恶性肿瘤是威胁人类生命的主要疾病之一， 一般实体瘤在诊断时约 2/3 的患者已存在转移。 转移是恶性肿瘤演变过程中最危险的阶段。 预防恶性肿瘤的发生、 转移是延长肿瘤患者生命及提高其生活质量的保障。 络病理论是新兴的中医学创新理论，近年来得到较好发展， 其在多种疑难杂症如糖尿病肾病、 红斑狼疮、 肿瘤、 中风等的辨治中广泛应用。 络病理论应用于恶性肿瘤预防与治疗已初见成效， 以下试阐述络病理论应用于恶性肿瘤发生及转移机制的中医理论基础， 并与现代肿瘤学观点相融合， 以期为恶性肿瘤的临床防治提供络病为基础的病机及治则治法。
1、络病理论的形成与发展
络病理论起源于春秋战国时期的 《黄帝内经》，该书首次明确提出 “经络” 的概念， 《灵枢·邪气脏腑病形》 载： “阴之与阳也， 异名同类， 上下相会， 经络之相贯， 如环无端”， 奠定了络病与络脉的理论基础。 东汉张仲景的 《伤寒杂病论》 奠定了络病理论的证治基础， 首创活血化瘀通络法和虫蚁搜剔通络法。 到清代叶天士， 他创造性地继承和发扬了前人的学术成果， 将 《内经》 “经络” 的生理认识加以深化， 将仲景 “络病证治” 的用药经验加以提炼， 并引入到内伤杂病的病理阐释中， 明确提出 “久病入络” 和 “久痛入络” 的经典论述， 创“辛味通络” 治疗络病之大法， 将络病病因、 病机、治则治法一一呈现， 形成了较系统的络病理论。 此后， 张锡纯、 丁甘仁、 秦伯未、 赵锡武、 关幼波等， 也为络病理论的发展做出了重要贡献。
近现代络病理论得到进一步丰富与发展， 赋予络病理论新的内涵。 王永炎院士等最早提出病络理论， 认为病络是一种病机， 具体表现为各种病理因素以络脉为背景的病理投影的移变， “病络” 生则“ 络病 ” 成。 吴以岭院士等提出络病理论框架———“三维立体网络系统”， 从时间、 空间与功能统一性切入， 系统研究络病发病、 病机、 辨证、 治疗， 在中医发展史上首次系统构建络病理论体系，开现代络病理论之先河。
2、以中医络病理论阐释恶性肿瘤形成和转移的病机
2. 1病变由气及血、痰瘀癌毒郁积络脉是恶性肿
瘤形成和转移的基本病机 恶性肿瘤属于中医 “癥积”、 “癌瘤” 范畴。 宋代 《仁斋直指附遗方》 记载了癌的概念： “癌者， 上高下深， 岩石之状， 毒根深藏”。 关于肿瘤的形成与转移 ， 类似于中医“积 ” 的形成及传舍 。 《灵枢·百病始生 》 记载 ：“虚邪之中人也， 始于皮肤……留而不去， 传舍于肠胃之外， 募原之间， 留著于脉， 稽留而不去， 息而成积， 或著孙脉， 或著络脉”。 《圣济总录》 云：“瘤之为义， 留滞而不去也。 气血流行不失其常 ，则形体和平； 或余赘及郁结壅塞， 则乘虚投隙， 瘤所以生”。 此外， 《医林改错》 亦指出： “气有气管， 血有血管， 气无形不能结块， 结块者必有形之血也……竖血管凝结成竖条， 横血管凝结成横条，横竖血管皆凝结， 必接连成片， 片凝日久， 厚而成块”。 以上论述说明了络脉与肿瘤形成及转移密切相关， 与叶天士所提出的 “初病气结在经， 久则血伤入络” 互相印证。
恶性肿瘤形成及转移的中医络病病机可以理解为气络、 血络、 痰瘀、 癌毒、 肿瘤、 伏毒、 转移瘤的依次传变。 恶性肿瘤转移的形成过程可以理解为： 在先天禀赋不足、 后天调理失宜、 六淫七情及现代物理化学毒素 (如药物毒素、 放射线等) 等各种因素的作用下， 气络或脉络结构功能受损， 即气络的温煦充养、 防御卫护、 信息传导、 调节控制作用及脉络的渗灌濡养、 供血供气、 津血互换、 营养代谢功能出现不同程度损伤。 若致病因子继续侵袭机体或损伤部位， 络脉进一步受损， 络脉 “行血气而营阴阳” 的生理功能影响加重， 络脉长期表现为一种非正常的病理状态和病理过程， 介导着各种病理因素与络脉的交互影响， 痰瘀渐形成， 这一时期类似于癌前病变期， 如果及时治疗， 可以逆转。 痰瘀形成后， 络脉的自适应、 自调节、 自稳态功能失常， 人体内环境稳态被打破， 三维立体网络逐渐破坏， 气血津液运行失常， 代谢产物堆积， 痰瘀与各种代谢产物胶结， 聚积更多恶性能量向癌毒转化。
癌毒形成后， 一方面大肆扫荡周围气血为己所用，大量增殖， 肿瘤形成， 另一方面继续演化以适应更恶劣的环境， 进化了的癌毒在原发瘤处隐伏起来，相当于中医的 “伏毒”。 经历过肿瘤形成的机体摇摇欲坠， 三维立体网络系统严重破坏， 正气极虚，不堪一击。 此时若外邪、 内邪继续侵袭， 在多种病理因素应证组合的时空变化下， 癌毒、 伏毒乘机作乱， 携带风、 痰等善行之邪沿脉络流动灌注， 在五行生克制化、 经络气血走向、 脏腑不同功能等导引下， 癌毒、 伏毒稽留络脉， 不断增殖， 并影响络脉周围环境， 致络脉发生络脉绌急、 络虚络滞、 络损络瘀等病理变化， 渐至转移灶形成。 “极虚之处，便是留邪之所”， 络脉虚伴随恶性肿瘤形成及转移的全过程， 且呈逐渐加重的趋势。 恶性肿瘤形成及转移的过程类似于叶天士 “卫气营血” 的疾病传变规律。
周仲瑛提出 “伏毒” 论， 认为伏毒具有隐伏、缠绵、 暗耗、 暴戾、 杂合、 多变的特点， 因此， 伏毒更能体现恶性肿瘤转移的病理特征及变化， 是转移的关键致病因素。
2. 2以络脉病变分析恶性肿瘤转移病机的治疗学意义
2. 2. 1概括中医辨治恶性肿瘤转移的5种假说以指导治疗 恶性肿瘤转移的中医病机假说有： “癌毒传舍” 假说、 “耗散病机” 假说、 “痰毒流注病机” 假说、 “治未病” ———阻止 “转移前环境” 假说、 “内风” 假说。 从中医络病学角度分析， 恶性肿瘤转移过程中， 络病是其病理变化的关键。 所以， 以络脉病变分析恶性肿瘤转移病机， 能概括中医辨治恶性肿瘤转移的 5 种假说， 在其理论指导下， 可以制定全面而精确的治疗方案。 例如， 上文已述恶性肿瘤形成及转移的中医络病病机为： 气络血络的损伤， 进而痰瘀、 癌毒、 伏毒长期稽留脉络以致三维立体网络的破坏、 瓦解； 肿瘤形成后， 癌毒 （伏毒） 携带着风、 痰等致病因子沿脉络系统流动灌注， 并稽留络脉， 增殖形成转移瘤。 不难看出， 此过程有癌毒传舍、 痰毒流注及内风的参与，同时肿瘤形成后自身的增殖及转移瘤形成时癌细胞的增殖均严重消耗正气， 可导致机体极度虚弱。 若在肿瘤形成时及时就医， 改善原发瘤部位及机体其他部位的内环境， 并适当抑制清除癌毒 （如及时手术或服用中药）， 则一方面肿瘤细胞不会向更无序的状态演进或处于休眠状态， 另一方面机体其他部位没有适合肿瘤细胞着陆的环境， 故不会形成转移， 这也是 “治未病” ———阻止 “转移前环境” 假说的内涵。
2. 2. 2从络病分析恶性肿瘤转移的本质易于与现代肿瘤学的观点相结合 现代肿瘤学认为肿瘤转移的形成经过 6 个基本步骤： （1） 瘤细胞增殖并从原发瘤体脱落； （2） 瘤细胞侵袭周围组织； （3） 瘤细胞进入淋巴系统和循环系统； （4） 瘤细胞在微血管中增殖； （5） 瘤细胞穿透血管或淋巴管； （6） 肿瘤在新靶体内增殖。 其中， 瘤细胞在微血管中增殖，也就是肿瘤新生血管形成， 被认为是促进肿瘤生长与转移的重要的前提条件。 上述阐述恶性肿瘤形成及转移的络病病机时提出气络、 血络、 痰瘀、 癌毒、 肿瘤、 伏毒、 转移瘤的依次传变， 反映出三维立体网络络脉系统逐渐崩解所伴随的肿瘤细胞增殖、 侵入、 定居、 再增殖、 转移瘤形成的过程， 与现代肿瘤学观点类似， 为恶性肿瘤的中西医治疗提供一定的理论依据。
随着肿瘤研究的深入， 微环境学说和肿瘤干细胞学说越来越被大家认可， 微环境学说不仅关注肿瘤细胞 (肿瘤干细胞)， 而且关注肿瘤细胞（肿瘤干细胞） 周围的环境以及肿瘤细胞 （肿瘤干细胞） 与周围环境之间的关系， 强调肿瘤转移是肿瘤细胞 （肿瘤干细胞） 与原发瘤微环境、 转移瘤微环境等共同作用的结果。 微环境和肿瘤干细胞的特性解释了肿瘤领域 “肿瘤遗传异质性”、 “转移前生境”、 “失巢凋亡抗性”、 “肿瘤休眠”、 “多药耐药” 等问题， 认为转移的肿瘤干细胞的激活是肿瘤转移的基础， 肿瘤转移是微环境、 肿瘤细胞、 肿瘤干细胞、 转移的肿瘤干细胞共同参与的结果。
以络病理论分析肿瘤转移的本质， 肿瘤细胞相当于“癌毒 ”， 肿瘤干细胞 、 转移的肿瘤干细胞相当于“伏毒”， 转移是伏毒被激发后， 血管新生加速， 携带癌毒、 伏毒的细胞快速增殖、 粘附络脉并形成转移灶的过程。 伏毒的隐伏之性， 解释了肿瘤休眠现象， 即并不是所有的具有形成转移能力的肿瘤细胞到达转移靶器官后就立即开始进入增殖的细胞周期， 而是部分作为静息期的细胞定居下来， 在相当长的时间内处于稳定状态而不会形成新的转移灶；伏毒的缠绵之性指正邪混处， 胶着难解， 潜于脏腑经隧， 深入骨髓血脉， 药物难以深入， 解释了肿瘤治疗的迁延性和多药耐药； 伏毒的暗耗之性解释了肿瘤患者免疫力低下抗病力弱的表现； 伏毒的暴戾之性解释了肿瘤转移的病情恶化的迅速性以及对药物的耐受性增强； 伏毒的杂合之性指伏毒一方面可与其他痰瘀风等致病因子结合， 促进血管新生及转移， 另一方面还可以在多个脏腑组织潜伏， 解释了肿瘤转移时出现的多脏腑转移的表现； 伏毒的多变之性解释了肿瘤遗传异质性， 即少数肿瘤细胞经过多次突变而获得转移必须的表型， 这些细胞具备形成转移的必要条件。
2. 2. 3以通络治疗恶性肿瘤可以有效减少转移的发生 恶性肿瘤转移的中医病机可以概括为： 癌毒（伏毒） 传舍、 正气虚弱是转移的成因； 痰瘀流注、气滞血瘀是转移的必要条件； 内风暗动是转移的催化剂。 恶性肿瘤形成及转移的络病病机涉及到由气及血、 痰瘀癌毒郁积络脉， 由浅入深的全过程， 定位更准确、 形象。 肿瘤形成及转移不离络脉， 故通络贯穿整个治法。 络病治法源远流长、 焕发生机。
在前人辛味通络、 虫类通络、 藤类通络及络虚通补的治疗方法基础上， 吴以岭院士等以功能为标准将通络药物分为流气畅络药、 化瘀通络药、 散结通络药、 祛痰通络药、 祛风通络药、 解毒通络药、 荣养络脉药7大类， 使通络治法用药更完善更规范。 以上 7 类通络治法用药囊括了恶性肿瘤形成及转移的病机。 及早使用通络治法用于恶性肿瘤的治疗不但可以缓解病情， 而且可以有效降低转移的发生。
3、络病理论防治恶性肿瘤转移的治则治法
叶天士指出： “医不明治络之法， 则愈治愈穷矣”， 精练地提出 “络以通为用”、 “络以辛为泄”的络病治疗大法， 针对络病的虚实， 指出络实者宜泄， 络虚者通补最宜， 主张在补而不腻的方药中，“另进通络之义”， 为治疗络病的纲领。
笔者认为恶性肿瘤及转移的络病治法在不同时期应各有侧重。 恶性肿瘤形成后转移前 （形成期）以攻毒通络为主， 此时机体正气尚足， 癌毒壅盛，应以驱邪为重， 攻毒抗癌以清除癌毒， 活血通络松动病根以利于攻毒药物对癌毒的清除； 转移形成中期 （发展期） 以扶正解毒通络为主， 经历了肿瘤形成期， 此时机体正气削弱， 癌毒肆掠， 开始向正不敌邪倾斜， 应攻补兼施， 辨证论证合理用药， 可依据肺阴虚、 肺气虚、 肝阴虚、 脾气虚等的不同而用药不同， 同时配合解毒通络 （如白花蛇舌草、 龙葵等） 及活血通络， 减缓新生血管形成； 转移末期（瓦解期） 机体濒临瘫痪， 以扶正通络为主， 此时癌毒携带痰、 瘀、 毒、 风等致病因子侵袭脉络系统， “极虚之处便是留邪之所”， 全身多处转移，此时大补气血、 恢复饮食， 并辨证后佐以化痰解毒祛风之品。
此外， 在药物的选择上应谨遵辨证论治， 明辨脏腑气血阴阳虚实， 虚、 毒、 痰、 瘀、 风等致病因子的比例， 在综合药物归经、 升降浮沉、 寒热温凉等性质外， 尽量选择具有多重功效的药物。 如露蜂房不仅攻毒解毒通络， 而且祛风， 其含有的蜂胶还有荣养络脉的作用。 类似的还有地龙、 地鳖虫、 鳖甲等。 另外， 久病入络， 瘀闭痰结， 可用虫类灵动之药， 取其 “飞者升， 走者降， 灵动迅速， 追拔沉混气血之邪”， 适用于清除转移患者久积的伏毒。
最后， 还应注意慢性病 “急攻必变胀病”， “非峻攻可拔”， 适时用缓通的方法。
4、络病理论用于恶性肿瘤发病及转移的意义与局限性
络病理论在新形势下迅速发展， 其体系日臻完善， 络病理论应用于多种疑难杂症包括恶性肿瘤及转移， 在理论、 实验及临床研究都取得一定进展，较多专家对络病理论寄予极大希望。 翁超凡认为通络治疗对于络脉 (包括气络和脉络) 结构与功能的修复调整作用， 有可能为肿瘤高凝状态提供突破性解决方案。 杨恰飞通过临床研究认为恶性肿瘤患者合并高凝状态属于“中医血瘀证”范畴，活血化瘀法可有效改善该类患者的凝血状态。 陈志伟、 李琳等观察到益气活血通络法对逆转胃癌癌前病变的慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生疗效显著， 邓卫芳采用解毒化瘀法对大鼠乳腺癌癌前病变毒瘀互结模型进行干预。 然而， 恶性肿瘤转移的防治是世界性医学难题， 虽然络病理论的应用可提高临床疗效， 延长患者生命， 但尚有很多问题未得到解决。
周仲瑛教授提出了癌毒学说， 认为癌毒是肿瘤形成及转移的基础； 也提出了 “伏毒论”， 但尚未言及伏毒与肿瘤及转移的重要性与关联性。 深入挖掘伏毒的各方面特征并找到治疗伏毒的策略与药物， 也许是治疗恶性肿瘤及转移的一大有效方法。
络脉分血络和气络。 对于无形的气络， 其结构与功能不可忽视。 在科技极速发展的今天， 中医应与时俱进、 迎难而上， 探究气络的存在、 气络与血络的合作与分工、 气络与肿瘤及其转移的相关性也是重要的课题。
参考文献：
[1] 齐京. 从络病理论探讨慢性肝炎的病机[J]. 北京中医，2004 (1)： 16.
[2] 刘 羽， 年莉. 络病学文献研究现状[J]. 吉林中医药，2008 (4)： 306.
[3] 王永炎， 常富业， 杨宝琴. 病络与络病对比研究[J]. 北京中医药大学学报， 2005 (3)： 1.
[4] 吴以岭. 中医络病学说与三维立体网络系统[J]. 中医杂志， 2003(6)： 407.
[5] 宋·杨士赢. 仁斋直指附遗方论[M]. 上海： 上海古籍出版社， 1991.
[6] 宋·赵佶. 圣济总录[M]. 北京： 人民卫生出版社， 1982.
[7] 清·王清任. 医林改错[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2005: 26.
[8] 周仲瑛. “伏毒” 新识[J]. 世界中医药， 2007 (2)： 73.
[9] 徐希宇. 中医药防治恶性肿瘤转移的研究[D]. 北京中医药大学，2013.
[10] Wynn T A. Cellular and molecular mechanisms of fibrosis[J].J Pathol， 2008， 214 (2)： 199 .
[11] 方伟岗. 肿瘤细胞与微环境的相互作用决定肿瘤转移的最终归宿[J]. 前沿科学， 2011 (3)： 4.
[12] 刘求真， 姚开泰. 肿瘤干细胞与肿瘤转移[J]. 肿瘤学杂志， 2008(1)： 10.
[13] 吕阳， 许戈良. 肿瘤干细胞与肿瘤转移的关系[J]. 中国普通外科杂志， 2013 (3)： 359.
[14] 张洪也， 程勇. 转移肿瘤干细胞在肿瘤转移中作用机制的研究进展[J]. 肿瘤， 2009 (10)： 1006.
[15] 吴以岭. 络病学 [M]. 北京： 中国中医药出版社， 2006： 121.
[16] 谢忠礼， 韦大文. 从 《临证指南医案》 探讨叶天士络病学说的主要思想[J]. 河南中医学院学报， 2006 (1)： 15.
