随着医学技术的发展，侵入性操作的增加，医院获得性感染问题越来越严峻，严重威胁患者和医护工作人员的健康，已经在医学界引起高；^重视，医院感染的防控工作也愈来愈困难，成为目前突出的公共卫生问题⑴。据数据统计全球每年因为医院获得性感染而住院的患者人数可达200万，大约占到住院患者的10%[2].在加拿大，每年发生医院感染的住院患者数量约为22万例，其中造成死亡的有8000人[3].
在美国，根据CDC公布的数据，住院病人中每年大约有人发生医院感染，相当于每25人中就有1人出现感染。这种病人在住院期间获得的感染可能对他们造成终身威胁而且很难治疗[4].有数据表明每年大约有万人死于医院获得性感染，造成的医疗资源浪费额高达5.7亿美元[5].在我国根据全国医院感染监控中心的研究结果，医院获得性感染的发病率为8%左右按照年均住院患者5000万计算，每年可能发生医院感染的患者例数将会达万，从而导致的直接经济损失可达160~240亿元，而且其中尚不包括间接经济损失和因为医院感染导致死亡所产生的后果由于住院时间的延长、抗生素的应用、诊断工具的使用，以及工作人员工作时间的延长等因素，卫生服务性感染已经被证明花费极大并且会导致支出成本增加数亿美元。这些因素毫无疑问会提醒工作人员更加重视感染控制举措。
为了预防和控制感染疾病的发生，我们需要支持医院内和社区内的感染控制项目。感染控制通过关注医院内和社区内预防和限制感染的措施降低感染疾病的发生和传播。预防措施包括主动的和被动的监督、医务人员培训、健康教育促进，从而患者和医务人员可以明白他们个人角色在整个社区和医院健康中的重要性。手卫生是预防感染传播的最重要的方法之一。研究结果显示，通过改善手卫生可以使高达70%的医院感染免于发生许多调查性研究和前瞻性对照研究也都证明，在导致医源性感染的诸多因素中，医务人员污染了的手是其中最重要的原因之一，也是最容易控制的环节。因此手部卫生作为医院感染控制中最基本、最经济、最简便、同时也是最有效地防范和控制HCAI发生的方法，已经在全世界范围内引起广泛重视。但是，多方面的研究证实我国的手卫生问题改善工作尚未落实到位，医疗卫生工作人员的手卫生依从性率仍较低检测双手带菌率高、细菌携带量大、手卫生观念重视程度不够等多方面的问题。
同时有研究结果证实，因医务人员双手为媒介传播病原体所导致的感染大约占到医院感染发病率的30%?.因此可知，医疗机构工作人员对手卫生的高度重视和正确执行是有效防止病原菌传播的一个极其重要的因素。
一、手卫生与卫生服务性感染
手卫生是全球范围内所有卫生医疗保健机构最常见，同时又是最重要的课题，也是阻断通过临床医务工作人员的手接触而引起疾病传播的关键环节之一对预防医院耐药致病菌的传播和扩散，有效降低卫生服务性感染的发生率等具有举足轻重的作用。长期以来，用肥阜和清水洗手一直是普通人进行卫生清洁的一种惯用方法，但是洗手与预防疾病传播之间的关系早在19世纪就已经被证实。1847年，奥地利产科大夫Semmelweiss注意到诊所内被医学生照护的死亡率远远高于被助产士照护者，并且这些医学生从陈尸所进入产房时只经过简单的清水和肥阜洗手。当他要求医学生照护前使用含氯溶液洗手后，死亡率由降到了 1%.同时，波士顿Holmes医生也得出了一个相似的结论，认为病菌由医务人员的手在患者中传播。尽管Semmehveiss和Holmes都遭到了同事们的反对，最终在手卫生方面他们的工作得到了认可.
病原微生物常见的传播途径主要有以下几种：（1）直接接触传播，如通过握手、触诊等传播的细菌，常见的细菌有金黄色葡萄球菌、HBV、HIV等间接接触传播，如通过公用听诊器、接触不同患者时不更换手套等传播的细菌，如沙门氏菌、假单胞菌等；（3）飞沫传播，如通过打喷喷、谈话、咳嗽等传播的细菌，如流感病毒、奈瑟菌属等；（4）空气传播，如通过呼吸传播的细菌，如结核分枝杆菌、军团菌属等；（5）媒介物传播：如通过污染的水、不安全的注射传播的细菌，如沙门氏菌、HBV、HIV等。其中医务工作人员的手是病原菌进行传播过程中最主要的媒介。病原微生物经手传播导致医院外源性感染的发生需要经过一下五个步骤.第一步，病人皮肤上附有暂住的病原菌这些暂住菌就会被传播的医疗周围环境中去，污染医疗环境；第二步，医务人员的手通过接触病人或者接触周围环境，受到污染，比如进行一般常见的护理操作，护士的手上即可被侵染上lOO-lOOOcfli的克雷白杆菌；第三步，病院微生物必须能在卫生保健工作者手上存活至少几分钟，如不采取手卫生措施，微生物在手上一般可存活2-60分钟；第四步，医务人员未执行手卫生措施或者手卫生行为不规范；第五步，被污染的手接触了另一位患者或者是直接接触患者的无生命的物体。根据上述各步骤的描述可以看出，正确有效的的执行手卫生在预防卫生相关性感染中所承担的不可替代的重要作用。多方面研究数据证实医务人员的手是医疗服务活动中引起致病性病原体传播过程中最常见的媒介[8].
正常人手上都有细菌，并且有葡萄球菌、棒状杆菌甚至是马拉色菌等真菌类微生物定植，但是，他们只是存在，并不会引起疾病。然而，当医务人员与被卫生服务性感染相关病原菌感染的患者有更多的直接接触时，就有可能被这些病原菌定植。而此时医务人员极有可能将这些病原菌传播给免疫力低下、容易患病的患者。研究表明护理人员即使在从事搬动患者、监测生命体征如测量血压和脉搏、或者接触患者的手、肩部、腹股沟等“清洁”活动时，手依然会被克雷白氏杆菌污染[13].这些例子强调了遵守基本的感染预防措施的重要性。
预防是降低卫生服务性感染发生率的关键，手卫生被认为是预防感染性疾病传播的最有效的措施之一，健康服务提供者应做好手卫生练习，及时在关键时刻阻断微生物向病人的传播。关键时刻包括：接触病人前；接触血液、体液或被污染的表面（甚至即使带着手套）后；侵入性操作前和脱掉手套后（戴手套不足以防止病原体在医疗机构的传播）[4]等等。尽管手卫生和洗手可能会被混用，但是，它们代表不同的感染控制措施。根据中华人民共和国卫生与计划生育委员会发布的医务人员手卫生规范['4],手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称；洗手是指医务人员用肥阜（阜液）和流动水洗手，去除手部皮肤污塘、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒是指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程，又称干式洗手。WH02009年发布的手卫生指南中界定的概念为['5]:含乙醇的干性洗手液配方：一种含乙醇的洗手液制剂（液体，凝胶或泡沫型）用于手上以杀灭细菌。干式洗手：用含乙醇的洗手液制剂干式洗手的抗菌处置。洗手：用普通或抗生肥阜和水洗手。其中含酒精的干式洗手液在手卫生实践中被认为是最佳的选择，因为，其能有效减少皮肤上的病原菌数量、使用方便，并且还可以使护士每天进行手卫生的时间由6小时减少至3小时美国公共保健服务组织于1961年首次拍摄了一部有关洗手示范建议主题的短片，用以指导医疗机构人员的正确洗手行为。短片中推荐在接触患者前后应分别用肥阜和水洗手1-2分钟，认为使用消毒剂冲洗手的效果仍然不如用肥阜和水洗手的效果好。当时只建议在急诊室或没有洗手槽的地方使用消毒剂。1980年出版的手卫生指南中仍建议将用肥岛和水洗手作为标准，而含酒精的干式洗手液只在没有水槽的环境下使用。直到后来1995年的手卫生指南，才包括更多具体的关于含酒精的干式洗手液的讨论，并且拓展了之前所推荐使用的范围，大大扩大了含酒精的干式洗手液的临床使用范围。
美国疾病预防控制中心（CDC ） 2002年版国家医疗机构手卫生指南把使用含酒精的干式洗手液揉搓作为医疗机构手卫生实践的标准，成为医疗机构手卫生的一场重大革命。CDC的和WHO的指南都推荐医护人员在护理患者过程中若手部有可见污物时，需用肥阜和水洗手，若是清洁的手则可选择使用酒精类揉搓剂。WHO推荐应用酒精类手消毒剂的原因概括如下：第一，酒精类手消毒剂本身所具有的快速、广谱、杀菌活性出色以及无耐药性的优势：第二，解决了需要用水洗手而当地配套设施不齐全如缺少洗手池或其它设备的问题（包括许多贫困、边远的地区缺乏清洁的流动水）；第三，洗手耗时短、简便、快捷、效果满意，提高了洗手的依从性；第四，节约费用：每年用于含酒精的干式洗手液的成本支出一般不会超过因医院获得性感染所致经费的1%.
二、手卫生国内外开展情况
手卫生不仅是某一个地方当地的问题，而且是一个全球普遍性的问题。
世纪80年代是医疗机构内手卫生概念获得巨大发展的里程碑。1980年国家医疗机构手卫生指南（第1版）在美国出版，近些年来美国又相继出版了很多后续版本。这些指南主要在美国、加拿大和欧洲国家等发达国家发行应用，我国目前现行的手卫生要求也基本上来源于这些指南。由此也可看出，手卫生相关概念在近30年的时间里有了相当大的进展。2002年10月，美国CDC发布了《医疗机构手部卫生指南》[18】，其中所引用的大量研究再次证实了手卫生对预防医院服务性感染的有效性，相对于其他的控制医院感染管理方法，改善手卫生既不需要昂贵的成本，也不需要复杂的培训过程，却是降低医院卫生服务性感染最经济、最直接、最简单而却十分有效的措施[19].在此手卫生指南中，强力推荐在临床上广泛实施含酒精的干式洗手液进行手消毒世界卫生组织和世界患者安全联盟在2005~2006年幵展了首次患者安全挑战项目，发起了 “清洁照护，安全照护”行动，并且提出五个清洁的目标：清洁的双手，清洁的产品（血液安全>,清洁的实践（安全的临床操作），清洁的器械（注射和疫苗接种安全）以及清洁的环境（安全的水和卫生的医疗环境）。
这五个目标在不同国家实施，从而促进全球各级医疗单位照护实施安全手卫生实践活动，以此作为确保高标准感染控制和患者安全的第一步.2005年月13日在WHO总部日内瓦举行了患者安全项目启动仪式，以及WHO《卫生保健手卫生准则（最新草案）》的首发式。这项行动标志着卫生保健系统重视关注患者安全新时代的到来。此次启动仪式上还强调了 ”全球患者安全挑战“中各成员国应当承担的义务和履行的职责，要求各成员国签订优先解决卫生服务性感染的承诺，检查WHO《卫生保健手卫生准则（最新草案）》在全球大部分地区医疗机构内的实施情况。这些行动旨在强调手卫生在控制和预防卫生服务性感染中的重要作用。作为WHO成员国之一，我国政府部门为了响应该项行动也于2007年11月27日在北京举行了”中国参加‘全球患者安全倡议活动’启动仪式“,相关领导宣读并签署了卫生部将大力支持预防和控制卫生服务性感染、从而保障患者安全的声明，表示卫生部将通过加强卫生机构工作者手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊治和护理安全、环境卫生与安全等五项行动预防和控制医院卫生服务性感染。为了保障该项目的成功实施，2009年，WHO又发起了 ”挽救生命，清洁你的双手“行动，从而强调手卫生在预防控制卫生服务性感染方面的重要角色，并制定出一系列指南、操作手册和工具[2],为临床手卫生行为提供了标准，进一步了”手卫生“运动在世界范围内的影响力。同时，还介绍了”手卫生5时刻“来帮助医务人员更好的记忆何时进行手卫生。该指南还同时规定了每年的5月5日为手卫生促进日[2,23].目前已有分布在不同国家的多个医疗机构采用了多模式手卫生策略来促进手卫生依从性，并且效果显着多模式手卫生促进策略的重要组成部分包括：系统改革、教育培训、评价反馈、工作场所提醒和安全的制度环境[2].
系统改革具体是指确保手卫生必需的基础设施均可得，包括持续的干净流动水供应、肥阜、速干手消毒剂以及擦手纸【2].很多研究表明，手卫生基础设施是否充裕、安置位置是否符合医务人员工作习惯是影响手卫生依从性的重要因素[26,27].只有保证了手卫生设施的充足和恰当供应，才可能提高手卫生依从性。
教育培训是指向医务人员强调手卫生的重要性，以手卫生五时刻做为培训基础，培训医务人员何时以及如何进行手卫生。具体教育培训内容可包括确保患者安全行动的背景；HCAI的定义、影响；病原菌的传播途径；手卫生在预防HCAI中的重要性；WH?手卫生指南中有关为什么进行手卫生、何时进行手卫生以及如何进行手卫生的内容等。教育培训是策略中重要的一项元素，也是各医疗机构最常用的一种手卫生促进策略，简单易行，适用于各级医疗机构。
通过不间断的以及形式丰富的教育培训，可增进医务人员对手卫生相关知识的掌握、加深手卫生观念和认知，从而将手卫生行为落为行动。系统改革与教育培训相辅相成，是一对密不可分的手卫生促进措施，只有通过教育培训让医务人员意识到手卫生的重要性，并且在医疗场所因地适宜地提供相应的基础设施才有可能实现医务人员洗手的行动。
其他各策略则分别解释如下：评价反馈是指特定人员及时评估手卫生基础设施配置情况，医务人员手卫生知识、认知、执行情况，并将评估结果及时告知医务人员。工作场所提醒是指以张贴海报的方式提醒医务人员手卫生在预防医院感染中的重要性、手卫生指征以及手卫生实施步骤或者设置声音提醒督促医务人员进行手卫生等。具体包括在病房入口处、走廊、洗手设施旁等处张贴手卫生五时刻、如何洗手、如何干式洗手的海报。机构安全氛围则是指促使机构整体尤其是管理者对手卫生的重视和支持，从而营造科室、医疗机构等整体范围内全体人员对手卫生重视的氛围。
目前有相当一部分医疗机构选择性地采取了多模式手卫生促进策略中的部分内容，如有的研究纳入患者，让患者作为医务人员手卫生行为的观察者和监督者，对医务人员手卫生行为进行监督反馈，从而促使医务人员改善手卫生；有的研究主要采用教育培训的方法改善医务人员手卫生状况；也有的研究采用完整的多模式手卫生促进策略，干预均取得了良好的效果，医务人员手卫生行为取得了一定的改善。
同年4月1日，中华人民共和国卫生部颁布了医疗机构内手卫生要求的第一部标准《医务人员手卫生规范》,文件中规定了医务人员手卫生的指征、原则、设施、方法等内容，《三级综合医院评审标准》中关于手卫生的要求也以此规范为基准。并于2009年12月1日正式实施，这一规范的颁布对改善医务人员的手卫生的执行方法和依从性、预防和控制医院卫生服务性感染的发生、保障患者和医务人员的医疗安全有重要意义，同时也标志着将以卫生行业标准的形式实施管理手卫生。
三、医务人员手卫生依从情况
很多研究都表明干预结束后手卫生依从性可以立即得到改善，但是保持良好的依从性难度较大。手卫生依从性达到100%是理想化的状态，同时也是不现实的，也不可能持续维持一段较长的时间。世界各国积极推进清洁照护理念，各级医疗卫生保健机构高度重视手卫生，将手卫生列入医院评价标准之中但卫生保健工作人员手卫生依从率始终处于低水平状态。究其原因，研究表明主要包括以下几个方面，但又不仅仅局限于这些方面手卫生相关知识相对缺乏。例如对手卫生5时刻知识的认知情况，根据WHO倡导的建议：接触患者之前、接触患者之后、清洁/无菌操作之前、可能接触患者体液之后和接触患者周围环境之后这5个重点时刻，医务人员均应该进行手卫生。然而大部分的医务工作人员对此并不知情，或者只重视接触患者后或者完成所有操作后再进行手卫生。
工作太忙或者没有足够的时间。由卫生部发布的《2012年推广优质护理服务工作方案》中明确提出要保证临床护士配备，目的就是提高护理质量保证患者安全。方案中指出各级医院要按照责任制整体护理的要求配备护理人力资源，在临床护理岗位工作的护士所占比例不得低于全院护士总数的95%.
在普通病房，护士人力资源配备按照实际床护比计算不能低于1:0.4,每名护士平均负责的患者不得超过8个。一些特殊科室如重症监护病房和新生儿监护病房的护患比则分别为2.5-3:1和1.5-1.8:lf33].但是数据表明，国内大多数医院达不到这个标准[345_36],造成护理人员缺编。同时，即使医院是按照编制床位数量配备护理人员，但由于医疗资源分布的不均衡，许多大、中型医院科室的床位使用率超过100%[374a],导致护理人员实际照护患者的数量远远超过标准配备人数，护理人员工作量大幅度增加，用于护理每位患者的可获得时间减少。尤其在一些急诊和危重患者较多的科室如ICU等，经常遇到应急和突发事件需要紧急处理，导致护理人员即使对执行手卫生的重要性和必要性非常了解，仍然无暇顾及手卫生，致使手卫生执行难度增加，相应的手卫生依从性也随之明显降低。有研究证明，若护理患者的强度每小时增加10个机会，则手卫生的依从性会下降5%左右[41].
手卫生物品配置不足。多年来许多医院的绩效考核管理体系，对科室实行的是成本核算，科室为了节约支出，手卫生用品如肥阜、含酒精的干式洗手液或者擦手纸的配备数量不足。经孙明洁等调查证实，当医院增加手卫生投入，免费为工作人员提供手卫生用品后，医务人员的手卫生依从性和手卫生合格率均有显着提高[42].同时国内外学者经研究建议，将手卫生用品的消耗量作为评价手卫生执行情况和医院感染质量控制管理的重要评价指标[43,⑷另外，有些医院根据手卫生要求配备了速干手消毒剂，但是放置的位置主要是在治疗车上或者只置于走廊里，仍然不能方便医务人员使用，尤其是在同一病房存在多张床位时，工作人员无法便捷地获得速干手消毒剂，特别是在工作繁忙时段，就会降低在不同病人之间操作时执行手卫生的概率。
手卫生设施配置不合理。洗手池安放位置不合适或者缺乏足够的洗手池。目前国内大多数医院的科室只在护士站和治疗室安放有洗手池，远离病房医务人员为患者进行各项治疗、护理操作时不能及时进行手卫生。而且水龙头开关多为手押式，从而造成洗手后的再次污染。
认为戴手套可以替代洗手。对于一次性手套的使用进行的调研中，其中还有7%的人认为戴手套可以完全代替洗手[15].尽管戴手套在预防医院感染和保护医务工作人员方面能起到很大的作用，但是，戴手套不能代替洗手。由美国感染控制和流行病协会进行的一项调查结果表明[15],4%~63%乙稀手套和橡胶手套发现有不可见渗透，因此可知戴手套既然不能将微生物完全屏蔽，就不能充分有效的防止交叉感染的发生，也不能充分发挥保护工作人员的作用。因此脱下手套后及时洗手或者干式洗手具有十分的必要性。甚者，若医务人员带同一副手套检查多名患者或者不能及时更换手套，则一些耐用菌群和病原体的传播机率会增加更多。
经常洗手或者使用含酒精的干式洗手液对皮肤刺激性太大或者引起干燥。经常进行手卫生确实会对皮肤有一定的影响，甚至降低医务人员的免疫力引发一系列皮肤问题。但是研究表明可以通过经常使用手霜解决此项问题，并且手霜的使用还不会增加卫生服务性感染的发生率。
认为从患者处获得感染的危险性比较低。医务人员手卫生知识缺乏对高危因素无法正确评估，对可能存在危险的关键时刻无法正确判断，因此风险防范意识弱化。
医务人员知道手卫生是一项简单、便捷、有效的医院感染预防措施。然而不幸的是，简单的知道手卫生对预防病原菌传播的重要性对于激发医务人员在每次指征出现时洗手还远远不够。Sax博士在一所教学医院进行的一项研究中指出”行为态度非常赞同手卫生，但是依从由同行压力以及高自我效能感认知的驱动，而不是由手卫生对于患者安全的影响的驱动“ [45].既然如此，被观察便有提高手卫生依从性的可能，同时也支持同行压力发挥着重要角色的想法。有些人认为手卫生重要性的信息将会随着时间的推移因为无效而结束。行为科学研究表明”个人会随着时间适应外部的刺激“,因此，当重复暴露于一名观察者（剌激）时，手卫生行为（反应）应该也会减少.
本研究旨在应用WHO手卫生指南中所发布的”卫生保健工作者手卫生知识问卷（HCW-HH知识问卷）“、”卫生保健工作者手卫生感知问卷（HCW-HH感知问卷）“,以及WHO中文版”卫生保健工作者手卫生观察监督表观察表）“,首先对病房护理人员进行评估和调研，以便了解护理人员手卫生知信-行现况；其次，参照WHO手卫生促进策略施行有效干预；进而，对干预效果跟踪随访；最后进行综合分析，从而为改善病房护理人员手卫生状况奠定基础。
