中文摘要
目的：
观察 ICU 护理用药过程中断事件发生频率、来源、类型、结局的现状。通过 Delphi专家咨询法编制 ICU 护理用药过程中断干预条目，探索 ICU 护理用药过程中断事件的有效管理方法，为护理中断事件的相关研究奠定基础。
方法：
通过咨询学科领域专家，形成完善的研究方案，构建研究组。最终确立研究分为两部分：观察部分和干预框架构建部分。（1）观察部分使用“ICU 护理用药过程中断事件观察表”对山西省某两所三甲医院 ICU 护士用药过程所发生的护理中断事件进行观察，主要观察医嘱处理、药物配制、给药执行三个环节，并统计观察结果。（2）干预框架构建部分通过文献检索和访谈初步构建 ICU 护理用药过程中断干预指标条目池，再进行两轮 Delphi 专家咨询，完成指标的增删修订，并在第二轮咨询后采用均数法计算指标权重，形成最终的 ICU 护理用药过程中断事件干预框架。并使用初步形成的干预量表，对综合医院 ICU 护士长进行预调查，完成量表的信效度检验。
结果：
1.观察部分（1）共观察34名ICU护士648h，观察并记录到 3433 次护理用药过程中断事件，发生频率为 5.30 次/h。医生（22.8%）、护士同事（21.9%）和患者（20.1%）是 ICU护理用药过程中断事件主要来源；ICU 护理用药过程中断事件以侵扰型（47.5%）最为常见；ICU 护士在接到中断任务后立即开始第二任务（42.0%）的最多；ICU 护理用药过程中断结局大部分为消极型（87.5%）。（2）研究中没有观察到用药错误的发生。
2.干预框架构建部分（1）纳入 16 名专家，两轮专家权威系数分别为0.71和0.73，专家权威程度可接受；Kendall's W 检验结果显示，第二轮一、二、三级指标协调系数（W）分别为0.431、0.355、0.478，专家一致性均可接受；两轮咨询问卷回收率分别为 93.8%与 100%，回收问卷均有效。两轮专家中分别有 8 位及 2 位提出了修改语言、增删内容等建设性意见。最终确定的一、二、三级指标分别为 6 个、17 个和 49 个，采用 Delphi 法均数法获得各指标的权重，采用乘积法计算二、三级指标的组合权重。（2）使用初步形成的干预量表，对全国范围内来自 21 个区域综合医院 ICU 的127 名护士长进行预调查。使用相关系数法对条目进行筛选，删除 1 条与总分相关性较低条目，余 48 个三级条目。检验信效度良好。
结论：
1.ICU 护理用药过程中断发生率较高，以医嘱处理及给药执行最为突出；医师、护士及患者是 ICU 护理过程中断主要来源，多数护士被中断后会立即开始第二任务，应进行针对性预防；ICU 护理用药过程中断多数可造成消极结局，控制其不必要的发生对提升 ICU 用药安全具有重要意义。
2.预试验后确立 ICU 护理用药过程中断事件干预条目，包含 6 个一级条目，17个二级条目，48 个三级条目。经过分析，得出量表具有良好的信效度。结果表明需从组织制度、安全文化、工作协作、能力建设、风险管理及人员管理进行策略构建，形成完整的指南，并进行制度化干预，以降低 ICU 护理用药过程中断的发生率，减少其所致的不良事件。
关键词： ICU 用药安全;护理中断事件;Delphi 法;量表。
Abstract
Objective:
To observe the occurrence frequency, source, type and outcome of interruption events in ICU nurses' medication process. Through evidence-based and Delphi expert consultationmethod, compile the intervention items for interruption of ICU nurses' medication process to explore effective management methods for interruption of ICU nurses' medicationprocess, and lay a foundation for nursing interruptions.
Methods:
Through consulting experts in discipline fields formed a perfect research plan and establish a research group. The final research was divided into two parts: observation partand intervention framework construction part.
(1) The observation part used the "ICU medication interruption event observation table" to observe the nursing interruptions that occurred during the medication process ofICU nurses in two tertiary hospitals in Shanxi province. Mainly observed the treatment of doctor's orders, drug preparation and drug delivery execution.Finally, we calculated the results of the observation.
(2) The intervention framework construction part initially constructed an item pool of interruption intervention indicators for ICU nurses' medication process through literatureretrieval and expert interviews, and then conducted two rounds of Delphi expert consultation according to the initially constructed item pool to complete the addition,deletion and revision of indicators. After the second round, the average method was used to calculate the weight of indicators to form the final intervention framework for interruptionevents of ICU nurses' medication process. The preliminary intervention scale was used to investigate the head nurses in ICU of general hospital to test the reliability and validity of the scale.
Results:
1. Observation section 。
(1) This part we were totally observed 34 ICU nurses for 648 hours, and observed 3,433 interruption events of medication nursing process, with a frequency of 5.30 times/h. The highest proportion sources of interruption events in ICU nursing medication process were doctors (22.8%), nursing colleagues (21.9%) and patients (20.1%). Intrusive type (47.5%) was the most common type in ICU. The largest number of ICU nurses would start the second task immediately after receiving the interrupted task (42.0%);The outcome of interruption of nursing medication in ICU was mostly negative (87.5%). (2) No medication errors were observed in this research.
2. Construction of intervention framework。
(1) Finally we included 16 experts. The expert authority coefficient of two rounds were 0.71 and 0.73 respectively, and degrees of expert authority were acceptable. Kendall'sW test results showed that the first, second and third indexes of the second round were 0.431, 0.355 and 0.478, which were acceptable for expert consistency. The recoveries ofthe two rounds of questionnaires were 93.8% and 100% respectively, and questionnaires were effective. 8 experts and 2 experts put forward constructive suggestions such asrevising the language and deleting the contents. Finally, we determined 6 first-class indexes, 17 second-class indexes and 49 third-class indexes. After the second round ofDelphi, we finally reached the average number of item scores as the weight of each index, and used multiplication to calculate the combined weight of the second and third-classindexes.
(2) We conducted a preliminary survey of 127 nursing heads in the ICU of 21 regional general hospitals nationwide using the initially developed intervention scale.The correlation coefficient method was used to filter the entries. One entry with low score was deleted, leaving 48 entries.The test reliability and validity were good.
Conclusion：
1. The interruption rate of nursing medication in ICU was relatively high, especially the treatment of doctor's advice and the implementation of medication;Physicians, nursingcolleagues and patient factors were the main sources of interruption in the nursing process in ICU.Most nurses start their second job immediately after they are interrupted. We should give targeted prevention. Most of the interruption of ICU nursing medication process in ICU could cause negative outcomes, so it is very important to improve the safety of ICU medication to control its unnecessary occurrence2. Through the preliminary experiment the intervention items for the interruption of medication process for ICU nurses were established, including 6 first-level items, 17second-level items and 48 third-level items. Through the reliability analysis, it was concluded that the scale had good reliability and validity.The results showed that we needform a complete guide to take institutionalize interventions, safety culture, work collaboration, capacity building, risk management and personnel management, to reduce the incidence of ICU nursing medication process interruption and the error rate.
Key words: ICU drug safety; Nursing interruptions; Delphi method; scale。
前 言
临床用药安全一向是人们关注的重点。2019年中国医院协会提出的“患者安全十大目标”中也强调了用药安全的重要性[1]。用药过程包括开处方、计算、定时、准备和给药五个阶段，而护士对这一过程至关重要，因为他们负责这一过程中的四个阶段[2]。国内宋白娟[3]等的用药错误现状调查中指出，ICU是用药错误发生的重要科室。
另一项对229起临床用药错误原因分析的文献指出，用药过程中断是导致给药错误发生的三大原因之一[4]。美国国家用药错误报告及预防协调委员会(NCC MERP)将环境或事件对发生用药错误的影响定义为用药错误的一种[5]。用药过程中断会影响护理人员的前瞻记忆，任务中断的时间越长，对前瞻记忆的影响越大[6]。而重症监护室（Intensive Care Unit, ICU）在患者病情、环境、危险药物使用和微量泵的计算等方面比普通科室更复杂[2]，但ICU在直接对患者进行护理操作的各个项目中，用药过程中断的发生频率最高[7]。这些用药过程中断可能会导致用药延迟、注意力受到影响、工作不完整、以及用药错误的风险增加等[8]。因此，ICU护理用药过程中断事件应引起人们的高度重视。
1 、ICU 护理用药过程中断事件的发生情况及其影响。
1.1、 ICU护理用药过程中断事件发生情况。
护理中断事件（nursing interruptions, NI）是影响患者安全，降低医疗质量的重要因素，是指护理人员在提供护理服务的过程中由于打断事件、当前事件的延误、注意力分散的外来行为[9]。用药过程中断事件是在用药过程中发生的护理中断事件。综合文献中提到的导致ICU护理用药过程中断的相关影响因素有：工作环境，紧急事件、工作时间，人为因素等。重症医学科（Intensive Care Unit, ICU）是由经过专业培训的医护人员利用先进的监护设备和急救措施对重症患者进行治疗及监护的单位，ICU护理管理是医院管理的重点，是护理质量控制的核心[10]。由于患者疾病的复杂性、医护人员与患者的高比例以及患者接受治疗和治疗的高频率等诸多因素，ICU医护人员特别容易受到中断的影响。陆晶等[11]
指出，ICU病房用药过程中断的发生率频次达到7次/h，而外科病房中仅为1.57次/h，急诊科中断事件为3.3~6.0次/h，提示ICU护理用药过程中断的发生率显着较高。如何改善用药过程中断问题应成为ICU护理管理的重点之一。
ICU夜班护士在用药过程中比白班护士更容易被中断，护士在周末遭受重大工作中断的可能性要比工作日高出1.4倍[12]。这可能与工作人员减少、需要处理的事务更多有关。但是，蔡梅杰关于护理用药过程中断的观察分析指出肿瘤科用药过程中断主要发生在上午12：
30以前，并与其他普通科室的观察结果相同[13]。这说明ICU护理用药过程中断的观察可能与普通科室用药过程中断的观察结果相比存在差异，结合科室情况和文化背景进行观察性研究是有必要的。另外，ICU护士在交接班时用药更容易受到影响。ICU与普通病房在护理用药过程中断发生地点存在显着不同，床旁、医生办公处是最为常见的发生地点[14]。Spooner[15]等的研究显示，在累计422次床旁交接中，发生了352次中断事件，发生率达到83.41%，交接过程中频发中断，可影响患者用药信息传递的及时性、正确性和护理工作的连续性，导致较为严重的安全隐患[16]。
1.2、 ICU护理用药过程中断对护理程序的影响。
Linda等[17]将中断分为积极和消极两种类型。积极型是指，对护理程序能产生正性影响，及时终止和/或避免不良后果发生的情形。消极型是指对护理程序造成中断，并造成护理人员注意力转移、增加工作负荷或产生不良事件等影响。可见，用药过程中断的结局好坏主要取决于中断的性质，紧急情况造成的中断是必要的，应辨证的分析其不良影响。根据对结果的分类，将ICU护理用药过程中断对护理工作的影响分为积极影响和消极影响。
尽管某些中断对临床实践有益，但Coiera[18]指出给药期间的中断与患者的伤害有关。Bifftu等[12]的研究显示，在一共观察的4066件护理用药中断事件中没有解决主要任务的事件有2850件。工作中断是任务连续性的中止，而人的记忆是有限的，长时间的、频繁的中断会影响记忆恢复[6]。
Kalisch等[8]观察了两所医院的ICU护理用药过程中断，两所医院的中断率分别是6分钟一次和4.5分钟一次，结果虽显示ICU护士在处理中断时并没有比无中断时发生的用药差错多(包括没有完成用药任务和药物管理错误)，但研究总结出护士处理中断事件的时间分别占总时间的57%和36%。不必要的用药过程中断不仅会影响主要任务的完成、降低工作效率，也会影响员工的工作热情。陈慧敏等[19]的质性研究显示，频繁的中断和任务的增加需要护士通过加班的方式来应对，无形中提高了工作量并增加了护士的焦虑、压力、疲劳和不满[20]。与之相关的其他研究指出，工作压力的相关因素和护士离职倾向密切相关[21]。此外，人员配置不足又是导致护理用药过程中断增加的原因之一[22]。长此以往，不健康的工作中断不仅会形成高投入、低效率的工作模式，还会导致“中断-工作压力增加-离职-人员配置不足”的恶性循环。
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第一部分 ICU护理用药过程中断现状分.析
1、资料与方法
1.1、 本部分研究目的
1.2 、研究对象
1.3 、研究工具
1.4、 成立研究小组
1.5、 观察方法
1.6 、统计分析方法.
2、结果
2.1、研究对象一般特征.
2.2、护理用药过程中断频率.
2.3、护理用 药过程中断来源
2.4、ICU护理用药过程中断事件类型.
2.5 、护士应对方式
2.6、护理用药过程中断事件结局.
3、讨论.
3.1、ICU护理用药过程中断事件的基本情况
3.2 、ICU 护理用药过程中断护士的应对方式需调整.
3.3、ICU护理用药过程中断多消极结局.
4、小结
第二部分 ICU护理用药过程中断干预指标的研.
1、构建ICU护理用药过程中断干预指标条目池
1.1 、本部分研究目的.
1.2 、基线审查
1.3 I、CU护理用药过程中断应对策略条目池
1.4、 统计分析方法
2、结果.
2.1、Delphi专家构成情况
2.2 、Delphi 法指标体系构建过程评价.
2.3、专家函询结果.
2.4、预 试验.
3、讨论
3.1、 ICU 护理用药过程中断干预指标构建安全性评价.
3.2、 ICU 护理用药过程中断干预指标内容分析.
4、小结
第三部分 结论
（1）ICU护理用药过程中断发生率较高，多数可造成消极结局，医生、护士同事及患者是主要来源，应进行针对性预防。
（2）本研究从组织制度、安全文化、工作协作、能力建设、风险管理及人员管理进行策略构建，形成完整的干预策略。经过检验，具有较好信效度，可以应用到今后的研究当中。
参考文献.
