第 1 章 前 言
脑卒中（Stroke）是由于急性脑循环障碍所致局限性或全面性脑功能缺损综合征，2014 中国急性脑卒中诊治指南中将脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，现临床上以缺血性脑卒中为主。近年来，脑卒中已成为影响人类健康、损害生存质量的常见疾病[1].
1.1 脑卒中国内现状
1.1.1 脑卒中的流行病学现状
随着时代的变迁，进入二十一世纪，疾病谱几经演变，现在我国居民死亡前三位的疾病是恶性肿瘤、脑血管病和心脏病[2].并且完成了医学模式的转变，从以治疗疾病为主生物医学模式向以人的健康为主的现代医学模式转变。上世纪 90 年代末期，我国已进入老龄化社会，我国是世界人口大国，老龄化人口绝对数也是世界第一，我国还是老龄化速度最快的国家之一[3].当一个国家或一个区域，65 岁及以上人口数量占总人口比例大于 7%时，说明这个国家或这个区域进入老龄化[4].预计到 2050 年，中国 60 岁以上人口将会达到 4 亿，相当于英国、法国、德国、意大利、日本人口的总和[5].人口结构老龄化不仅是世界性公共卫生问题，同时也给中国社会带来很大困扰[6].我国流行病学调查显示，脑卒中发病率为 109.7/10 万~217.0/10 万，患病率为 719.0/10 万~745.6/10 万，死亡率为 116.0/10 万~141.8/10 万[7].同时，脑卒中是老年人群高发的疾病之一。我国脑卒中的发病率呈现老年人高于中年人[8];寒冷季节明显增高，北方地区高于南方地区的特点[9],总体发病率呈现逐年递增趋势。作为脑卒中患病主体的老年人群，其各项服务需求远远高于其他人，存在老龄化社会中老年人日益增长的养老、医疗需求与社会福利及社会保障体系不健全之间的矛盾，居家养老与社区医养结合之间的矛盾等，诸多的矛盾中老年人从医院到社区的医疗保健及康复护理成为人们关注的焦点。
1.1.2 脑卒中的危害
脑卒中存在着“三高”特征，即发病率高、致残率高、病死率高[1].而随着医疗技术和诊疗水平的不断提高，脑卒中生存率逐步提升，但致残率达 80%,生活不能自理达 43.2%.脑卒中属于高成本疾病，不仅病程长、病情复杂、并发症多，消耗医疗资源多，而且影响着脑卒中患者的健康状况和生命质量，且给脑卒中患者及家庭带来较大经济压力[11,12].有报道显示，我国居民用于此种疾病的基本花销为126--196 亿元，是心肌梗死的 10 倍[13].
随着我国医疗卫生改革逐步深入，为使得更多患者享受优质医疗资源，各家医院通过缩短患者平均住院日、降低医疗费用等举措以提高医疗服务的公平性[14].各级卫生部门将每次住院的平均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等管理控制目标纳入公立医院目标管理责任制，作为绩效考核的重要指标[15,16].各家医院严加管控住院床日、次均费用等，使得越来越多的脑卒中患者在疾病急性期治疗结束后即出院，实际上有些患者还需要专业医务人员的后续治疗和康复护理[17].因此，脑卒中患者出院后的延续性护理服务成为目前急需实施的举措之一。
1.2 延续性护理服务
1.2.1 延续性护理服务的相关概念
根据美国老年病协会（American Geriatric Society）对延续性护理服务（Extended Care Service）的定义，是保证患者在医院经过系统治疗后回到家中或到社区医院或到康复医院等不同场所，由医务人员设计使患者所接受的健康服务具有协调性和连续性的一系列护理活动[18].大多数情况下是指住院即将康复的患者从医院过度到家庭的缓和阶段，包括制定针对患者自身状况个性化的出院清单、有序转诊、患者回到家庭由家人照护期间的持续随访与指导[19].国内外医务专家对延续护理的认识达成基本共识，即包括：①信息的延续：对患者信息（既往病史及个人基本情况）的连续使用，保证提供的及时性；②管理的延续：对患者不断变化的需求做出相应反应，针对患者的健康状况实施一种连续的、一致的管理方法；③关系的延续：患者与一个或者多个机构的服务提供者之间保持持续的治疗关系[20].
出院计划的定义是指保证患者从一个健康机构顺利回到另一个机构或家庭的系列活动，是一个动态过程，包括评估、计划、实施、评价、病人转运等过程，是一个多学科参与的过程，其中还包括患者和家属主动配合的过程[21].
1.2.2 国内外延续性护理服务发展现状
延续性护理的理念最早产生于 20 世纪 40 年代，美国宾夕法尼亚大学 ForestHarriet 等首次尝试搭建医院和社区护理机构之间的合作，将出院后的患者康复治疗及护理延伸到家庭和社区[22],保证患者治疗的连续、规范。上世纪 70 年代，美、英等国为应对老年人口不断增长、控制老年慢性病患者住院期间医疗花销的不断增加，反复强调医务人员给予老年患者专业的院后指导[23].20 世纪 80年代末，美国宾夕法尼亚大学护理学院 Naylor 等主持开展了一项关于老年慢性病患者院后护理干预的调查，发现一系列干预措施实施后，慢性病患者第二次入院次数减少，用于该病的医疗支付明显减少，政府用于公共卫生医疗支出中老年慢性病支出所占比例逐步下降[24-26].2002 年加拿大学者报道护士和家庭医生合作进行个案延续护理的实例[27].有文献提示，延续性护理服务提高了患者的生存质量和对医院医务人员的满意度，减少再次入院的可能性，降低住院花销[28-31].日本是全球老龄化最严重的国家，日本政府有相对完善的居家护理培训体系，包括对从事居家护理从业者的资质要求、相关课程内容设计、培训方式、培训时限等。培训内容包括：老年康复服务、临终关怀服务、阿尔海默症应对服务、日间照顾服务、家庭访视、咨询指导、养生保健等；培训时限要求从事居家护理服务的护士每年需要参加再教育一次[32],保证居家护理服务系统、规范，同时满足老年人不同的生活、医疗保健的需求[33].韩国的居家护理在上世纪 70 年代后期得到重视，护理服务内容基本还是护士能够独立完成的处置项1调适、各种导管更换、皮肤伤口护理及静养关怀等[34].为使延续性护理服务协调发展，随访脑卒中患者和他们的家庭的支持至关重要。需要整合服务，加大支持力度，在脑卒中护理中提供护士的职业和教育框架。建立一个动态的、集成的脑卒中患者院后护理服务的体系[35].现在，许多先进国家及地区均在医疗服务框架内积极推行院后形式多样的护理服务。
上世纪 90 年代，我国香港、台湾等地在患者住院期间有计划、逐步的开展院后护理指导及康复训练等。在 90 年代初期台湾地区推行居家护理，目的是让老年人在家或在社区可以体验到方便的居家服务，能够使他们独立的生活[36].
本世纪初，有学者将延续性护理模式引入香港，展开了多种慢性病的院后护理服务研究[37,38],结果显示，延续性护理对于提高患者依从性，加强自我管理及约束，是一种实用、有效的干预措施，而专科护士在对患者进行在院期间健康指导及院后健康随访中，起着主导作用[39-41].国内对于出院患者的延续性护理研究刚刚起步，如南方医科大学珠江医院、暨南大学附属第一医院成立了“出院患者延续护理服务中心”,对出院患者进行随访，并对辖区内的初产妇进行院后哺乳、产妇自我护理能力、婴儿护理等相关知识的指导[42].武汉同济医院护理专家专门开设院后护理咨询门诊及热线电话，为出院患者提供帮助[43],上述举措均是免费提供。南京大学医学院附属鼓楼医院对慢性病患者实施居家护理服务模式将院后延续服务分为三种方式，患者转入社区、回家、转入康复医院等采取不同的服务，保证护理的连续性[44].
如何保障脑卒中患者的康复治疗顺利从医院向社区及家庭过渡，提高生活品质，保证良好的预后，降低再次入院率等是目前重点关注的问题。有研究显示，延续性护理服务是缓解慢性病人院后康复需求的有效措施之一[45].2010 年初，卫计委在全国卫生系统开展优质护理服务创建活动，并将此次活动作为大型医院一项重要改革内容。“优质护理服务示范工程”活动实质是转机制、建模式、抓服务。首先变革临床护士服务理念，回归护士职责的本真；其次彻底改变传统的排班模式，扭转基础护理落实不到位的局面，倡导扁平化管理，即实施责任护士负责制，患者入院后由 1 名护士全程管理，保证护士对病人情况的全面掌握；最后强化“以患者为中心”的服务理念，为患者提供全方位、不间断、专业、规范的护理服务[46].同时在中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）中提到，到 2015 年，大力发展老年护理、临终关怀等服务，保证其连续、协调、整体，为社会提供优质、高效的护理服务[47].
我国近年来对于出院患者的延续性护理报道逐年增多，但也存在一定的问题。首先，国家卫计委拟制定相应规范、服务方式，现临床多采用通过开设免费护士专家门诊及热线电话，为出院患者提供咨询，家访的服务内容仅限于置管、皮肤护理等，服务面比较窄，只集中在某一点，局限于专科护理单方面需要解决的问题。其次，由于卫生主管部门对延续性护理服务的收费制度及标准尚未统一，各省市在进行延续性护理服务方式上随意性较大[48-49],电话随访、专科门诊咨询基本是免费进行，缺乏激励机制，不能保证护理服务持续性和稳定性。第三，作为随访者的资质审核又成为另一难点。医院在职护理人员去家访，资质是否合理，出现问题谁来承担风险等，这些问题困扰延续性护理服务的健康发展。第四，互联网医疗可有效补充传统医疗服务，我国现阶段医疗服务发展的必然趋势是充分发挥有效的互联网资源[50],但目前我国的居家护理或是延续性护理还未和互联网医疗有机结合。
1.3 研究目的及意义
（1）脑卒中发病率高、致残率高，通过自行设计的“脑卒中患者出院后延续性服务需求调查问卷”,了解脑卒中患者院后的服务需求，根据需求现状实施延续性护理服务措施，延续性护理服务可以提高脑卒中患者的生活质量，帮助患者重返社会，减轻脑卒中患者家庭、社会照顾及经济负担。
（2）延续性护理可以为脑卒中患者提供更多的专业性护理服务，并对扩展服务的效果给予评价，为脑卒中患者后期康复起到指导作用，降低脑卒中患者住院次数、减少医疗费用、充分利用有限医疗资源，使其合理配置。为节约医疗卫生资源，优化医疗资源配置，制定切实可行的医养结合政策提供依据。
（3）以服务患者为中心，建立规范、有序、协调的医院到社区及家庭医疗网络，是提高脑卒中患者生存质量所需要的新型互联网医疗模式。本质上是建立新型延续护理服务平台，即多学科协作参与，发挥各自优势，将以治疗为重点的院内服务转化为以健康教育、康复训练为重点的康复护理，实现脑卒中患者顺利从医院过度到社区或家庭。专业医护人员将通过随访管理软件，有针对性、高效率的将健康知识、康复护理推送给患者、家属以及社区医护人员，形成多方共赢的目的。
1.4 本研究的主要创新点
（1） 引入出院评估及计划
当前，我国出院计划主要是医生在出院小结上罗列简单的用药指导和出院嘱托，各专科治疗师没有系统、全面的延续治疗计划，缺乏专业的出院评估与全方位的康复计划。本研究在患者入院 48 小时内即制定出院评估及出院计划，由责任护士牵头，医生主导，康复师、心理师、营养师、社区医务人员等相关专业人员以及患者、家属等共同参与制定符合患者病情的出院计划。
（2） 建立多学科合作的延续性护理服务平台
本研究将针对国内开展延续性护理服务存在的问题，由点到面，组建多学科合作的延续性护理服务平台，发挥各自优势，使出院患者获得全方位的康复治疗的延续。
1.5 研究基本框架
