兆流产的孕妇 184 例作为对照。
诊断标准：根据 GDM 的诊断标准：本研究采用美国国家糖尿病数据组（National Diabetes DataGroup ,NDDG）标准对 GDM 进行诊断。NDDG 诊断标准[6]141-142“妊娠 20 周前空腹血浆血糖（FPG）≥7.0mmol/L 或随机血糖≥11.1mmol/L,则复查 FPG,如 FPG≥7.0mmol/L,诊断糖尿病合并妊娠。如 2 次 FPG≥5.8 mmol/L,诊断 GDM.其他所有非糖尿病孕妇在妊娠 24~28 周时常规进行 50g 葡萄糖负荷试验（glucose challenge test ,GCT）：50g 葡萄糖粉溶于 200ml 水中，5min 内服完，1h 后静脉血糖值 GCT≥7.8mmol/L 者，则进一步行75g 葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test ,OGTT），正常饮食 3d 以上，每日碳水化合物在 150~200g 以上，禁食 8~14h 后查 FPG,当天早晨空腹抽静脉血后，将 75g 葡萄糖粉溶于 200ml 水中，5min 内服完，测服糖后 1h、2h、3h 的静脉血糖，为 5.8、10.6、9.2、8.1 mmol/L 为正常上限，其中有两项或两项以上达到或超过正常值则诊断 GDM,其中任一项达到或超过正常值，则诊断为 GIGT;如 GCT≥11.1mmol/L,复查 FPG,如FPG≥5.8mmol/L,即诊断 GDM,如 FPG<5.8mmol/L,则进一步行 OGTT 检查”.
纳入标准：
⑴病例组：孕妇年龄（20-45 岁），经过临床诊断标准确诊为 GDM 的患者；文化程度在小学以上，能够正常沟通，且具有正常思维；必须经得研究对象及陪同家属的同意参加本次调查。
⑵对照组：对照组孕妇的选取应与病例组是同一时期参加孕检的孕妇；年龄上下不相差 3 岁、同为汉族、同居住地，并按照 1:2 配比原则，也就是每一个病例组的患者配对两个对照组的孕妇，必须经得研究对象及陪同家属的同意参加本次调查。
排除标准⑴病例组：不符合病例组纳入标准的患者。
⑵对照组：不符合对照组纳入标准的患者及怀孕前已患糖尿病者；双胎者都视为排除者。
调查内容包括：
第一部分：一般人口的统计学和基本信息资料，包括年龄、学历、职业、居住地、民族、血型、婚姻状况、孕次、孕周、家庭人口数，家庭月总收入等。
第二部分：自制身体健康状况调查表了解孕妇既往身体健康状况。
第三部分：借助孕妇的孕期检查建立的档案，收集孕妇的客观检查资料。
1.2.2 调查方法回顾性研究：在大量查阅文献的基础上，采用自制的调查问卷（包括一般个人资料职业特征、孕妇自身现在和既往健康状况、父母既往病史、孕期检查客观指标等）通过预调查，修订问卷后进行为期 6 个多月的门诊问卷调查。调查时，首先必须经得研究对象及陪同家属的同意并配合参加本次调查，调查者应采用统一的提问方式，采取面对面、一对一访谈法亲自填写收集 GDM 的相关影响因素资料。
1.3 质量控制
（1） 研究设计阶段病例对照研究相对于普通的调查研究更加的严谨可靠，本研究采用 1:2 配对病例对照研究，能够有效控制潜在的如工作、血型等的混杂因素作用。两个组严格遵守事先规定好的纳入和排除标准，最大程度上减少选择偏倚，让整个调查研究更加的准确。
阅读大量国内外的文献，了解所要研究领域的大的背景，研究的目的，研究意义，确定自己所要研究的内容，以及准备采用的方法。在准备正式大范围的调查前，先进行小范围的预调查，挑选 30 名左右的符合要求的研究对象进行预调查，进而对自己设计的问卷内容进行删除、补充、更正，确保调查问卷可以被患者接受，可以顺利的实施。
（2）研究资料收集阶段调查前通过导师介绍，取得开封市妇产科医院的支持与配合，调查者在临床门诊采取边实习边调查的方法，在取得患者的信任后进行访谈，这样确保了问卷的真实性。在带教老师的帮助下，筛查病例，找出符合自己纳入标准的研究对象，得到孕妇本人和随行家属的同意后，签署同意书，然后进行面对面的问卷访谈。调查开始前，先告知被调查者，问卷内容不会涉及到其隐私问题，对研究对象的姓名都是以代号标记。问卷调查时的引导语言是固定的。在问卷填写结束以后，当场确认问卷的完整性。
（3）研究数据整理和录入在所有问卷手机结束后，对所有的问卷进行整理归类，然后进行录入。本研究所采用的录入软件可以在录入的过程中逻辑纠错，及时发现，及时纠正，以确保整个调查的准确性。
1.4 统计处理
本调查所获资料采用 Epidata3.1 软件建立数据库，导出数据用 SPSS11.5 软件进行统计分析。对病例组和对照组的一般资料进行均衡性的检验。确保均衡性才可以进行病例对照研究。
单因素分析运用x2检验、独立样本 t 检验和多因素条件 Logistic 回归分析法筛选出有意义的变量。
用多因素回归分析法，将单因素分析有意义的变量纳入到多因素条件 Logistic 回归分析中进行多因素分析（P<0.05 为差异有统计学意义）；用多因素分析法是为了去除混杂因素，在具体分析过程中对变量进行适当的处理，计算各危险因素与 GDM 的关联强度（OR 值）及其 95%CI,各研究变量赋值见 1-1、1-2.【1】
1.5 技术路线【2】
1.6 结果
1.6.1 一般情况（1）均衡性比较本研究实际回收调查问卷共 288 例，有 12 份调查问卷因存在失真或者是关键性问题回答的不完整而被排除，最终得到的有效问卷是 276 份，调查表合格率为 95.8%.病例组和对照组分别为 92例和184例，两组孕妇平均年龄分别为26.46±3.47 岁、26.59±4.43岁（P>0.05），年龄上下浮动小于 3 岁、汉族、居住地差异无统计学意义，显示两组均衡性较好，具有可比性，见表 1-3.【3】
（2）基本特征比较调查过程中发现研究对象的受教育程度主要为大学含大专，职业以脑力劳动为主，两组在研究项目中的比较无统计学意义（P<0.05），见表 1-4.【4】
1.6.2 一般情况对 GDM 的影响身体指数≥25Kg/㎡（BMI在18.5-24.9时属正常范围，BMI大于25为超重，BMI大于30为肥胖），年龄≥35岁，产次≥1、喜欢吃甜食、不良生活习惯、不良情绪、肝炎患者、糖尿病家族史、母亲患糖尿病，差异有统计学意义（P<0.05）；单因素分析结果显示身体指数越高、年龄越大、经产妇、喜欢吃甜食、孕期有不良情绪不良生活习惯、是肝炎患者、有糖尿病家族史、母亲为糖尿病患者，发生GDM的危险性越大，结果见表1-5.【5】
1.6.3 1:2 匹配的条件 Logistic 回归多因素分析用多因素分析法，将单因素分析结果中有统计学意义的因素纳入到多因素条件Logistic 回归分析中，将所有因素纳为自变量进行分析。结果显示 孕妇年龄≥35 岁。喜欢吃甜食，孕期存在不良情绪，糖尿病家族史是 GDM 的独立危险因素（P<0.05），结果见表 1-6.【6】
1.7 讨论
在我国，近些年对于 GDM 发生率的报道与往年相比有增加的趋势，同时，因患GDM 而造成的产后糖耐量出现异常的人数也在逐年增多[8-9].本调查研究采用 1:2 病例对照的方法进行研究，并进行单因素和多因素条件 Logistic 回归分析，寻找出可能影响GDM 发生的因素，对 GDM 的预防显得尤为重要。
1.7.1 孕妇年龄与 GDM 的关系王丽萍等[10]认为在孕妇妊娠期时能够促进糖尿病的形成，并且具有年龄依赖性，由此说明孕妇的年龄是引起 GDM 的重要影响因素之一。为了证实 GDM 的发生率从 25岁以后随着年龄的递增而显着升高，Lao TT 等[11]调查香港地区发生 GDM 的妇女的年龄，发现 GDM 与年龄的关系。分析这一结果的原因，其体内胰岛素受体的亲和力随着孕妇年龄的增长明显下降[12],目前关于高龄导致 GDM 发病率上升的病因尚不十分清楚。对于高龄产妇，特别是年龄在 35 岁以上的孕妇，在围产期保健过程中，要告诉孕妇高龄是发生 GDM 的危险因素之一，确保孕妇进行血糖筛查，以免漏诊。
1.7.2 喜爱甜食对 GDM 的影响本调查中喜爱甜食是 GDM 的危险因素，张眉花等[13]认为对于有家族糖尿病史的患者，在孕期因其过多的服食水果 、 甜食等碳水化合物很可能是患 GDM 的重要原因。
许多研究结果显示孕前和妊娠期的膳食摄入情况与 GDM 的发生有一定的关系。高热量、高脂肪特别是饱和脂肪酸的不合理摄入会诱发肥胖，使糖耐量减低，增加胰岛素抵抗[14].孕妇高脂肪、高饱和脂肪酸和低多不饱和脂肪酸饮食可能是 GDM 发病的外部原因之一[12].提示可通过宣传教育，控制孕妇进食水果的量或减少含高脂肪、高饱和脂肪酸和低多不饱和脂肪酸的食物，以减少妊娠期糖尿病的发生[15].
1.7.3 不良情绪与 GDM 的关系近年来心理因素对于妊娠期抑郁症及产后抑郁症的影响已经引起了国内外学者的广泛关注，并有大量的相关报道。但是不良的情绪与 GDM 的关系目前研究较少鲜有报道。
本研究显示在怀孕期间孕妇情绪受到生活、工作、家庭的影响产生不良情绪者是无不良情绪者患病率的 9.524 倍，心理因素可能是 GDM 的重要因素，但是由于条件限制，未能引进其他量化心理因素，因此需要进一步研究证实。
1.7.4 糖尿病家族史与 GDM 的关系有报道称在Ⅱ型糖尿病的早期阶段会发生 GDM,而遗传因素对于 GDM 的发生起着重要的作用。Mao Shufang 等[16]研究显示，与正常的孕妇相比，有家族遗传史的患者得 GDM 的概率要高出 4.91 倍。而在本调查中，与上述结果较为一致，存在糖尿病家族史者 GDM 的危险是无糖尿病家族史者的 2.672 倍。同时，本调查过程中发现，早期的GDM 患者大多数都没有临床症状，大多是因其并发症出现而就诊。因此，对于那些有家族糖尿病史的孕妇，应督促其定期测血糖，以便尽早发现和及时诊治。
GDM 的诱因多种多样，本研究证实其病因可能与社会环境因素、遗传因素有着密切的关系；且在不同的地区，GDM 的危险因素也会存在着差异，可能与不同地区患者的不同特点、生活水平、饮食习惯等有关。而针对这些可变的因素，如餐饮、体型、心理应激等都可以采取一些积极的应对措施来加以干预，以达到减少 GDM 的发生和危害的目的，同时提高胎儿质量。
1.8 护理应对策略
1.8.1 提高孕妇的自我保健意识
（1）加强妇女的自我保健意识，在社区开展保健课程，并加强宣传，对于已婚妇女进行定期将抗检查。在社区开展孕妇保健课堂，让孕妇了解到妊娠期的一些生理反应和应对措施，对于妊娠期出现的一些心理和生理反应都有一个很好的认识，并能自己调节。做好婚前检查，孕前指导，孕早期建立围生期保健卡，做好孕期糖筛查，若妊娠期查出隐性糖尿病需及时诊治[17].在了解普通妊娠期知识的同时，还要给孕妇开展关于 GDM 的危险因素的讲解，让患者或者正常孕妇能够对该病有一个正确的认识，并能及时的发现，及时就诊，已达到避免和减少 GDM 发生。
（2）良好的饮食和运动习惯在生活中养成一个良好的生活方式，良好的作息方式，保证睡眠保证充足睡眠，不要经常熬夜，早起早睡，形成健康的生活方式。饮食和运动： 对于 GDM 患者的治疗方法中最基础的就是饮食治疗（营养师根据孕妇实际情况制定适宜的食谱，既要提供和保障孕妇身体所需的热量和营养，又有效的避免饥饿性酮症、胎儿生长受限及餐后高血糖的出现），长期的控制饮食对于 GDM 的治疗具有很重要的帮助。作为孕妇也应该像正常人一样坚持运动，这无论是对孕妇还是对胎儿都有是有益的。
1.8.2 提高他人对孕妇的保护意识
（1）家庭及社会的支持与理解在女性妊娠期间经常会出现情绪的不稳定，焦虑等心理状况，所以在此时来自家庭和社会的帮助理解和支持就显得尤为重要，妊娠期孕妇在孕期确诊为 GDM 后，医生应该向患者家属进行健康教育，对患者病情有充分的了解，并对患者予以支持和理解，安慰和开导患者，消除患者的不良情绪，使其欣然面对患病事实，教育患者严格遵医生嘱咐好好配合医生的治疗。
（2） 增强孕妇自我安全意识孕妇日常出行存在很多安全隐患，护理人员应提示孕妇注意人身安全，外出散步应有家属陪同。由于孕妇身份的特殊性，在职人员应当与工作单位协调商量酌情的减少工作量。
1.9 结论
本研究采用以医院为基础的 1:2 匹配病例对照研究，对 GDM 患者及其匹配的正常孕妇的相关因素进行调查研究，筛选的影响因素将为 GDM 的临床治疗和预防控制提供一定依据。
我市妊娠期糖尿病的发病可能与孕妇年龄≥35 岁、喜欢吃甜食、不良情绪和糖尿病家族史有关。
1.10 研究不足
（1）本课题样本量相对不足，由于空间的限制，孕妇的职业环境因素对 GDM 的影响的关联及强度未能顺利展开；由于客观条件的限制，进行本课题所在的医院有些检查无法进行，这些因素在设计问卷的初期就被排除，有些检查并不是强制的，孕妇自愿检查。
（2）病例对照研究方法的缺陷在于，容易将研究因素匹配过度。
（3）本次研究因为城市地理位置与经济发展的原因，调查结果尚未找出明显的环境职业危险因素。
