戴安伟辨证论治鼻咽癌放疗副作用

　　戴安伟主任系南京中医药大学教授，主任医师，硕士研究生导师，从事肿瘤防治工作20余载，很多疑难杂症多应手而愈，对于鼻咽癌放疗后副反应的治疗颇有心得。笔者有幸作为戴教授的学生，有机会跟随戴教授临诊，聆听老师教诲，现将老师治疗本病的临床经验作一介绍。
　　
　　鼻咽癌是原发于鼻咽黏膜被覆上皮的恶性肿瘤。
　　
　　鼻咽癌早期一般无明显症状，常见鼻塞、涕血或回缩性血涕、耳鸣及头痛等，晚期常有颈淋巴结肿大及脏器转移。鼻咽癌因其对放射线十分敏感，故临床多以放疗为首选。但放射线在杀灭肿瘤细胞的同时，又不可避免地损伤患者的正常组织或器官。临证常表现为口干口苦、涕血、头痛头晕、耳鸣耳聋、吞咽困难、张口受限等症状，严重影响了患者的预后及生活质量。随着放疗的广泛应用，其引起的副反应也日益受到医家的重视。戴安伟教授认为鼻咽癌的治疗，当采用中西医结合的手段，西医放疗在控制鼻咽癌病灶方面有优势，而中医药的优势在于减轻放疗的毒性同时协同增效，对晚期患者有扶正抗癌作用，能提高患者生活质量。戴安伟教授在辨证论治的基础上，运用益气养阴、清热解毒之法，收效显著。
　　
　　1 辩证论治
　　
　　鼻咽癌属于中医学“顽颡癌”、“失荣”、“鼻疽”、“挖脑痧”等范畴，中医病因病机为正气不足，肺火熏蒸，热毒痰瘀凝聚而成，其发病机理不外乎是肝气郁结，疏泄失常;肺经受热，肺阴耗伤;饮食劳倦，损伤脾胃;气阴两虚，痰瘀互结;正虚邪恋，瘀血内结。老师认为放射线系“火热毒邪”，火毒之邪躁动炽烈，最易迫津外泄，灼津烁血，伤阴耗气。津伤、气虚和热盛均可导致血瘀，最终形成火毒蕴结、阴虚津亏、血脉瘀阻、脾肺气虚等。
　　
　　临床上常表现为口干口臭、咽喉干燥疼痛、吞咽困难、鼻咽部大量脓性分泌物等一派阴虚内热之象。
　　
　　“邪之所凑，其气必虚”，故鼻咽癌患者放疗后的基本中医病机为热毒痰瘀凝聚，正气受损，正虚邪实贯穿疾病之始终，病变可涉及肺、脾、肾三脏。治疗上以益气养阴、清热解毒为大法，根据患者的不同症状，临床上分为以下证型进行辨证施治。
　　
　　1.1 肺热证 涕血、鼻塞、口略干，头颈部无转移淋巴结，无颅底骨质或颅神经受损征，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉略数。治疗以宣肺清热、消肿散结，方用泻白散加减:桑白皮15g，地骨皮15g，瓜蒌30g，射干10g，白芷10g，炒黄芩12g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，浙贝母10g，夏枯草30g，苍耳草30g，辛夷15g，炒薏苡仁30g，石上柏30g，山豆根10g。每日1剂，水煎服。
　　
　　1.2 痰凝证 颈部肿块(转移性淋巴结)，不痛不红，耳堵鼻塞，无颅底骨质或颅神经受损征，舌红、苔薄黄腻或厚腻，脉滑数。治以健脾燥湿、化痰软坚，方用二陈汤加味:制半夏10g，陈皮10g，苍术10g，杏仁10g，胆南星9g，猪苓15g，茯苓15g，夏枯草30g，苍耳草30g，辛夷15g，炒薏苡仁30g，石上柏30g，山豆根10g。每日1剂，水煎服。
　　
　　1.3 瘀血证 鼻涕带血，头痛或面部皮肤麻木，舌、目歪斜，有颅神经受损征，舌质暗红或瘀斑点，脉弦或涩。治以活血化瘀、消肿散结，方用四物汤加减:桃仁10g，红花6g，天花粉10g，当归10g，穿山甲6g，炙乳香、没药各10g，制香附10g，延胡索15g，夏枯草30g，苍耳草30g，辛夷15g，炒薏苡仁30g，石上柏30g，山豆根10g，每日1剂，水煎服。
　　
　　1.4 正虚毒结证 鼻咽癌放化疗术后，局部病灶稳定或无明显复发征象，一般情况可，食纳可，伴或不伴气短乏力，形体消瘦或不消瘦，舌淡红，苔薄白或少苔，脉浮或细弱。治以扶正抗癌，方用四君子汤加味:炒党参15g，生黄芪20g，白术10g，茯苓10g，陈皮6g，生熟地各15g，枸杞子9g，淮山药15g，山萸肉10g，当归10g，鸡血藤30g，夏枯草12g，苍耳草20g，辛夷10g，炒薏苡仁15g，石上柏30g，山豆根9g，白花蛇舌草20g，焦楂曲各15g，炙甘草3g。每日1剂，水煎服。
　　
　　2 与辨证相结合 临床应用法从证出，药随法定。正因为如此，老师抓住了鼻咽癌主要的发病机理，即热毒瘀结，津液亏虚，因此治疗上主要以清热解毒、养阴生津立法，佐以活血化瘀、消肿散结之品。同时对肿瘤患者完整的处方用药除应该以辨证施治为主外，还应结合现代药理研究的成果，选用抗鼻咽癌和抗放射线损伤及有放疗增敏作用的中药以进一步控制肿瘤发展，减轻放疗毒副反应，预防放疗并发症，延长患者生存期，改善患者生存质量为最终目标。消除放射线的“火热毒邪”，老师选用具有补益脾肾、益气养阴、清热解毒之功效的中药为主，如补骨脂、生首乌、黄精、枸杞子、黄芪、太子参、麦冬、五味子、沙参、生地、石斛、芦根、旱莲草、女贞子等。同时在临床中老师善用香附、青皮、柴胡、白芍、牡丹皮疏肝解郁，地骨皮、桑白皮、黄芩、黄柏、葶苈子等清泄肺热;用金银花、白花蛇舌草、半枝莲、苦参、野葡萄藤、石上柏、石见穿以清热解毒;法半夏、僵蚕、川贝母、桔梗、瓜蒌仁、山慈菇等化痰散结;白术、茯苓、淮山药等健脾祛湿;桃仁、赤芍、三棱、莪术、全蝎等活血化瘀。
　　
　　医者能继承古代名方并运用于临床，大医者却能立足古方从而创造属于自己的“经方”。老师在不断的临床实践中总结经验，创立了针对头颈部肿瘤放疗所致的口腔黏膜反应的经验方“养阴护膜饮”:金银花15g，连翘9g，黄芩15g，沙参15g，麦冬15g，生地15g，玄参15g，赤芍10g，丹参10g，黄芪10g，党参10g，桔梗10g，牛蒡子10g，甘草6g。方中金银花、连翘、黄芩清热解毒;生地、玄参、沙参、麦冬养阴生津凉血;赤芍、丹参活血化瘀;黄芪、党参补气;桔梗、牛蒡子解毒利咽，引药力直达咽部;甘草调和诸药。全方共奏益气养阴、解毒护膜之功，临床疗效显著。
　　
　　老师在辨证过程中，尤重视对邪正轻重的判断，根据虚实的偏重再拟定相应的治法，并时时不忘攻邪，时时不忘扶正。其认为鼻咽癌放疗前及放疗中以肺热、痰凝型为多见，放疗后以气阴两虚型为多见，因此放疗前期以清热解毒、清肝泻肺、化痰散结为主，放疗后期以滋肾养阴为主，提高免疫功能。临床选方用方，无出其右。
　　
　　3 医案举例
　　
　　张某，男，34岁，鼻咽癌淋巴结转移。患者于半年前无明显原因右颈部淋肿大，后活检病理提示:
　　
　　淋巴结转移病灶，泡状核细胞癌，切片提示:原发灶位于鼻咽部，后在我科行放疗。放疗过程中症见:
　　
　　全身乏力，口咽疼痛，纳差，夜眠可，大小便调。
　　
　　舌红，苔少，脉弦滑。查体:咽喉壁红肿，并散在溃疡。老师认为，患者素体肝肾亏虚，痰瘀内结，发为本病。接受放疗之后，外受射线，火毒之邪躁动炽烈，最易迫津外泄，灼津烁血，伤阴耗气。方用“养阴护膜饮”:金银花15g，连翘9g，黄芩15g，沙参15g，麦冬15g，生地15g，玄参15g，赤芍10g，丹参10g，黄芪10g，党参10g，桔梗10g，牛蒡子10g，甘草6g。连续服用至放疗结束，患者临床症状明显缓解，顺利完成治疗计划。一月后复诊见口咽干燥，偶有乏力，纳差、夜寐差，二便调。
　　
　　舌红，苔薄黄，脉滑。予“养阴护膜饮”加健胃消食及安神助眠之品，连服60剂，后定期复查，病情平稳。
　　
　　4 总结
　　
　　放疗是治疗肿瘤的重要手段，古人没有放疗，所以没有这方面的理论。但根据传统的中医理论，光属阳、热、火，且治疗后机体出现阴虚、气虚，即耗气伤阴的症状表现，故放疗在治疗时属温热、温散之法，适合于治疗属“阴证”的癌;出现治疗副反应时，则表现为火热毒邪致病，治疗上则以益气养阴、清热解毒为大法，临床收效显著。
　　
　　参考文献.
　　［1］戴安伟．养阴护膜饮［J］．江苏中医药，2012，44(3):15.
　　［2］戴安伟，李张艳．中药养阴护膜饮治疗头颈部肿瘤放疗黏膜反应的研究［J］．中西医结合杂志(英文版)，2009，15(4):303～306