世界范围内,在女性和男性恶性肿瘤中结直肠癌分别位居第二、三位,每年约有608000人死于结直肠癌.作为结直肠癌的高发国家,我国结直肠癌的发病率和死亡率居高不下,严重危害了我国人民的身心健康.随着国人高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食结构的变化,我国结直肠癌的发病率和死亡率逐年上升.通过结直肠癌筛查,可降低其发病率和死亡率.本文就结直肠肿瘤筛查对其检出率影响的研究进展作一综述.
1、结直肠肿瘤筛查的意义
通常认为结直肠肿瘤主要包括结直肠癌和结直肠腺瘤,其中结直肠腺瘤为结直肠癌最主要的癌前疾病.结直肠癌发展变化的时间较长,而早期筛查可明显提高病人的生存率,这使结直肠癌成为筛查的理想目标.通过筛查及结肠镜下息肉切除可预防大多数结直肠癌的发生.即使被诊断为结直肠癌,早期结直肠癌病人及早行手术及抗肿瘤治疗预后较好,手术后5年生存率可高达90%以上,晚期则不足10%.研究表明,切除结直肠腺瘤可明显降低结直肠癌的死亡风险,并可将切除腺瘤后前10年中罹患结直肠癌的危险降至与无腺瘤人群相似水平.可通过筛查发现并切除癌前病变来预防结直肠癌的发生及较早发现结直肠癌,从而降低结直肠癌发病率和死亡率.
2、结直肠肿瘤检出率的定义
结直肠肿瘤检出率定义为医生至少检出1枚肿瘤的结肠镜筛查所占的比例,其中结直肠腺瘤检出率可作为结直肠肿瘤筛查的一个 重要 指标 之 一.而目 前腺 瘤检 出 率从7%~52%不等.结直肠腺瘤是发生结直肠癌的主要原因,提高结直肠腺瘤检出率对降低结直肠癌的发生率意义重大.
3、结直肠肿瘤检出率的影响因素
3.1结直肠肿瘤筛查的起始
终止年龄研究显示,结直肠癌发病率和死亡率是随年龄增长而增加的.目前国外筛查指南的一般危险人群筛查起始年龄绝大部分是50岁,国内尚无统一的标准.采用伺机性筛查模式进行筛查,其起始年龄可根据种族、性别、高危因素制定合适的开始年龄.有学者提出筛查开始年龄的个体化,即根据平均风险人群的具体情况选择合适的筛查起始年龄,可以更加优化结直肠癌的筛查效果,从而提高结直肠肿瘤检出率.目前尚不清楚终止筛查的合适年龄.有研究显示,75岁后人群从筛查中得到的益处(指因阻止结直肠癌的发生或早期发现病变而延长寿命)减少,故筛查不应继续作为常规医疗保健进行.到了85岁,检查的风险可能大于收益.但许多人75岁时仍很健康,甚至能再活10年或更长时间,这将使其能继续从筛查中获益.因此筛查工作中对于75~85岁的人群可根据其存在并发症的情况,制定个体化的方案.
3.2结直肠肿瘤筛查的依从性
研究证明,结直肠癌的早期筛查是有效的,但各国的数据显示人群对筛查的依从性低,而依从性低一直是导致筛查效率低的一个重要影响因素.影响依从性因素众多,包括经济收入、检查费用高、肠道准备麻烦、工作忙、健康意识差、害怕并发症、质疑医师技术、害怕癌症、自我消除意识、缺乏症状、缺乏知识、缺乏意识、缺乏建议、缺乏医患沟通及缺乏内镜设备等.任何的筛查项目都不仅仅依靠筛查的过程,还需要筛查人群对筛查工作的认可及接受.目前国内外已有研究探讨如何提高结直肠肿瘤筛查的依从性,从而提高筛查效率.
3.3结直肠肿瘤的筛查模式
目前国际上主要存在两种结直肠癌筛查模式:自然人群筛查和伺机性筛查.自然人群筛查,也称为无症状人群筛查,它是通过标准化方法,进行以人群为基础的筛查,多数是由国家相关部门或组织出面,以各种手段促使符合筛查条件的全部人群(社区、单位),在一个规定的、较短时间内参与筛查.我国结直肠肿瘤筛查工作在多地开展,其中在浙江嘉善县、海宁市以及北京采用自然人群筛查模式,取得较好效果.以往自然人群筛查所面临的一个普遍有待解决的问题就是如何提高筛查方案的依从性,增加筛查效率,且自然人群筛查所需医疗资源及花费成本较高,并不适合我国目前的国情及医疗条件.另一种筛查模式是伺机性筛查,或称机会性筛 查,也 可 称 为 个 体 筛 查 或 个 案 检 查.这 是 一 种 临床筛查,可以是受检者主动找医生,也可以是医生根据受检者的危险水平决定是否筛查.伺机性筛查是病人和医师的面对面筛查,经过医师的宣传讲解,病人依从性较自然人群筛查高,更适合我国目前基本国情,成为现在国内外较多筛查者推荐的模式.HARNETT等研究显示,伺机性筛查人群的依从性高于既往自然人群筛查.近年来有研究表明,伺机性筛查可提高受检人群的依从性,可以更多地发现早期癌及癌前疾病,提高结直肠肿瘤的检出率,从而提高结直肠癌治愈率.
3.4结直肠肿瘤筛查方法
目前结直肠肿瘤筛查方法主要为两大类:一类是粪便检测,包括粪便隐血检测和粪便脱落细胞及其基因检测 ;另一类是结肠结构性检测,包括乙状结肠镜、全结肠镜、结肠气钡双重造影、CT结肠成像(CTC)以及结肠胶囊内镜(CCE)检查.其中常用的方法为问卷调查、粪便隐血检测、结肠镜检查.在某些医疗资源匮乏的地区,将粪便隐血试验作为筛查结直肠肿瘤的主要方法,但其存在不足之处.因为结直肠癌及腺瘤导致的出血可以是间断性的,并且小的结直肠肿瘤一般不出血,所以如果仅仅依靠粪便隐血试验会遗漏结直肠肿瘤,导致检出率降低.其中问卷调查、粪便隐血试验筛查的侧重点不同,粪便隐血试验可发现那些出血性病变,而问卷调查可发现无出血或者间断性出血的病变.而由于结肠镜检查有存在并发症、费用较其他检查高、检查不舒适及病人耐受性差的特点,使其不能成为结直肠肿瘤筛查中应用的惟一方法,所以需要进行问卷调查及粪便隐血试验配合全结肠镜进行筛查,以提高结直肠肿瘤检出率.
3.4.1问卷调查、粪便隐血试验
早期结直肠癌多无特异症状,而出现腹痛、腹部包块、排便习惯及大便性状异常、不明原因消瘦和贫血、血便时,多已进入结直肠癌晚期阶段.通过问卷调查可根据结直肠癌的相关危险因素将筛查对象分为高危人群和普通人群,基于结直肠癌高危因素调查可发现较多结直肠癌前病变.粪便排泄物检测方法较多,以粪便隐血试验最为常用,大量随机研究表明粪便隐血试验是一种有效的筛查手段.粪便隐血试验分为免疫法和化学法两种,其中以免疫法粪便隐血试验(FOBT)效果较好,FOBT不易受所进食物及药物的影响,对下消化道出血性病变检测较化学法更敏感.蔡善荣等研究显示,FOBT与问卷调查的阳性率分别为2.6%、14.1%,而两者合并使用可将需要进行筛查的人员比例精简85%.
所以为了提高结直肠肿瘤检出率,可参照共识意见,将问卷调查设计得更为合理、缜密.文化水平较低者对问卷调查理解可能欠缺,需要医务人员的宣传讲解.在应用粪便隐血试验时需要多次取材,至少连续2d.
3.4.2结肠镜
结肠镜检查包括乙状结肠镜及全结肠镜检查,通常所提到的结肠镜检查往往是指全结肠镜检查.乙状结肠镜检查可使受检部位结直肠癌的死亡率降低60%~80%.RABENECK等研究显示,随着人群年龄的增加,远端结直肠癌的发病率降低了,有随时间推移结直肠癌向近端移动的趋势,而乙状结肠镜的受检部位仅限于远端结直肠(以脾曲为界),故该筛查方法具有局限性.如果乙状结肠镜发现远端结直肠肿瘤才进行全结肠镜检查,将有72.0%的近端结直肠肿瘤漏诊.全结肠镜为诊断结直肠癌的金标准,为降低结直肠癌发生率及死亡率的一种有效的方法.结肠镜的这种保护性作用源于可以镜下发现并切除息肉———大多数结直肠癌的癌前疾病.全结肠镜检查是对每一种结直肠癌筛查方法作最后评价的决定性手段,在检查中发现病变者可取活检送病理科行活组织学检查以明确病变性质.结肠镜操作者技术娴熟、肠道准备充分、退镜时仔细观察,有助于提高结直肠肿瘤检出率.另一项前瞻性研究表明,结肠镜退镜时间至少7min,才能保证对早期结直肠癌有较高的诊断率.如果退镜时间足够长,可弥补操作经验不足或在没有染色放大情况下导致的漏诊.
3.4.3双重气钡造影、CTC、CCE
双重气钡造影可用来检查全肠道,但是至今仍无有关其可降低结直肠癌病死率的研究报 道,并且其敏感性低,所以在筛查工作中应用较少.CTC为无创性检查,有助于早期结直肠病变的检出,对不能耐受结肠镜检查者有独到优势,但其不能对病变进行活检,对细小或扁平病变可存在假阴性,因粪便可出现假阳性等.CCE有安全、无侵入性等特点.德国学者研究显示,与传统结肠镜相比,CCE不仅能有效评估结肠病变,还可提高结直肠癌筛查的依从性,CCE为病人提供了一种低风险、少痛苦的检查手段,但是费用问题可能会成为其广泛应用的瓶颈.
4、结直肠肿瘤检出率与结直肠腺瘤检出率相关性
大量研究表明,与左半结肠癌相比,右半结肠癌病人生存率更低.由于单纯内镜下发现息肉时无法分辨息肉的性质,而炎性、增生性、腺瘤性息肉的性质需要病理组织学判断,息肉较腺瘤更易检出,故在临床工作中常用息肉检出率来代替腺瘤检出率进行研究.无论是息肉检出率还是腺瘤检出率,其适用范围都是整个结肠,但是最近研究表明,结肠镜检查并不是在整个结肠段都具有同样的保护作用,这种作用在右半结肠相对减弱.而美国ERIKA等最新研究指出,在近端结肠到结肠脾曲部分息肉检出率与腺瘤检出率有着很好的相关性,但在左半结肠并不存在良好相关性,所以当息肉所在位置为直肠或乙状结肠时使用息肉检出率代替腺瘤检出率进行评估需格外谨慎.
5、展望
结直肠癌筛查已被证实能降低结直肠癌的发病率和死亡率,并在发达国家广泛开展.结直肠癌高危因素问卷调查、粪便隐血试验、全结肠镜作为筛查中最常用的筛查方法,三者联用可提高结直肠肿瘤检出率.在目前结直肠癌筛查模式中,伺机性筛查适合我国基本国情及医疗条件并在我国多地作为主要的结直肠肿瘤筛查模式,相信在未来的结直肠肿瘤筛查工作中,伺机性筛查会被越来越多的医务工作人员接受及采纳.
