第 1 章 绪 论
1.1 相关概念
1.1.1 脑卒中
脑卒中（stroke）又称脑血管意外、脑中风，指的是由于脑局部血液循环障碍所引起的神经功能缺损综合症，通常发病较急、变化快、症状持续至少24小时[1].
1.1.2 脑卒中分型
脑卒中按病理改变可分为缺血性和出血性卒中，前者占75%左右，后者占25%左右[2].缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke,CIS）又称脑梗死（cerebral infarction,CI），是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧导致的局部脑组织缺血性坏死或软化[3].
复发的诊断标准：初次诊断为缺血性脑卒中，系统治疗后神经功能受损的表现减轻或缓解，又再次出现新的神经功能受损的症状及体征，并经头颅CT（computerized tomography,CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）证实[4].
1.1.3 延续护理
延续护理（transitional care,TC）是一种新兴的护理模式，它将护理服务活动从医疗机构延续到患者所在的社区卫生部门或家中，重视解决患者出院后的保健需求和疾病问题[5]
.美国老年病协会（American Geriatric Society,AGS）将延续护理定义为：由专业人员设计的具有协调性和持续性的一系列的护理服务，目的是为了防止或降低高危重症患者在不同健康照顾地点之间或不同级别健康照顾部门之间转运时病情发生恶化[6].TC 通常是为出院返家或转入社区的患者提供的健康服务活动，主要包括出院方案的拟定、定期随访、健康教育、转诊等[7].
1.1.4 依从性
依从性（compliance）是指患者的个人行为与医护人员的健康指导、治疗、护理方案的符合程度；个人行为包括用药、饮食结构及生活行为方式转变等[8].
在中国，最初是阮芳赋教授将“依从性”译为“遵医行为”,并将这个医学名词引用到临床实践中，他强调“遵医行为”是患者在防治疾病时其个人行为与医生医嘱的一致程度[9].除此，也有专家认为“遵医性”和“一致性”等名词更加能够说明患者在防治疾病过程中的自觉性，完全可以取代“依从性”[10].本研究中的依从性是指老年缺血脑卒中患者，遵从延续性护理干预小组各位成员的健康教育或指导，而积极参与药物和治疗的依从程度。研究者根据缺血性脑卒中疾病特点，调查了老年缺血性脑卒中（ECIS）患者药物和治疗依从性问题，对纳入的病例进行药物和治疗依从性的测定。
1.1.5 主要居家照顾者主要居家照顾者（primary family caregiver,PFC）是指照顾时间投入最多的居家照顾者；居家照顾者包括家庭成员、亲属及好友等，他们提供照护但不索取酬劳，与受过专业训练的护理人员相比又称之为非正式照顾者（informal caregiver,IC）[11].
1.2 研究背景
流行病学资料近年来显示，我国与西方发达国家相比，脑血管病发生及死亡的比率显着高于心血管疾病，在人口死因次序中脑血管病位居第 1、2 位，但原因并不十分清楚[12].据估算，每年全国大约有 150 万人死亡原因是脑血管疾病，200 万人初发脑卒中，缺血性脑卒中（CIS）占卒中总数的 75%左右[13].脑血管病是致残性疾病，且致残率很高，存活患者中约有 3/4 程度不等地丧失了劳动能力[14].有统计数据显示，近年来最多见的脑血管病之一就是 CIS的复发，CIS 中的 20%左右是复发病例，且其残疾率、残障级别较初发病例更高，后遗症更多、预后也更差[15].
脑血管病与年龄有关，人口老龄化是我国脑血管病高发的一个重要因素，应该引起足够的重视；预计到 2030 年，我国可能有 3 亿以上的人口超过 60岁，而初发脑血管疾病者大约有 60%~70%是 60 岁以上的老年人；另外，在我国很多人由于保健意识差、相关医学知识缺乏、生活行为方式不健康、血压控制不良等，这些也是脑血管病呈现高发的重要原因[16].目前我国依然是以居家养老为主，老龄社会引发了各种慢性疾病数量的持续攀升，社会的负担也随之在日益加重，但医疗资源却是有限的，而且面对高昂的医疗费用患者不可能长期住院，所以多数老年缺血性脑卒中患者病情平稳后，只好回到社区或返回家中进行进一步的巩固治疗[17].但出院后患者在专科知识、用药指导、康复训练及心理状况等方面仍有被照护的需求，然而他们的需求并不容易得到满足。有文献指出：目前出院后的脑卒中患者存在对护理服务满意度差和康复指导依从性较低等问题[18].既往也有研究结果提示：应该改进和探讨脑卒中患者在院期间及离院后的护理模式[19].另外，患者药物和治疗的依从性、主要居家照顾者（PFC）疾病知识掌握的情况及家庭的支持度与脑卒中患者的恢复密切相关[20].患者药物和治疗的依从性差、PFC 教育和支持的不足，会直接影响患者对疾病的认知水平[21].又有研究表明，脑血管事件再发的危险与患者缺乏卒中相关知识，健康行为实施能力差有关[22].通过科学合理的护理干预，脑卒中患者及其照顾者卒中知识缺乏的现象能够得到明显改善[23],患者的生存质量及遵医行为也均能得到提升[24~27].同时卒中相关研究显示，脑卒中患者疾病初期尽早开展功能训练，返家后继续坚持，不仅能增进神经系统和肢体肌力的恢复，同时对预防疾病再发有明显效果[28].
TC 是一种新兴的护理模式，它将护理服务活动从医疗机构延续到患者所在的社区卫生部门或家中，重视解决患者出院后的保健需求和疾病问题。脑卒中患者返回家庭后，可能会面临生存方式的变化、自理能力的降低、突发事件发生增加等诸多问题，严重影响了患者的生命质量和疾病预后[29].同时，在家中的患者及 PFC 对疾病康复知识的渴求难以得到及时获取。为此，我们推断老年缺血性脑卒中患者由医院回归家庭过程中的护理需求，可以通过构建正确的延续性护理方案得以实施。本研究将通过给予干预组延续性护理干预（transitional care intervention,TCI）6个月，并着重以提高患者药物和治疗的依从性及 PFC 的教育和支持为主要的干预措施，以期待早期获得有效应对复发的方法，预防和控制 ECIS 的复发，从而减轻社会和家庭的负担。
1.3 国内外研究现状
1.3.1 脑卒中复发的危险因素及二级预防措施
1.3.1.1 脑卒中复发的危险因素
卒中数据的相关调查显示，脑卒中患者复发的数量十分惊人，而且卒中一旦复发患者原有的神经功能损伤程度会继续加剧，其致残程度、死亡数量也会随之上升[30].
与脑卒中复发有关的危险因素可以划分为能干预和不能干预的两大部分，其中性别、年龄、遗传等因素是无法进行干预的；可以干预的因素又可再次划分生理学和行为学危险因素；高血压、糖尿病（DM）、血脂异常、心脏病、高同型半胱氨酸（HCY）血症等属于生理学的危险因素；主动及被动吸烟、酒精摄入过多、体重指数（BMI）超标、体育运动不足等是行为学危险因素；这些致病危险是可以通过建立合理的生活方式、严格遵医用药等措施来阻止其对人体的损害的[31].
（1）在研究与卒中复发有关的生理学危险因素中，近乎所有研究均验证了高血压与脑卒中首发及复发之间均有着紧密相连的关系[32].血压调控不当会引发卒中的发生、死亡及复发比率均有不同程度的提升[33].胡颖等的研究结果显示，CIS 急性发作的患者中，有 52.9%的比例为高血压患者，而且血压的升高与脑卒中患病风险成正相关；研究中发现，即使对其他已存在的卒中危险因素进行了有效控制，收缩压（SBP）在原有基础上每上升 10mmHg,男性和女性患卒中的风险依然会分别增加 1.9 倍和 1.7 倍[34].流行病学资料证实，CIS 另一个不可忽视的危险因素就是糖尿病（DM）[35].有统计数据显示，DM 患者患 CIS 的发病率是非 DM 患者的 3.6 倍[36].CIS 合并 DM 的患者与非合并 DM 者相比，不但卒中死亡率高，而且卒中预后也更差，同时卒中复发及卒中后痴呆的发病风险也增加显着[37].世界流行病学研究表明，欧美国家DM 的发病率较高，研究证实 DM 可以直接导致 CIS 的发生[38].而 DM 又通常与导致动脉硬化的危险因素如高血压、高血脂、高 HCY 血症等同时存在，致使血管的损害程度更为严重[39].众所周知，血脂异常是被国内外学者一致认同的导致动脉粥样硬化性心脏病的主要原因，包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）的分别异常及四项指标不同搭配的异常[40].国内一项流行病学调查表明，血脂异常在增加冠心病发病风险的同时，也增加了患脑卒中的危险，而且对CIS的影响尤其大[41].
国内外均有研究证实，风湿性心脏病等会引起血管内膜的病理改变，加速了动脉粥样硬化的形成，CIS 的复发风险也必定会随之增大；心律失常、心力衰竭的患者由于心搏血量减少，致使脑血流量不足，从而诱发 CIS 的发生及复发[42].蛋氨酸是动脉粥样硬化形成不可缺少的物质，而 HCY 是蛋氨酸分解代谢重要的中间产物[43].当 HCY 在血中含量超过 l5umol/L 时，患动脉粥样硬化的机会将大幅度增加，且临床中女性患病率较高[44].血浆中含量最高的凝血因子是纤维蛋白原（FIB），它是一种炎症反应的指标，血液中可因 FIB 升高而呈现高凝状态，致使动脉血栓的形成加速，从而引发了CIS发生和进展[45].
国内的一项研究中发现，卒中复发风险随着 FIB 的增长而成倍上升，说明高FIB 血症与 CIS 复发有着直接的关联[46].
（2）在行为学危险因素中，几乎所有对卒中复发危险的研究均确定，吸烟行为（包括被动吸烟）可使患 CIS 的危险成倍增加[47],而且吸烟量越大患病风险就越高[48].可见对有长期吸烟史的患者进行积极干预可减少卒中的复发。有研究证实，饮酒量与患脑出血的风险成正比，但与脑梗死的关系意见还没有达成统一[49].Reynolds K 等研究发现，大量饮酒会增加卒中发生风险，而中度适量饮酒则起保护作用[50].BMI 是目前研究较多的衡量人是否肥胖及健康的指标，它是脑卒中复发另一个重要可干预的危险因素。周北凡等在研究中发现，随着 BMI 超标，与肥胖有关的其他因素，如高血压病、DM、TC升高、HDL 降低、高尿酸血症、胰岛素抵抗等疾病的发生也随之增加[51].
1.3.1.2 脑卒中复发的二级预防措施
在近来年的中国脑血管病防治指南中已确认，脑卒中复发的最高峰时间段为初发卒中后的 6 个月内[52].而且有研究将脑卒中患者第一次患病后的 90天内，拟定为卒中早期复发的危险时间段[53].因此，在卒中初次发病后早期采取合理的二级预防措施，能够控制卒中复发危险因素中可被干预的部分，进而达到防治或降低卒中再次发生、降低致残程度的二级预防的目的。
可见在临床中对于初发 ECIS 患者，为了缩减卒中的再发及改善预后更差的问题，很重要的一项工作就是尽早、尽快找寻与脑卒中复发相关危险的存在，同时筛选脑卒中的高危患者，并针对所有能干预的因素给予积极有效防控措施，将卒中可逆性的发病原因加以合理的干预治疗和护理。
脑卒中二级预防的主要措施[54]:一是，对既往有高血压病、糖尿病（DM）、血脂异常（尤其是高 LDL 血症）、高 HCY 血症、代谢障碍等的卒中患者进行定期监测、有效控制；针对各种心脏病患者进行合理的治疗，特别是防控心房纤颤的发生；针对颈动脉狭窄的不同程度给予个性化抗凝治疗、稳定斑块等合理干预。二是，帮助患者建立个人合理的生活方式，具体可以通过如下手段：①引导吸烟者戒烟，同时尽量避免被动吸烟；②不饮酒者不倡导饮用少量酒、饮酒者一定要严格限量；③坚持合理膳食：主张食物多种多样，营养素科学搭配、食盐摄入量<8g/d,做到食物的摄入和机体需求达到平衡；④肥胖者要增加规律、适度的体育锻炼[55].二级预防的措施还包括指导高危人群及患者进行脑血管病防控的同时，制定个性化的健康教育计划，使患者全面掌握脑卒中复发的风险[56],并使卒中患者认识到卒中复发后可能对本人、家庭生活及整个社会造成的危害，进而加强了患者自我保健的意识。另外，通过对患者定期监测与卒中复发危险有关的理化指标及体格检查，可以增加患者对药物和治疗的依从性。
1.3.2 延续性护理模式的应用现状1.3.2.1 在国外护理中的应用近年来，国内外护理专家对延续性护理的含义广泛认可的观点是：随着时间和照顾场所的改变，医务人员依旧为患者提供持续不断的治疗和护理[57].加拿大卫生基金会资助的一项研究中，将延续性护理的核心确定为三个领域，即在信息、管理和关系三个方面的连续不断[58].研究中指出，在实行延续性护理干预的过程中，不能因疾病种类的不同而与核心领域的三个连续脱离[59].
信息的连续指的是医务人员根据患者出院后所处的场所、既往病史的不同，而为患者拟定的有针对性的治疗和护理方案；而管理的连续则是指不同的卫生部门给予患者持续照顾的过程，管理的连续性在慢性疾病或疑难杂症的护理中发挥着十分凸显的作用[60];关系的连续是指患者与照护者的关系不会因为时间变化而发生中断[61].
当代的社区卫生服务起源于英国，经过长期不断的摸索和实验，其社区卫生模式因功能和结构的完备而被世界各国普遍赞许[62].而且，很多国家还仿效和引用了英国的卫生服务模式和成功经验[63].在英国，脑卒中等慢性疾病患者离开医院返回社区或家中后，全科医生作为团队的主体确保了服务的延续；他们提供的服务包括纠正不健康的生活行为方式、合理饮食的健康指导、语言训练以及肢体功能锻炼等[64].英国的医院和社区又通过设立专门负责患者转运的人员，而使患者出院后的护理在管理上得到连续[65].
在上个世纪的 80 年代，美国老年及慢性病患者的数量日趋上升，国家在医疗上承受的压力也随之迅速增大，于是在 1989 年美国宾夕法尼亚护理学院（University of Pennsylvania, School of Nursing）最先开展了一项针对提前返家的老年患者进行延续性护理干预的研究，结果显示患者因复发而返院的次数及医疗费用均有显着下降[66].在随后的 20 年里，研究者归纳出了延续性护理模式（TCM），并将 TCM 向世界多个国度和地区进行引荐和拓展[67].方案中要求，护士必须接受专科理论、技术的培训，并作为专业团队的核心协同团队的其他成员，根据患者的实际情况设计延续护理方案[68];方案的实施主要是通过出院前对患者全面评定，出院后通过电话定期询问和家访，然后再次评估和协助处理患者健康上的危机[69].TCM 将护士、患者及主要照顾者三者之间的协作，作为延续护理方案中的重点[70].
2000 年后美国科罗拉多大学-丹佛分院医学院（University of ColoradoDenver, School of Medicine）开始进行关于“老年患者延续性护理干预”的系列研究项目[71].在研究中，高级实践护士（advanced practice nurse, APN）作为多学科专业团队的核心，率领大家展开针对出院返家过程中的老年患者，进行追踪、掌控等系列的护理服务活动；在这一过程中患者及照顾者的自我管理能力水平均得到了有效提升，帮助患者解决了在不同环境转移期间的健康需求[72].以 APN 为主导的专业团队提供的护理活动，具有让患者领悟了自我管理药物及随时记录自己健康情况的重要性，以及在出院指导中教会患者及时辨别病情进展的前驱症状及急救措施等特点。
1.3.2.2 在我国护理中的应用
我国于 2007 年开始参照 TCM,主要应用于 DM、高血压、脑外伤、慢性阻塞性肺气肿、脑卒中等疾病的护理实践中[73].出院计划模式在脑卒中延续护理中最为常见[74],指的是在入院时即划分哪些患者对延续护理有要求，同时评定其对健康的需求程度，并与相关医疗单位联络，然后落实并评估出院计划[75].李小英等在相关的研究中，给予脑卒中患者院内与院外的持续干预，实施方案由康复师和主管护师制定，专职护士负责实施，结果显示患者的认知能力、依从性、生活质量均有不同程度提升[76].张小燕等在“初发脑卒中患者延续性护理需求的调查研究”中指出，延续性护理团队应由多学科护士组成，并针对脑卒中首次发病患者出院后通过多种途径进行不同形式的健康教育，提高了患者对疾病的认知水平，促进了健康行为的养成[77].何秋娴等对 100 例脑梗死患者出院后实施延续性护理干预，方案的制定和实施均由护士来完成，随访时间长达 1 年，结果证明延续性护理对出院后的脑梗死患者的生存质量和药物依从性具有促进作用[78].刘美玲等在脑卒中患者延续性护理干预的实践研究中，干预小组成员以专科护士为主体，护士根据卒中后患者的具体病情，制定不同的出院计划并实施[79~82].钱春荣等根据有关指南运用循证护理的方法组建了脑卒中患者延续性护理干预的方案，并由专科护士展开实施[83].
综合以上分析，我们认为 TCM 在美国等发达国家早已应用，多年来总结了丰富的临床经验；干预者有医生、专科护士、社区工作人员；方案科学合理，重视团队协助，临床收效颇佳；但患者和 PFC 参与护理方案制定的研究较少。TCM 在国内的发展尚处于起步阶段；干预者的主体为护士；多学科团队协作、支持不够；干预方案与国外比较还有差距；未见有患者和 PFC 参与护理方案制定的研究。在国内外护理中，延续性护理干预对老年缺血性脑卒中患者复发影响的研究较少见。因此，我们认为随着老龄化社会的到来卒中复发还会有上升的趋势，完善 ECIS 患者的 TCM 将至关重要。
1.4 研究目的和意义
1.4.1 研究目的
本研究的目的在于通过开展延续性护理干预对老年缺血性脑卒中患者疾病复发影响的研究，探讨预防和控制老年缺血性脑卒中患者疾病复发的有效措施，以期改善老年缺血性脑卒中患者预后不良的问题。
1.4.2 研究意义
本研究的意义在于通过对老年缺血性脑卒中患者延续性护理干预，使人们认识到二次卒中可能会对于个人、家庭及社会带来的危害，但可以通过增强自我保健意识、提高患者对药物和治疗的依从性、建立合理的生活方式等措施掌控卒中复发可干预的危险因素，从而预防和控制老年缺血性脑卒中的再发，加强缺血性脑卒中的二级预防，减轻国家和众多家庭的沉重负担。
