鼻咽部恶性肿瘤在我国南方地区多见。因其解剖部位较深而隐蔽,妊娠期合并鼻咽部恶性肿瘤较为少见,合并鼻咽恶性肌上皮瘤更为罕见,目前尚无文献报道。由于鼻咽部恶性肿瘤早期症状不典型,容易误认为妊娠期鼻腔生理改变,加之妊娠期多考虑辅助检查及用药对胎儿的影响,导致临床中易出现漏诊及延误诊断,影响患者预后。回顾性分析我院 2007年 9月至 2012年 7月收治的妊娠期发生或发现并确诊的鼻咽恶性肿瘤 5例患者的临床资料,总结经验教训,以期做到早期诊治,报告如下。
1、 资料与方法
1.1 一般资料 妊娠期发生或发现并经病理确诊鼻咽恶性肿瘤 5例中,鼻咽鳞状细胞癌 4例,鼻咽恶性肌上皮瘤 1例。按中国鼻咽癌 2008年广州分期方法,4例妊娠期鼻咽鳞状细胞癌中 3例为临床分期Ⅲ期(其中 1例 T1N2M0,2例 T2N2M0),1例为Ⅳa期(T3N3M0);鼻咽恶性肌上皮瘤患者为临床分期Ⅱ期(T2N0M0),无颈部淋巴结转移。25~33岁,平均 28.2岁。既往无“鼻炎,鼻窦炎”病史。妊娠后首发症状均为鼻塞。有回缩性涕中带血 3例,有耳闷胀感、闭塞感、耳鸣及听力下降 2例。4例有颈部肿块,其中仅 1例发现颈部肿块后在外院行细针穿刺活检,报告淋巴结炎,曾建议患者行鼻咽部检查,患者不接受,直至产后 1周确诊。5例均为单胎妊娠,根据患者及家属意愿,3例(60.00%)在妊娠过程中行活检确诊并终止妊娠,2例(40.00%)为妊娠中发病,分别于产后 1周和产后 1个月行活检确诊。未经确诊之前本组患者除接受鼻腔盥洗治疗外未接受其他治疗,鼻塞等症状无缓解。
1.2 治疗 鼻咽恶性肌上皮瘤 1例采用鼻内镜经鼻腔联合软腭切开径路行鼻咽肿物切除术,术后转放疗科行辅助放疗;鼻咽鳞状细胞癌 4例均转入放疗科采用同期放化疗 +辅助化疗。
2 结 果
2.1 疗效与预后 随访率 100%,随访 18~76个月,5例目前均存活,子代生长发育良好。患者均未再次妊娠。随访中未见原发灶及颈部出现肿瘤复发。
2.2 治疗后不良反应 鼻咽恶性肌上皮瘤 1例接受手术及术后放疗,放疗后 3个月出现月经量减少,周期延长,1年后绝经,3年后出现放射性龋齿。鼻咽鳞状细胞癌患者放化疗过程顺利完成,急性放化疗不良反应主要有鼻咽部大量脓痂、放射性黏膜炎、口干、味觉改变、放射性皮炎及骨髓抑制、分泌性中耳炎反复发作,均能耐受;其严重程度与本院同期治疗的非妊娠哺乳期患者比较无明显差别,远期并发症多见轻度颈部皮肤软组织纤维化、口干。无放射性脑病及放射性脊髓炎等严重不良反应发生。
3、 讨 论
由于鼻咽部恶性肿瘤发病隐蔽,难以发现,容易出现漏诊。有学者根据病例职业构成及误诊疾病、科室、医院等级等因素报道误诊率达 55.10% ~67.07%。妊娠期发生鼻咽部恶性肿瘤更易出现误诊及漏诊。本组患者也出现不同程度的延误诊断,可能有以下原因:妊娠期鼻炎导致的鼻塞、涕中带血等掩盖了鼻咽恶性肿瘤早期症状。Incaudo等对妊娠期孕妇随机筛查,发现患有鼻炎、鼻窦炎者多达 30%,这个数字可能会更高。推测原因可能是妊娠期受雌激素和血循环容量增加的影响,小血管扩张,鼻腔细胞水肿,腺体分泌旺盛,出现鼻塞、流涕、打喷嚏等症状,而且既往有鼻炎和鼻窦炎者会明显加重。本组妊娠哺乳期患者既往无鼻炎、鼻窦炎病史,在妊娠中出现不同程度的鼻塞,患者均在不同级别的医院就诊,首诊均被诊断为“妊娠性鼻炎”,接受鼻腔盥洗治疗,盛发军等认为鼻腔盥洗保留法在主观和客观上都能有效改善妊娠期鼻炎的鼻塞症状,而本组患者症状却加重。提示我们经过鼻腔盥洗保留法治疗妊娠期鼻炎无改善甚至加重者,需要警惕鼻咽恶性肿瘤;妊娠期用药及检查的局限性。患者出现鼻塞、回缩性涕中带血等症状就诊,前、后鼻孔镜检查均未发现病变时,需要用鼻腔黏膜表面麻醉剂丁卡因及减充血剂麻黄素行后鼻内镜检查,由于 FDA的药物妊娠期毒性分类为 C,并有研究报道,新生儿头发中去氧麻黄碱含量与母亲无差别,表明去氧麻黄碱可通过胎盘屏障,孕妇使用了这些药物,药物会通过胎盘进入胎儿体内。
本组病例中患者考虑对胎儿的影响均未接受检查。
上述药物对胎儿产生的影响目前未见报道,尚待研究。有实验证明,妊娠期 MRI磁场照射后并未引起子代大鼠丝裂原活化蛋白激酶免疫反应表达的异常。人类妊娠期应用 MR检查是否会对子代产生影响尚需进一步研究。本组患者出现不同程度延误诊断,4例颈部淋巴结肿大后就诊,其中 3例接受鼻内镜下活检确诊并中止妊娠接受治疗,1例未接受活检要求继续妊娠,直至产后 1周确诊。临床分期以Ⅲ期为主,与谢源福等报道基本一致。多数肿瘤诊断时已经处于疾病晚期,影响了患者的预后。
对妊娠期有鼻塞的患者诊断中我们应该要有排除鼻咽部肿瘤的认识。患者处在特殊时期,检查、诊断困难,应多考虑无创、无害的检查。我们发现,间接鼻咽镜检查在此类患者中阳性率不高,可能与患者处于妊娠期,耐受性、依从性较差有关。EB病毒抗体、EB病毒 DNA及激光拉曼光谱技术对早期发现和筛选鼻咽癌有一定的临床应用价值。予以3%高渗盐水鼻腔盥洗保留 1~2周,如果症状没有任何改善甚至加重,合并有回缩性涕中带血、耳鸣、听力下降或颈部淋巴结肿大时,应该果断行鼻内镜检查、鼻咽 MRI及活检等方法明确诊断。
大多数学者认为妊娠与肿瘤发生、发展有关,可能由于妊娠期各种器官高血容量可促进肿瘤细胞的增生与恶化,此外性激素可加速恶性肿瘤生长,而妊娠期内分泌发生改变,胎盘分泌的性激素增加,使恶性肿瘤迅速生长。本组病例中,4例患鼻咽鳞状细胞癌孕妇短期病情迅速进展,1例鼻咽恶性肌上皮瘤患者除了鼻咽局部进展,未出现颈部淋巴结转移。曾剑等也提出肌上皮癌是一种预后较好的恶性肿瘤,但局部复发率高,早期淋巴结转移率低。提示,虽然孕期血供增加、胎盘分泌生长因子加速肿瘤细胞生长、促进肿瘤细胞的增生与恶化,但与肿瘤本身的生物学特性有很大的相关性。
妊娠期发现鼻咽恶性肿瘤,建议立即终止妊娠接受治疗。本组中 3例在妊娠过程中活检确诊并终止妊娠行引产术,接受放疗及化疗。有 2例根据患者及家属意愿,强烈要求继续妊娠,分别于产后 1周和产后 1月活检确诊,随访其子代生长发育良好。
近年来,国外文献报道有多例孕中晚期化疗对胎儿无不良影响。如果需要放疗,则应延迟到分娩后进行,亦有严格保护胎儿的同时行局部放疗的方法,但是缺乏大样本随机对照研究及对新生儿的远期随访。我们现在也正在随访患者及其子代,行EB病毒抗体等检测,以进一步了解妊娠期合并鼻咽恶性肿瘤患者的发病规律及对子代的影响,为今后诊断及治疗时机的把握提供借鉴和指导。
参考文献:
[1]戈长征,张定富,陈亚君.鼻咽癌 125例误诊原因分析[J].临床误诊误治,2012,8(1):55?57.
[2]钱小飞,陈建良.鼻咽癌临床特征及 82例误诊分析[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2010,24(4):48?51.
[3]潘建基,陈奇松,黄伟,等.血清拉曼光谱检测在鼻咽癌早期诊断中的应用价值研究[J].中国癌症杂志,2011,21(9):708?712.
[4]盛发军,陈冬梅,任晓玲,等.3%高渗盐水鼻腔盥注保留法对改善妊娠期鼻炎鼻塞症状的临床观察[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(6):507?508.
[5]吴文翰,陈国雄,吴子柏,等.早期发现和筛选鼻咽癌的 EB病毒血清学检测[J].癌症,2006,25(2):250?256.
[6]杨东伟,蒋马莉,韩太真.妊娠期接受 MRI磁场照射对子代大鼠不同发育期 MAPK的影响[J].中国儿童保健杂志,2004,12(2):149?151.
[7]谢源福,林坤花,卓延红,等.妊娠哺乳期鼻咽癌八例诊治分析[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2011,5(17):5224?5225.
