摘 要： 穴位注射治疗支气管哮喘,适用于该病临床各期,可有效缩短哮喘控制时间,减少哮喘复发次数,取穴一般以近部取穴为主,同时与远部取穴、辨证取穴相结合。支气管哮喘发作多具有节律性和周期性,所以穴位注射可因时令施治,冬病夏治穴位注射治疗支气管哮喘可在防治过程中起到重要作用。目前,穴位注射所用药物种类很多,西药有卡介菌多糖核酸、曲安奈德、核酪注射液、维生素类等;中药有喘可治、黄芪注射液、复方当归注射液等;也有采用自体血穴位注射的方法,以上治疗均能在不同程度上控制哮喘症状,改善肺功能。
关键词： 穴位注射; 支气管哮喘; 近部取穴; 远部取穴; 辨证取穴; 冬病夏治;
Abstract： Acupoint injection therapy for bronchial asthma is suitable for all clinical stages of the disease,which can effectively shorten the asthma control time and reduce the frequency of asthma recurrence.The acupoint selection is generally based on the selection of adjacent point,combined with the selection of distant point;point selection based on syndrome differentiation.The attack of bronchial asthma has rhythm and periodicity,so acupoint injection can be adopted according to the season,and the treatment of winter disease in summer can play an important role in the prevention and treatment of bronchial asthma.At present,there are many kinds of drugs used in acupoint injection,including BCG polysaccharide nucleic acid,triamcinolone acetonide,nuclear cheese injection,vitamins,etc.Chinese medicinals include Chuankezhi(喘可治,CKZ),Astragalus Root Injection,Compound Angelica Injection,etc.There are also methods of acupoint injection of autologous blood.The above treatments can control asthma symptoms and improve lung function in varying degrees.
Keyword： acupoint injection; bronchial asthma; selection of adjacent point; selection of distant point; point selection based on syndrome differentiation; summer treatment of winter disease;
支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病[1],临床症状多见反复发作性喘息、气急、胸闷、咳嗽等。目前,全球约有3亿哮喘患者,且发病率在逐年上升[2,3],哮喘已经成为全球关注的公共健康问题,如哮喘症状未能得到控制,严重影响患者的生活质量。1995年全球哮喘防治创议(GINA)指出,哮喘控制的目标是达到对疾病的控制。2002年,GINA对哮喘的完全控制提出了更具体的要求,即最少(没有)哮喘症状,包括夜间症状;最少哮喘急性加重;无须因哮喘而看急诊;最少(或无)使用β2激动剂;日常活动(包括运动)不受限制;呼吸流速峰值(peak expiratoryflow,PEF)变异率<20%;PEF正常或接近正常;最少(没有)药物不良反应。
穴位注射在哮喘的治疗中疗效肯定、不良反应少。2016年《循证针灸临床实践指南:成人支气管哮喘》中推荐穴位注射作为防治哮喘的方案之一[4]。穴位注射是一种特殊的针灸疗法,又称“水针”,根据所患疾病,选用某些中西药物注入人体有关穴位,通过注射时“针”的针刺作用和药物作用,发挥双重刺激,达到调整机体功能、治疗疾病的目的。现从选穴、择期、用药三个方面对穴位注射治疗哮喘的应用作一概述。
1、 选穴
穴位不仅是人体脏腑经络气血输注于体表的特殊部位,还是与脏腑经络之气相通并随之活动、变化的感受点、传导点和治疗点,具有感受刺激和反应病证两大功能。《灵枢·九针十二原》云:“五脏之有疾,当取十二原……五脏之有疾,应出十二原,而原各有所出,明知其原,睹其应,而知五藏之害矣。”表明穴位功能的特异性,这是针灸临床取穴的基础,也是针灸临床取效的关键。穴位注射治疗哮喘,取穴一般以近部取穴为主,与远部取穴、辨证取穴相结合。
1.1、 近部取穴
近部取穴是指在病痛的局部和邻近部位选取腧穴。现代研究证实,人体内脏局部损伤或出现疾病时,体表皮肤区会出现相应的反应点,针刺这些穴位敏感点,可有效改善病证[5,6,7,8]。《针灸资生经》曰:“因与人治哮喘,只缪肺俞,不缪他穴”,肺俞穴在肺系疾病的治疗中多作为主穴使用。肺俞属于背俞穴,位于肺脏的体表投影区,与肺有直接内外相应的关系,能调节肺脏经气,起到宣降肺气的作用。现代研究表明,针刺肺俞可以改善肺通气量[9]。定喘、大椎和天突都位于气管在体表的投影区,可协同肺俞加强降气平喘作用。膀胱经上相邻腧穴具有相似的功效,可以配合加强疗效,属于近部配穴[10,11]。肺俞、脾俞和肾俞均位于膀胱经第1侧线,其所在位置与交感神经的分布密切相关,相应的脏腑属同神经节段支配,刺激这些腧穴,可兴奋交感神经,降低迷走神经紧张度,协同发挥化痰止咳平喘作用[12]。
1.2、 远部取穴和辨证取穴
远部取穴以腧穴的远治作用为依据,可本经取穴,可表里经取穴,也可同名经取穴,即在肺系疾病的治疗中,可选取肺经穴,可选取大肠经穴,也可以选取脾经穴。辨证取穴即针对疾病的病因、病机选取腧穴。朱丹溪曾言:“哮喘专主于痰”,痰是哮喘的主要致病因素。痰伏于肺,遇感引发,痰气阻肺,肺失宣降是哮喘发作的主要病机。哮喘长期不愈,反复发作,病位可由肺脏影响及脾、肾。“肺为贮痰之器,脾为生痰之源,肾为生痰之本”,哮喘慢性持续期多重宣肺化痰,临床缓解期则重补肺健脾益肾。临证治疗时,可根据患者的具体症状,选取肺经、脾经或肾经穴。
2、 择期
穴位注射疗法适用于支气管哮喘临床各期,适宜介入的时期是慢性持续期和临床缓解期。急性发作期不推荐单独使用,多以扩张支气管、缓解气道炎症等治疗为主,可酌情配合使用穴位注射。中医学认为,人体五脏六腑之气可随着自然界五运六气的变化而适时反应,此为“天人相应”。治疗支气管哮喘应积极做好“未病先防”“既病防变”,能有效减少哮喘急性发作次数,改善临床症状[13]。阳虚寒盛是贯穿哮喘始终的主要病机[14],《素问·四气调神论》曰:“春夏养阳,秋冬养阴”,夏季阳气旺盛,人体腠理疏松开泄,荣卫通达,机体凝寒处于易解之时,此时通过针刺和药物的双重作用,可以振奋激发阳气,驱除寒邪,扶助正气,增强机体抗病能力。陈利芳等[15]在夏季用卡介苗多糖核酸穴位注射治疗哮喘,结果显示,不仅能有效控制哮喘,还能提高远期疗效,减少冬春季发作次数。杨晓波[16]采用冬病夏治疗法,以穴位贴敷配合针刺、穴位注射治疗小儿哮喘,每年夏至开始,秋分结束,每周1次,三伏天治疗后,改为10 d治疗1次,每年至少治疗3次,1年为1个疗程,3年后统计疗效,有效率96.2%。
3、 药物治疗
3.1、 西药治疗
3.1.1、 卡介菌多糖核酸
卡介菌多糖核酸是一种免疫调节剂,可通过增强机体的非特异免疫功能发挥对哮喘的防治作用。邹娴等[17]采用卡介菌多糖核酸穴位注射肺俞穴(双),各1 mL,前15 d每日1次,15 d后隔日注射1次,连续治疗3个月,能更快速、持久地控制患者症状,改善哮喘患者肺功能、降低IgE含量。陈利芳等[18]采用卡介苗多糖核酸穴位注射足三里(双)、定喘,各0.5 mL,隔日1次,10次为1个疗程,连续治疗3个疗程,能有效提高哮喘患者的ACT评分,降低外周血IgE含量。倪伟等[19]采用卡介菌多糖核酸穴位注射足三里(双),各 0.5 mL,每周1次,4次为1个疗程,连续治疗3个月,患者血清白细胞介素-5和ECP含量明显降低,提示了卡介菌多糖核酸穴位注射能改善气道炎症。
3.1.2 、曲安奈德
曲安奈德具有抗炎和免疫抑制双重作用,是长效糖皮质激素类药物,具有强而持久的抗感染及抗过敏作用。孙锁振[20]采用曲安奈德穴位注射肺俞(双)、定喘,各1 mL,每周1次,疗程4周,能够迅速缓解哮喘症状,缩短病程。何思途[21]采用穴位注射治疗咳嗽变异性哮喘,药物选择曲安奈德,取穴定喘、肺俞(两穴交替),脾虚加脾俞,肾虚加肾俞,痰多加丰隆,各1 mL,每周1次,疗程5周,能有效改善患者症状、气道高反应,降低患者对外界过敏原的敏感性。
3.1.3、 核酪注射液
核酪由核糖核酸水解质、酪蛋白水解物等多种氨基酸配制而成,可增强机体抗病能力,缓解哮喘症状[22]。袁玲等[23]在三伏天及三九天采用核酪穴位注射于定喘、肺俞、肾俞和足三里,每次选取2个穴位,每10 d治疗4次,隔日1次,立冬前10 d再治疗4次,共计16次,连续治疗3年,有效率97.1%。郭燕[24]采用核酪穴位注射治疗老年慢性支气管哮喘,取穴肺俞、天突、足三里、丰隆,每次选取2～4个穴位,各0.5～1 mL,每日1次,10次为1个疗程,有效率92%。
3.1.4 、维生素类
邓丽莎等[25]在日常哮喘防护教育管理和季节穴位贴基础上,穴位注射维D2果糖酸钙注射液和维生素B12注射液于双侧足三里,能够有效改善5岁以下患儿哮喘缓解期日间症状,使夜间憋醒和喘息发作次数减少。杜雪松等[26]采用地塞米松、维生素K3穴位注射于双侧定喘、肺俞(交替)治疗哮喘,有效率91.67%。
3.2、 中药治疗
3.2.1 、喘可治注射液
喘可治注射液是由巴戟天和淫羊藿提取、分离、精制而成,具有温阳补肾、止咳平喘的功效。近年来,哮喘全程肾阳虚理论被越来越多学者认同,温阳补肾法在哮喘治疗中的疗效也被大量临床研究证实[27]。张瑾等[28]采用穴位注射联合穴位贴敷治疗缓解期支气管哮喘,穴位注射喘可治注射液于双侧足三里,各2 mL,每周2次,4周为1个疗程,连续治疗2个疗程,有效率88.5%,治疗后患者临床症状和肺功能均得到明显改善,生活质量提高。惠萍等[29]采用喘可治注射液穴位注射治疗急性发作期哮喘、辨证属于寒哮(肾阳亏虚型),依次取穴定喘、天突、肺俞、肾俞、足三里,每次选一对同名穴位(天突为1个穴位),各1 mL,隔日1次,治疗10 d,随访3个月,能有效改善患者哮喘症状。
3.2.2 、黄芪注射液
黄芪注射液由黄芪提炼而成,有益气扶正的功效。现代药理研究表明,黄芪注射液具有调节机体免疫功能,提高机体抗病能力,减轻抑制炎症反应,改善肺功能等作用[30,31]。郑德松等[32]采用黄芪注射液穴位注射治疗支气管哮喘急性期,肺俞、膈俞和丰隆、定喘交替取穴,各1 mL,每日1次,治疗10 d,有效率83.33%。石春辉等[33]采用穴位注射结合穴位贴敷治疗哮喘,穴位注射黄芪注射液于双侧华佗夹脊穴(T3～T4)和足三里,各 2 mL,隔日1次,每周4次,治疗2周,可改善哮喘炎症反应,调节免疫功能。王文兰等[34]采用黄芪注射液穴位注射于足三里、肺俞和肾俞,左右穴交替,各1 mL,每日1次,治疗2周,可有效控制患者哮喘症状,改善患者肺功能。
3.2.3、 复方当归注射液
复方当归注射液的主要成分为当归、川芎和红花,有活血养血、润肺通络的功效。现代药理研究表明,其具有增强机体免疫力、降低肺循环阻力、改善微循环和降低肺部瘀血的作用[35]。李斌等[36]采用穴位注射联合穴位贴敷治疗缓解期支气管哮喘,穴位注射复方当归注射液于 T2～T4双侧夹脊穴、足三里,各1 mL,隔日1次,1周3次,1周为1个疗程,共治疗4个疗程,近期疗效和远期疗效均得到明显提高,患者肺功能和免疫功能明显改善。仝斌[37]采用复方当归注射液穴位注射于单侧定喘、肺俞、天突、支沟和丰隆,各 1.5～2 mL,每日1次,共治疗10 d,有效率88.89%。
3.3 、自体血
自体血即自身血液,不会与自身产生排异反应。血液中含有丰富营养、激素和免疫抗体等物质,将血液抽到注射器,再重新注入穴位,可产生良性、温和、持续且稳定的穴位刺激效果[38]。研究发现,自体血穴位注射可以良性调节辅助性T细胞所分泌细胞因子的失衡,其作用类似于地塞米松腹腔注射[39]。李影捷等[40]采用穴位注射治疗支气管哮喘急性发作期,分别用自体血、喘可治注射液穴位注射于定喘、肺俞等穴,每次选用一对同名穴位(天突为1个穴位),各1 mL(天突穴2 mL),隔日1次,5次为1个疗程,每个疗程间隔10 d,治疗3个疗程,有效率分别为94%和92%。
4 、讨论
基于哮喘控制水平的治疗策略已经得到大量循证医学证据的支持[41,42],新版指南推荐的长期阶梯式治疗方案分为五级[43]。当目前级别的治疗方案不能控制哮喘时,应给予升级治疗,选择更高级别的治疗方案,直至达到哮喘控制为止,而当哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上,可考虑降级治疗。中医药及外治法的介入,可有效缩短哮喘控制时间,减少哮喘复发次数。穴位注射是指南推荐的治疗哮喘的外治法之一,疗效肯定且安全。取穴一般以近部取穴为主,如肺俞、大椎、定喘、天突等,同时与远部取穴、辨证取穴相结合,以膀胱经、肺经、脾经、肾经、任脉和督脉的穴位为主。支气管哮喘发作多具有节律性和周期性,所以穴位注射的运用可因时令施治,冬病夏治穴位注射治疗哮喘可以在防治哮喘过程中起到重要作用。目前,穴位注射的临床应用日益广泛,所涉及的药物种类很多,包括西药如卡介菌、曲安奈德、核酪、维生素类等;中药如喘可治注射液、黄芪注射液、复方当归注射液等;自体血,药物功效不同,但均能在不同程度上控制哮喘症状,改善肺功能。
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