第一章前言
造成人群死亡的最主要原因是恶性肿瘤。有研究表明[1],2011年我国27.8%的城市居民死亡和23.6%的农村居民死亡为恶性肿瘤所致,恶性肿瘤的发病率和死亡率呈现逐年上升趋势[2]。静脉化疗在肿瘤综合治疗过程中起着至关重要的作用,但化疗药物具有的高渗性等特性难免对血管造成破坏,外周静脉给药则更容易发生静脉炎。经外周静脉输注化疗药物时容易发生药物外渗,药物外渗引起的并发症,严重影响到患者对治疗的依从性13]。
经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是经手臂外周静脉置入的长期通路装置,具有留置时间长、操作简单、安全、适应人群广等特点而广泛使用,常被用于长期输液、肿瘤周期化疗、全胃肠外营养等患者。PICC有效避免了反复穿刺给患者带来的痛苦,消除了化疗药物外渗对血管和周围组织的损害。随着PICC使用范围的不断扩大,导管留置期间并发症的发生情况也引起了护理人员的广泛关注。国外研究己经表明,PICC导管相关并发症导致的提前拔管的比例非常高,达32.8%?40.7%[4,5]。在留置PICC任何时期都有可能发生导管相关并发症,最常见的并发症是机械性静脉炎,大多发生在置管一个星期以内[6]。患者对导管留置期间并发症的识别和处理与PICC留置时间密切相关,早期识别和正确处理导管相关并发症可以有效延长导管留置时间[7]。目前,国内PICC专科门诊的制度还不健全,出院后带管的患者维护工作还存在很多隐患,尤其是由未经过PICC专业培训人员进行导管维护时,并发症发生率往往较局。
在生物-心理-社会模式和健康意识的不断增强情况下,人们已经意识到要维持和促进自身健康,不能完全依赖护理人员和家人的照顾,更多的是需要进行自我护理[8]。自我护理能力与健康促进行为之间相互促进、相互影响。自我护理能力越好,健康行为执行情况也越好;相反,健康行为执行情况不好也会影响患者自我护理能力[9]。PICC留置期间自我护理能力越差的患者,伴随的负性情绪越多,自身不健康的行为也越多,导致相关并发症的可能性越高。如导管堵塞,是由于用力排便或剧烈咳嗽等导致腹腔或胸腔内压力骤升造成静脉内血液反流至导管未及时冲洗导管引起的;穿刺点感染,是由于洗操时水直接与导管接触,潮湿的贴膜不及时更换导致的。有研究显示,居家护理PICC导管时发生导管相关感染率在所有并发症中所占比例最高,达11.2%。最近一项关于446例肿瘤患者居家护理存在问题的研究发现导管相关并发症发生率有下降趋势,但张美英等表示对肿瘤患者PICC留置期间出院后居家护理仍然不能放松警锡[12]。居家护理一旦出现严重并发症导致的拔管或重新置管,不仅增加了患者痛苦和经济负担,还有可能导致护患纠纷。总之,PICC为静脉化疗提供了一条安全可靠的通路,但是由于患者及其家属缺乏导管相关的一些日常维护知识,尤其出院后居家护理问题,己经成为医护人员和患者必须面对并需要攻克的又一个难题。
1998年世界卫生组织发布的自我护理概念是个体为获得健康、预防和治疗疾病而采取的措施和行为[13]。Coura等[14]研究显示,影响脊柱损伤患者自我护理能力的因素包括性别、脊柱损伤时间、年龄、脊柱损伤的类型及教育水平。Yildinm等[15]对住院的慢性阻塞性肺疾病患者的调查结果显示,焦虑和抑郁可以影响患者自我护理能力。Sundsli等研究显示,老年患者自我护理能力较差,主要与无助、未接受家庭照护、焦虑和年龄有关。目前,我国还比较缺乏关于肿瘤患者PICC留置期间自我护理能力影响因素的相关研究。周美玲等[|7]研究显示年龄、文化程度、焦虑和与配偶同住是影响肿瘤患者PICC留置期间自我护理的重要因素。刘春丽等自行编制自我管理能力量表对肿瘤患者PICC留置期间自我管理能力的研究发现居住地、社会支持及自我效能是影响患者自我管理能力的重要因素。因此,为深入研究性别、年龄、月收入、心理状况等变量与患者自我护理能力之间的关系,还需要大量研究来证实。
综上所述,肿瘤患者PICC留置期间导管自我护理已成为突出的问题,有必要从社会心理角度进一步探讨患者自我护理能力的影响因素,为进一步提高患者自我护理能力,降低导管相关并发症发生率,延长导管留置时间,提高患者导管留置期间生活质量制定相应的护理干预措施。
