第二章 文献综述
冠心病是目前严重影响人类身体健康的疾病之一，其发病率因东西方文化及饮食习惯的不同而存在明显的地域差别性，西方欧美国家为多发病，本病极为常见。在我国，近年来冠心病患者的发病率和死亡率都有明显的加速趋势，其中以中年以上发病者居多，存在性别差异，男女发病率的比例约为2: 1,男性发病率、死亡率均明显高于女性，男性患者发病年龄大多在40-60岁之间，女性患者与激素分泌有一定关系，常常在绝经期后出现相应的症状。冠心病的发病机制与性别、年龄、遗传因素等多种因素有关，另外吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、内分泌功能低下等被认为是冠心病发病的高危因素，但具体原因目前尚未完全清楚。
冠心病的治疗以改善冠状动脉的血液供应和减轻心肌的耗氧量为原则，力求达到心肌供氧和耗氧有效平衡，尽力挽救缺血心肌，防治动脉粥样硬化的发展，降低患者再入院率和病死率。其治疗方法主要包括内科治疗和外科治疗，在内科治疗方法中，以心脏血管介入治疗和药物保守治疗为主；而外科治疗则以手术治疗为主，方法主要包括心脏移植术、冠状动脉搭桥术以及一些心肌梗死合并症旳外科治疗等。
冠状动脉搭桥术（CABG）是治疗冠心病常用的外科手术方式，即取一段自身的正常血管，一端吻合在冠状动脉狭窄病变处，另一端吻合在升主动脉根部，使主动脉富含氧分的血液顺利通过移植血管，到达冠状动脉狭窄病变远端，恢复缺血心肌的血供和氧供，解除心绞痛、防止严重并发症发生。冠状动脉搭桥手术作为一种强烈的应激源，可引起患者一系列严重的心理应激反应，其中精神过度紧张可以引起冠状动脉的痉挛，从而产生心肌梗死而增加手术的危险性，然而，多大数手术患者手术、麻醉相关知识缺乏，担心术中、术后出现各种危险，惧怕疼痛等，因此存在严重的焦虑、恐惧心理.
1.冠脉搭桥围手术期患者的负性情绪
在疾病的发生、发展和转归过程中，生理和心理的作用因素常难以分清先后次序与因果关系。在心理因素中，心理障碍与躯体疾病共同发病时，使临床表现多样，获取的信息纷扰复染，增加了诊断的难度，同时出现医患交流沟通的困难，从而影响治疗的依从性；反之，躯体疾病对心理反应也产生明显的影响，躯体疾病影响人的感知，引起患者不同的心理反应，从而进一步加重了躯体疾病的症状甚至预后。在心血管病患者中，抑郁、焦虑状态作为一种常见的精神障碍，与躯体障碍相互影响，进一步影响了医疗的治疗效果及病程的预后。有学者认为抑郁症是一种与情绪障碍有关的精神性疾病，在心血管疾病中伴有大量抑郁症状，因此，近年来一些心血管疾病患者心理行为变化和抑郁状态已经越来越受到关注和重视。冠状动脉搭桥手术作为重大应激源，常导致甚至加重冠心病患者的焦虑、抑郁情绪；另外由于等待手术及麻醉、创伤所产生的反射性刺激，进一步诱发和加重心血管疾病的发生和发展，并明显影响心血管疾病的预后和患者的生活质量等报道，冠心病伴有重度抑郁患者，其死亡率和心血管事件再发率显着增加。大量研究_证明，患者心脏猝死的发生与患者所处的焦虑状态有高度的相关性，并且与剂量的大小呈现正相关。
在本研究中66例病人均经过长期的内科保守治疗，疾病迁延不愈，治疗效果不佳，最后不得不选择手术治疗。病人既对心脏手术治疗抱有较高的期望，希望取得较好的治疗效果，又对手术存在一定的担心，由于对手术、麻醉方法等相关知识不了解，担心手术过程出现意外或术后出现并发症，因此产生不同程度的恐惧、焦虑情绪，从而引发各种病理、生理变化，进而影响患者手术的进行和疾病的恢复。
2.冠状动脉搭桥术患者的干预方式
2. 1认知行为干预介绍
认知是人们认识和了解事物过程的总称，包括感觉、知觉、注意、记忆、思维、推理、判断和语言等心理过程[1'].认知行为干预是通过认知和行为疗法纠正患者对自己、对他人和对事物的不良认知，转变其以往固有或偏执的看法与态度，从而让患者从情感上产生合理性的改变，进而带动行为上变化的一系列心理干预措施。认知行为理论认为，机体遭遇紧急应激事件或遭受重大创伤时，会产生强烈的心理应激反应，并发生呼吸、心跳加快，血压、血糖升高等神经系统、内分泌系统的反射性变化，进一步引起人体生理机能的改变。另外心理应激反应的强度与应激事件发生的不可预见性成正相关，若个体在应激事件发生之前，对事件了解的越多、越详细，对事件的结果预期越清楚，即可相对的缓解心理应激反应，造成的生理紊乱的程度也相对降低。
郭晓娟等认为认知行为干预可改善冠心病患者负性情绪、生活质量，提高冠心病患者临床疗效，改善心电图情况。袁素平等认为，认知行为疗法（CBT）能明显改善慢性心衰患者的生活质量，提高治疗效果。刘美珍等对17例冠状动脉搭桥术患者幵展手术前后护理，结果显示，对冠状动脉搭桥手术患者进行有计划的护理干预，可以提高手术成功率，并能有效控制各种术后并发症的发生，促进患者术后康复速度，提升患者术后生活质量。王惠芳等对60例冠心病行择期手术患者行分阶段健康教育，根据患者个体特征，遵循系统化、互动化、个体化原则，制定健康教育路径实行护理干预，结果表明，此教育方法可极大的提高患者参与治疗、护理的依从性，改善患者对疾病、手术相关知识的认知水平，有效提尚患者的治疗效果。
2. 2认知干预理论基础
认知行为治疗是由A.T. Beck在上世纪60年代提出的，主要针对抑郁症、焦虑症等精神心理疾病和不合理认知导致的心理问题的、具有结构、短程、认知取向的一种心理治疗方法。每个人对事物的认知和感受不同，另外由于文化水平、知识层次、生活背景及周围环境的差异，人们对事物的理解和认知往往存在明显的差异。如果这种个体的理解和认知，进一步影响到了他们的心理、情感的变化和行为活动，产生了不合理的信念，则往往会引起不良的情绪反应和不良的行为。
贝克（Aaron T. Beck）--认知疗法的主要代表人物认为，只有适应不良的认知，才能适应不良的行为与情绪，因此，认知疗法明显优于行为矫正疗法.认知行为疗法最常用的治疗方法包括理性情感治疗，自我指导训练和认知疗法。
2. 3IBeck 认知治疗（Cognitivetherapy）
Beck认为人们通过对以往经验、事物的认识、态度和假设，逐步建立起对事物的认知。他认为一个人的心理问题或情绪障碍的产生，并不是激发事件直接引起的反应，在激发事件与结果反应之间存在着中间过程，即经过了个体的认知加工，受人们的认知态度，信念决定，形成了错误的或歪曲的思维。歪曲和错误的思维包括①夸大：过份夸大某一事情的后果和意义；②主观縢测：缺乏事实或根据通过主观猜想做出的推断；③走极端：认为凡事不好即坏，非白即黑；④牵连个人：常常将与自己无关的事情联系到自己身上。Beck还指出，错误思想常常潜移默化的、不知不觉地进行，以”自动思维“的形式出现，因此不易被察觉到。
不同的心理障碍有着不同内容的认知歪曲，因此认知治疗的重点在于矫正患者的”自动思维“.认知干预正是通过逐渐纠正患者潜移默化的错误的、扭曲的认知思维模式，改变患者以往的不良认知态度，引导患者发生情感及行为上的变化，提高患者的临床疗效[24].近年来认知疗法正逐步被精神科医师及广大临床心理工作者所接受，亦不断在临床护理工作中得到探讨和发展。
2.4认知干预程序：
认知干预的一般发展过程主要包括四个步骤环节：①通过早期与患者的会谈了解患者的病情，介绍认知程度对疾病发展和治疗效果的影响，调动患者积极性及参与研究的依从性，建立一种友好合作、相互配合的医患关系；②评估患者不良认知，通过和患者进行交谈，去分析和推测他们的负性思维形式。认知可有不同的层次，人的内心深处的认知是不容易了解到的，因为这些认知代表着他们的核心信念，一旦这种信念改变了，他们可能将需要改变对整个世界的看法[25].③检验负性思维和不良认知，可通过启发式的系统的提问，引导患者寻找正确的、积极的处理方法，重新评估自己的思想；也可把患者的不良认知当作一种假说，并以此设计一种行为作业，通过医患合作的方式，检验患者不良认知（预测）的真实性。④帮助患者重建新的积极的认知模式，根据患者个体特征及认知程度，制定详细周密的认知行为干预计划，帮助其逐步建立积极、正确的认知模式，从而达到改变情绪和行为的目的。
3.胸腔阻抗法（thoraci C electrical bio impedance, TEB）血流动力学监测技术
3. 1血流动力学监测技术概况
上世纪60年代末，一种能够连续监测血流动力学变化，持续动态评价心功能的监测技术被发明并开始使用。美网BioZ. Com无创血流动力学监测仪就是其中的--种，它是在胸腔生物电阻抗基础上形成的，其基木原理是利用生物阻抗波形成的微分峰值（Dz/dt） max,记录由于心脏收缩、主动脉射血所产生的胸腔阻抗变化，是一种无创伤、经体表直接反映左心室泉血功能和收缩功能的监测技术。既往通过Swan-Ganz导管行热稀释法测定CO, -?直被看做是测定心功能的金标准，但此法创伤大，费用高，并且容易导致出血、感染、气胸、栓塞等并发症。近年来，国内外大量的临床对比研究显示，应用胸阻抗法和Swan-Ganz导管行热稀释法监测血流动力学，两者在监测结果上具有高度的拟合性和良好的相关性_.很多关于胸腔阻抗法的研究结果都验证了胸腔阻抗法测量的准确性，此外与传统的血液动力学监测法比较，本方法有无创伤、可持续等无法比拟的优点。此外BioZ. Com无创血流动力学监测仪还提供了心脏功能的加速指数（ACI）和胸腔液体总量（TFC）等新的参数，能够直接反映心脏收缩功能以及胸腔后负荷的变化，与传统的EF比较，是个明显的提高。
3. 2无创血流动力学监测系统的临床应用
TEB已经广泛应用于临床，在心脏术后监护、心衰患者鉴别诊断、危重患者液体复苏、机械通气模式选择、血液透析患者干体质量评估等方面有重要意义。陆中元等通过研究认为无创血流动力学监测在心脏体外循环术后监护中，在鉴别心源性缺氧和非心源性缺氧方面起到决定性作用。苏轮等[31]研究采用无创血流动力学监测仪，检测急性心肌梗死患者择期PCI治疗前后的血流动力学改变，评估其对左心室收缩功能的影响。TEB监测CABG患者围手术期情绪对血流动力学影响，国内尚未普及，正处于研究探索阶段。
3.3无创血流动力学监测系统的局限性
无创血流动力学监测虽然广泛用于临床，但也有其局限性，对小儿、特殊体形的人群，对于活动过多的患者、重度高血压或HR>250次/tnin以上的患者以及主动脉关闭不全的患者，其数据的准确性将受到影响；另外可能是因为电阻抗信号太弱，千扰性的生物电过高所致，其不能反映高度浮肿、过度肥胖患者的血流动力学情况。
4.研究意义
通过研究认知行为干预方法对CABG患者围手术期的应激反应及血流动力学的影响，探讨认知干预方法对CABG患者心功能的影响及临床疗效的研究，寻找一种有效降低手术患者应激反应的方法，为CABG患者围手术期护理提供依据。
