营养师（英文：dietitian）职业的出现，是适应社会健康的需求而产生的。营养师的职业综合了厨师、保健师、医务、中医、心理师、营销员、管理员等职业的特点于一身，是比较综合的职业。他们不但是食物的专家，更是营养检测、营养强化、营养评估等领域的专家，帮助人们获取健康。营养师的职业要求是专心专业服务于健康。本文精心整理8篇高级营养师论文范文供职称评定者参考！
高级营养师论文第一篇：评估四种彝族喜食野菜的营养价值
摘要：评估四种野菜的营养价值，为指导凉山彝族人民平衡膳食，合理营养提供参考，为科学开发和利用凉山的野菜资源提供理论依据，也为发展山地农业多样性提供参考。采用国家标准方法，对四川凉山彝族喜食的四种野菜，即楤木、牛口刺、紫花碎米荠、鞘柄菝葜进行氨基酸、脂肪、能量、维生素和矿物质等营养成分进行检测分析含量。四种野菜中至少含17种氨基酸，其中含7种人体必需氨基酸和多种药用氨基酸。四种野菜中，楤木中谷氨酸含量较高，为0.41%,鞘柄菝葜、紫花碎米荠和牛口刺中天门冬氨酸含量较高，分别为0.80%、0.33%和0.05%;牛口刺的必须氨基酸/氨基酸总量（EAA/TAA）及必须氨基酸/非必须氨基酸（EAA/NEAA）最高，分别为为34.44%和67.78%.与《中国食物成分表》上栽培根菜类和叶菜类的同类营养成分相比，紫花碎米荠的蛋白质含量较高，为3.26%,且富含多种维生素（VA、VB、VB2、VC、VE和β-胡萝卜素）。凉山彝人喜食这四种野菜与其营养需求、饮食习惯和文化息息相关。四种野菜具有高能量、 低钠、粗纤维含量较低、口感较好、富含矿物质元素（铜、铁、锌、锰和镁）的特点，有较高的营养价值和保健功效。
关键词：民族植物学； 凉山彝族； 野菜； 营养价值；
随着物质生活水平的提高，经济条件较好的家庭对食材的需求已从量的满足转向质的提高，追求安全、健康和有机的食材已成为部分人群的消费时尚。野菜因其较少受到农药和化肥的污染，具有较高的营养价值，可满足这些人的需求。此外，野菜目前仍是一些发展中国家偏远或贫困山区人们食物中的重要组成（Bortolotto et al., 2015;Reyes-García et al., 2015;Pinela et al., 2017），为当地人提供诸如碳水化合物、蛋白质、维生素、矿物质、纤维素等丰富的营养物质，有的种类还具有药用价值，对当地人的身体保健和预防疾病有重要意义（Abbet et al., 2014;Towns et al., 2016;Omondi et al., 2017）。
至今有关中国各地常见野菜的营养成分分析报道较多，但多为马齿苋、藜、蒲公英、香椿、苦苣菜、荠菜、蕺菜等常见种类（李秀锦等，2004;张玉琴等，2014;曹利民等，2015）。四川省凉山彝族自治州是全国最大的彝族聚居区，彝族人口约为265万，占全州人口50% 以上（凉山统计年鉴，2016）。这一地区因其复杂的地质历史和多样化的生境及气候条件，孕育出丰富的物种多样性和特有成分。丰富的生物多样性使得世代生活在这里的人民积累了大量直接从大自然中获取饮食的传统知识和经验（王静等，2013）。作者在凉山地区进行民族植物学调查时，发现当地彝族普遍喜食四种野菜，并将其采集在市场上售卖，即紫花碎米荠（Cardamine tangutorum）、楤木（Aralia chinensis）、牛口刺（Cirsium shansiense）和鞘柄菝葜（Smilax stans）。这四种野菜除程亚梅等（1995）对楤木属辽东楤木嫩叶芽的蛋白质、脂肪、碳水化合物和膳食纤维含量进行了测定分析，王忠壮等（1999）对包括楤木在内的五种楤木属植物的齐墩果酸、氨基酸、粗蛋白和维生素进行测定分析外，几乎无其他三种野菜营养成分的分析报道。因此，本研究通过对凉山彝族常食用的四种野菜进行营养成分测定分析和评价，可为科学优化当地居民饮食结构，保护和开发当地野菜资源，寻找新的蔬菜品种或功能食物提供理论依据。
1 材料与方法
1.1 用于营养分析测试的野菜种类选择
用于营养分析的野菜种类的选择基于从2016年7月至2017年9月在凉山地区进行的民族植物学调查，应用访谈法对凉山396名彝族食用的野菜种类、食用部位和烹制方法进行了调查，共收集到45种野菜的信息（另文）。选择的种类基于以下标准：1. 至少有50%的被访者将其作为野菜食用，并知道其相关信息， 用利用价值（UVs）表示，UVs = ΣUs/n,其中“UVs ”表示该物种的利用价值，n表示被访者的总数（n=396），“Us”表示知晓该种野菜名称及食用方式的报告人数（Bortolotto et al.,2015）；2. 在该物种在采集季中容易获得；3. 该物种营养成分的报道相对较少。基于以上标准，有四种野菜被选做营养分析测试（表1）。
表1 凉山彝族喜食的四种野菜
1.2 试验材料
供试的四种野菜食用部分：紫花碎米荠（嫩茎叶）、楤木（嫩茎叶）、鞘柄菝葜（嫩茎叶）、牛口刺（根）购自四川省凉山州冕宁县城厢镇菜市场， 所有的样品收集好后，用自封袋装好放在便携式冰箱内保持新鲜度，在24 h候用被送到成都理工大学生物工程实验室超低温冰箱内冷冻保存，最后送到具有农产品质量安全检测资质的四川农科院分析测试中心进行营养物质的分析检测。
1.3 项目测定
四种野菜的水分含量测定采用直接干燥法（GB 5009.3-2016），粗纤维的测定采用酸洗涤法（GB/T 5009.10-2003），灰分的测定采用灼烧法（GB 5009.4-2016），蛋白质的测定采用凯氏定氮法（GB 5009.5-2016），脂肪的测定采用索氏抽提法（GB 5009.6-2016），淀粉的测定采用酶水解法（GB 5009.9-2016），维生素A和维生素E的测定采用反相高效液相色谱法（GB 5009.82-2016），β-胡萝卜素的测定采用反相色谱法（GB 5009.83-2016），维生素B1的测定采用高效液相色谱法（GB 5009.84-2016），维生素B2的测定采用高效液相色谱法（GB 5009.85-2016），维生素C的测定采用高效液相色谱法（GB 5009.86-2016），钠、铜、铁、锌、锰、钙和镁的测定采用电感耦合等离子体发射光谱法（GB 5009.91-2017），氨基酸的测定采用氨基酸分析仪法（GB 5009.124-2016），能量计算遵循GB/Z 21922-2008的2.2.3条款，碳水化合物的计算遵循GB/Z 21922-2008的2.2.8条款。
2 结果与分析
2.1 氨基酸组成分析
凉山彝族常食用的四种野菜氨基酸组成结果见表2.从表2可以看出，四种野菜含有17种氨基酸，氨基酸总量以鞘柄菝葜含量最高为2.33 g?100g-1,牛口刺含量最低，仅有0.27 g?100g-1.楤木、鞘柄菝葜和紫花碎米荠野菜均包含七种人体必须氨基酸，牛口刺含六种人体必需氨基酸。四种野菜均含天门冬氨酸、谷氨酸、甘氨酸、亮氨酸、精氨酸等药效氨基酸。鞘柄菝葜的药效氨基酸含量最高，为1.69 g?100g-1.楤木所含氨基酸中以谷氨酸含量最高，为0.41 g?100g-1.鞘柄菝葜、紫花碎米荠和牛口刺各自所含氨基酸中均以天门冬氨酸含量为最高，分别为0.80 g?100g-1、0.33 g?100g-1和0.05 g?100g-1.楤木和鞘柄菝葜所含氨基酸最低均为甲硫氨酸，含量均为0.02 g?100g-1,紫花碎米荠所含氨基酸中最低为胱氨酸，为0.02 g?100g-1,牛口刺中甲硫氨酸、胱氨酸和酪氨酸含量太低，未检出。鞘柄菝葜和楤木的必须氨基酸（EAA）含量最高为0.66 g?100g-1,牛口刺含量最低，仅有0.09 g?100g-1.牛口刺的必须氨基酸/氨基酸总量（EAA/TAA）及必须氨基酸/非必须氨基酸（EAA/NEAA）最高，分别为为34.44%和67.78%.根据FAO/WHO推荐的理想蛋白质模式，高质量蛋白质的氨基酸组成中必须氨基酸占总氨基酸的40%左右，必须氨基酸占非必需氨基酸的60%以上（马艺丹等，2016）。楤木和牛口刺的EAA/TAA值接近40%,其EAA/NEAA达到60%以上，各为73.52%和67.78%,说明这两种野菜中蛋白质具有较高的营养价值。
表2 四种野菜的氨基酸含量（g?100g-1）
2.2 野菜中水分、灰分、碳水化合物、能量、脂肪、淀粉、粗纤维和蛋白质的含量
由表3可知凉山彝族喜食的4种野菜可食部位水分含量为80.7%~92.6%,其中紫花碎米荠含量最高，为92.6%,其次为鞘柄菝葜91.5%,楤木89.9%,牛口刺含量最低，为80.7%.
灰分含量在2.5%~0.79%之间，其中牛口刺含量最高，为2.5%,其次为楤木1.00%,鞘柄菝葜含量最低，为0.79%.碳水化合物含量在1.47%~14.5%之间，其中牛口刺含量最高，为14.5%,其次为鞘柄菝葜4.16%,紫花碎米荠含量最低，为1.47%.每100 g野菜能提供的能量在95~269 kJ?100g-1之间，其中牛口刺的能量含量最高，为269 kJ?100g-1,其次为楤木137 kJ?100g-1,紫花碎米荠含量最低，为95 kJ?100g-1.脂肪含量在0.2%~0.4%之间，其中紫花碎米荠和牛口刺脂肪的含量为0.4%,楤木为0.3%,鞘柄菝葜含量最低，为0.2%.每100 g野菜的淀粉含量在5.0~1.2 g之间，其中牛口刺含量最高，为5.0 g,其次为楤木1.6 g,紫花碎米荠和鞘柄菝葜含量最低，均为1.2 g.粗纤维含量在1.46%~0.96%之间，其中牛口刺含量最高，为1.46%,其次为楤木1.40%,鞘柄菝葜含量最低，为0.96%.每100 g野菜的蛋白质含量在0.44~3.26 g之间，紫花碎米荠含量最高，为3.26 g,其次为楤木2.64 g,牛口刺含量最低，为0.44 g.
表3水分、灰分、碳水化合物、能量、脂肪、淀粉、粗纤维和蛋白质的含量
2.3 矿物元素含量及分析
由表4可见四种野菜中七种矿物质元素钠、铜、铁、锌、锰、钙、镁的含量。整体含量较高的元素为钙、镁、铁。其中，牛口刺含钠、铜、铁、钙和镁最高，楤木含锌和锰最高。钠含量在4.16~3.20 mg?100g-1之间，其中牛口刺含量最高，为4.16 mg?100g-1,其次为鞘柄菝葜3.37 mg?100g-1,楤木含量最低，为3.20 mg?100g-1.铜含量在4.22~0.72 mg?kg-1之间，其中牛口刺含量最高，为4.22 mg?kg-1,其次为鞘柄菝葜2.26mg?kg-1,紫花碎米荠含量最低，为0.72 mg?kg-1.铁含量在549~8.04 mg?kg-1之间，其中牛口刺含量最高，为549 mg?kg-1,其次为楤木29.6 mg?kg-1,鞘柄菝葜含量最低，为9.43 mg?kg-1.锌含量在3.87~9.43 mg?kg-1之间，其中楤木含量最高，为8.04 mg?kg-1,其次为鞘柄菝葜5.39 mg? kg-1, 牛口刺含量最低，为3.87 mg?kg-1.锰含量在2.77~60.9 mg?kg-1之间，其中楤木含量最高，为60.9 mg?kg-1,其次为牛口刺29.6 mg?kg-1,紫花碎米荠含量最低，为2.77 mg? kg-1.钙含量在281~756 mg?kg-1之间，其中牛口刺含量最高，为756 mg?kg-1,其次为楤木444 mg?kg-1,紫花碎米荠含量最低，为281 mg?kg-1.镁含量在935~218 mg?kg-1之间，其中牛口刺含量最高，为935 mg?kg-1,其次为楤木329 mg?kg-1,紫花碎米荠含量最低，为218 mg?kg-1.
表4 四种野菜中七种矿物质元素的含量
2.4 维生素含量及分析
由表5可见四种野菜中维生素的含量以紫花碎米荠含量为最高，种类最多。
维生素B2含量在0.12~0.16 mg?100g-1之间，其中紫花碎米荠含量最高，为0.16 mg?100g-1,其次为鞘柄菝葜0.15 mg?100g-1,楤木和牛口刺含量最低，为0.12 mg?100g-1.维生素E含量在0.967~0.086 mg?100g-1之间，其中紫花碎米荠含量最高，为0.16 mg? 100g-1,其次为鞘柄菝葜0.244 mg?100g-1,楤木和牛口刺含量最低，为0.086 mg?100g-1.维生素A仅在紫花碎米荠和鞘柄菝葜中被检出，其中紫花碎米荠含量较高，为27.2 ?g? 100g-1,鞘柄菝葜为15 ?g?100g-1.维生素B仅在紫花碎米中被检出，为0.06 mg?100g-1.维生素C含量在50.3~2.35 mg?100g-1之间，其中紫花碎米荠含量最高，为50.3 mg?100g-1, 其次为楤木和牛口刺4.07 mg?100g-1, 鞘柄菝葜含量最低，为2.35 mg?100g-1.β-胡萝卜素仅在紫花碎米荠和鞘柄菝葜中被检出，其中紫花碎米荠含量较高，1.74×103?g?100g-1,鞘柄菝葜为1.72×103?g?100g-1.
表5 野菜样品的维生素含量
综上，凉山彝族喜食的四种野菜中楤木嫩枝叶中谷氨酸含量最高，紫花碎米荠的氨基酸总量、蛋白质和维生素含量最高；牛口刺根中灰分、碳水化合物、能量、淀粉、粗纤维、矿物质元素钠、铜、铁、钙、镁含量最高；鞘柄菝葜嫩茎叶中天门冬氨酸和氨基酸总量为最高。
3 讨论
3.1 营养成分评价
氨基酸是构成人体最基本的物质并维持其正常的生理机能和代谢，对抗疲劳、预防疾病和延缓衰老有重要意义（余传隆，1999;刘雪梅，2008）。鞘柄菝葜、紫花碎米荠和牛口刺各自所含氨基酸中均以天门冬氨酸含量最高，天门冬氨酸具有调节脑和神经的代谢功能，可用于治疗心脏病、肝脏病、高血压，具有防止和恢复疲劳的作用，其缺乏对智力、记忆力都有直接的影响（姜芳燕等，2014;刘建福等，2017）。楤木所含氨基酸中以谷氨酸含量为最高，谷氨酸在医学上主要用于治疗肝性昏迷，以及促进红细胞生成，改善脑细胞营养，在糖代谢及蛋白质代谢过程中占有重要地位（黄东海和向东山，2015）。同时，天门冬氨酸和谷氨酸为呈鲜味的氨基酸（姜芳燕等，2014），甘氨酸、丙氨酸和脯氨酸为呈甜味的氨基酸（刘建福等，2017），因此这四种野菜表现出较好的风味和口感。此外，四种野菜均含亮氨酸，异亮氨酸和缬氨酸。亮氨酸具有调节血糖水平、修复肌肉和改善肝功能的功效。异亮氨酸和缬氨酸有保护和改善肝功能的作用（刘雪梅，2008;文洁和许华，2000）。
与《中国食物成分表》（杨月欣，2004）栽培叶菜类蔬菜蛋白质含量（1.82%±0.93%）相比较，紫花碎米荠的蛋白质含量高达3.26%.楤木、紫花碎米荠和鞘柄菝葜所含水分（89.9%,92.6%,91.5%）和灰分（1.00%,0.94%,0.79%）与《中国食物成分表》中栽培叶菜类所含水分（93.59%±2.10%）和灰分（0.91%±0.36%）比较相似。牛口刺所含水分（80.7%）和灰分（2.50%）与《中国食物成分表》中栽培根菜类蔬菜相比，水分（91.58%±3.35%）含量较低，灰分（0.81%±0.28%）含量较高。四种野菜所含脂肪（0.3%,0.4%,0.4%,0.2%）比《中国食物成分表》中根菜类（0.15%±0.05%）和叶菜类（0.19%±0.15%）含量稍高；楤木、紫花碎米荠和鞘柄菝葜中所含碳水化合物（4.76%,1.47%,4.16%）含量与《中国植物成分表》中栽培和叶菜类（3.50%±1.37%）比较相似。牛口刺中含碳水化合物（14.5%）与《中国植物成分表》中根菜类（6.30%±2.82%）比较相对较高；四种野菜每100 g中所含能量（137 kJ,95 kJ,269 kJ,119 kJ）与《中国食物成分表》中栽培根菜类（82.38±34.38 kJ）和叶菜类（53.14±21.08 kJ）比较相对较高；粗纤维（1.4%,1.33%,1.46%,0.96%）与与中国食物成分表中栽培叶菜类（2.56%±1.08%）比较相对较低，口感较好，适合食用。紫花碎米荠含多种维生素（VA,VB,VB2,VC,VE和β-胡萝卜素），其含量也在这四种野菜中最高（表5），其VC（50.3 mg?100g-1）的含量与《中国食物成分表》中栽培叶菜类VC（15.53±18.28 mg?100g-1） 含量比较相对较高。矿物质元素与人体的各项生理机能密切相关，微量元素的盈缺会导致人体的生理机能紊乱，从而导致疾病。摄入食物中钠含量低，对预防和治疗肾病、高血压有一定的益处（潘群和谢志春，2006）。四种野菜中矿物质铜（4.22~0.72 mg?kg-1）、铁（549~8.04 mg?kg-1）、锌（9.43~3.87 mg?kg-1）、锰（60.9~2.77 mg?kg-1）、镁（935~218 mg?kg-1）含量与《中国食物成分表》中栽培根菜类中矿物质铜（2.3~0.1 mg?kg-1）、铁（5~2 mg?kg-1）、锌（5.8~1.2 mg?kg-1）、锰（3.3~0.4 mg?kg-1）、 镁（330~90 mg?kg-1）和栽培叶菜类中矿物质铜（1.0 mg?kg-1~Tr）、铁（39~2 mg?kg-1）、锌（5.6~1.0 mg?kg-1）、锰（8.0~0.1 mg?kg-1）、 镁（720~70 mg?kg-1）比较相对高出数倍甚至数十倍，钠（4.16~3.2 mg?100g-1）的含量远远低于《中国食物成分表》上的根菜类（306.0~54.3 mg?100g-1）和叶菜类（445.2~9.2 mg? 100g-1）钠含量数据。
3.2 四种野菜的营养成分与凉山彝族饮食习惯和文化的关系
许多蔬菜在缺水的干旱地区和一些昼夜温差大的山区无法生长（裴盛基和淮虎银，2007）。凉山彝人多住在海拔较高的山区，昼夜温差大，寒凉的气候条件不利于蔬菜的种植，因此彝人日常饮食中的新鲜蔬菜较为缺乏，野菜可以代替栽培的新鲜蔬菜提供维生素、蛋白质、脂肪和微量元素等营养。凉山彝人在长期采集实践基础上筛选出的四种野菜具有富含药效氨基酸、蛋白质、多种微量元素和维生素等特点，这与当地彝人的营养需求、饮食习惯和文化息息相关。
四种野菜富含呈鲜味和甜味的氨基酸，粗纤维含量低，因此口感好，深受凉山彝人喜爱，民间流传有称赞紫花碎米荠汤味道鲜美的谚语：“菜舍得给阿妈吃，汤舍不得给阿妈喝”.四种野菜含人体必需的氨基酸、药效氨基酸、蛋白质、矿物质元素和维生素，因此是当地彝人获得营养物质的重要来源，且有一定的滋补、防病的功能。凉山彝人不仅将饮食作饥渴时的生理需要，还将其看作一种养生保健的行为。他们认为脾胃是后天之本、气血生化之源，一旦伤了脾胃，便会百病丛生，而食疗法可护养人体脾胃，将牛口刺根和鸡、猪肉炖食可以起到滋补身体，排毒的功效（硕果，1994）。这与西双版纳（澜沧江流域）的彝族进补保健和排毒保健的观念相似，每年端午节，当地人都会上山采集多种药物和猪脚一起炖食（李丽等，2011）。
凉山彝人在采集季里收获的大量野菜，若不能及时吃完就采用腌制酸菜的方式来保存，这是一种能保证长期持续获得矿物质、维生素、纤维素、微量元素等营养物质的重要食物来源。如，楤木（Aralia chinensis）和鞘柄菝葜（Smilax stans）的嫩茎叶就可以做成酸菜保存，作为日常饮食提供锌、锰、钙、钠等矿物质。酸菜是凉山彝族传统菜肴：酸菜洋芋汤、酸菜鸡汤、酸菜菜豆汤和酸菜腊肉汤的重要食材。凉山彝人主食中多以牛羊肉、苦荞饼和煮洋芋为主，牛羊肉不易消化，苦荞饼和洋芋不易吞咽，因此需要酸菜汤来帮助吞咽和消化。彝人对汤的喜爱甚至有民间谚语流传：“汤能管七天，肉只管三天”（硕果，1994）。
4 结论
野菜对耕地面积少，气候不易种植蔬菜的山区人们来说，是重要的食物来源，可提供人体必须的各种营养，特别是氨基酸、维生素、矿物质元素、纤维素和蛋白质等，对调节人体的生理功能和平衡当地居民的饮食结构都起到非常重要的作用（Boedecker et al., 2014;郑清岭等，2016）。 因此，在缺少新鲜蔬菜的地区，当地人采集多种野菜作为日常膳食的补充对维持其正常的生理机能和身体健康都有重要意义。研究表明凉山彝人喜食的这四种野菜是高能量、高蛋白、富含矿物质、氨基酸和维生素的植物食物来源，具有较高的营养价值和保健功效，对增加人们日常膳食营养水平和维持身体健康有重要意义。
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高级营养师论文第二篇：急性胰腺炎患者的营养支持研究
摘要：急性胰腺炎是临床常见的消化系统急症， 因起病急、进展快、并发症多、病死率高等特点引起广泛社会关注。营养不良贯穿整个疾病过程， 有效营养支持促进机体功能恢复， 改善临床结局。传统观念提倡完全肠外营养， 但已有越来越多证据支持早期肠内营养， 维持肠道渗透性， 减少肠源性感染， 降低病死率。目前各国指南关于早期肠内营养的最佳时机、喂养途径尚未达成一致意见， 近年提出的免疫型肠内营养疗效也备受争议。因此， 本文将对急性胰腺炎肠内营养的必要性、营养时机、途径、营养物质、适应证及并发症等多方面的最新进展进行以下综述。
关键词：急性胰腺炎； 肠内营养； 免疫型肠内营养； 喂养不耐受；
急性胰腺炎是多种病因诱发胰腺内胰蛋白酶大量合成并分泌，胰腺组织自身消化所致的充血水肿、出血、坏死等炎症损伤。最常见病因仍是胆源性（40%~70%）和酒精性（25%~35%）[1].根据临床严重程度分为轻症、中度重症、重症。中国急性胰腺炎诊治指南[2]提出：轻症胰腺炎病死率极低，通常在1~2周内自行恢复，而重症急性胰腺炎因后期合并营养不良、肠源性感染等并发症，病死率高达36%~50%.目前急性胰腺炎的总体发病率呈上升趋势，相关的营养支持研究持续进行，进展较大，本文将对其最新进展做以下综述。
1 肠内营养重要性
急性胰腺炎处于高分解状态，严重负氮平衡造成营养不良，增加感染风险；营养不良具有营养支持指征，营养支持包括肠外营养和肠内营养。
既往认为胰酶激活是急性胰腺炎的主要发病机制，提倡完全肠外营养减少胰酶分泌，改善临床症状，而肠内营养可能刺激胰腺外分泌增加，加重病情。大量研究认为肠道功能衰竭与胰腺并发症和病死率明显相关。一般完全肠外营养2周可发生肠黏膜萎缩，肠道屏障破坏，胰酶经受损肠壁进入全身血液循环，刺激并释放炎症介质，导致肠源性感染、脓毒血症等并发症[1,2].同时受损胰腺组织继发“胰岛素抵抗”,增加感染相关并发症，进一步损伤胰腺组织，形成恶性循环。已有越来越多证据支持早期肠内营养[1,3,4],肠内营养并不增加器官衰竭发生[5],通过改善肠道微循环障碍，调节糖、脂肪和蛋白质代谢，改善“胰岛素抵抗”,降低炎症指标[6],维持肠道渗透性，减少肠源性感染、全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能不全综合征（MODS）等并发症，降低病死率。因此，早期采取有效的肠内营养至关重要。
2 肠内营养时机
急性胰腺炎病情具有复杂性和多阶段性，且每个阶段具有不同的代谢特点及病理生理变化，何时开展肠内营养尤为重要，各国临床指南尚无统一标准。有研究发现早期肠内营养（<48h）优于晚期肠内营养（>48h），可减少SIRS、MODS的发生[7].我国急性胰腺炎诊疗指南（2013年）建议若患者消化道具有部分功能，可耐受肠内营养，则开始实施[2].日本指南[8]和急性胰腺炎管理实践指南[9]均推荐确诊48h内开始进行空肠肠内营养。意大利重症胰腺炎共识[10]首次提出：在血液动力学稳定前提下，可于确诊后24~48h内开始肠内营养。针对无法维持每日基础能量需求的危重患者，包括重症胰腺炎患者，营养支持治疗应在24~48h内进行[11].随后有研究提出早期肠内营养支持（<24h）对重症胰腺炎总体疗效优于晚期营养支持、完全肠外营养，显着降低MODS和胰腺相关感染率，有降低病死率、感染并发症及不良事件发生的趋势[12].当前不同国家指南对于肠内营养实施最佳时机并未达成一致意见，但提倡尽早开展，保护肠黏膜屏障，降低肠源性感染，减少MODS、SIRS发生率，实施肠内营养前，应综合评估患者是否能承受肠内置管及对营养制剂的耐受能力。最新美国胃肠病协会建议若患者能耐受经口进食，应在24h内给予；若不能耐受，则首选肠内营养[3].
3 肠内营养方式
肠内营养是指营养制剂通过口服或管饲途径，经消化道消化或直接吸收以提供人体所需营养元素的一种营养方式，包括鼻胃管、鼻空肠管、液囊空肠导管、经鼻电磁定位导航仪下鼻空肠营养管、经皮内镜下胃/空肠造瘘术、外科造瘘术等。传统观念提倡空肠肠内营养，临床上普遍采取鼻空肠管营养途径。但传统鼻空肠管置入耗时，且不适合床旁操作，近期LI等[13]发现利用超声装置，可准确进行床旁安置鼻空肠管，缩短操作时间，提高置管成功率。最新研究提出超声引导置管还可提高置管后肠内营养价值，若在置管前预先将200~250mL生理盐水注入到胃腔，协助超声管定位，可进一步缩短操作时间，提高成功率，减少相关置管并发症[14].并且营养管因其材质和管径大小差异，置管成功率不同。有研究发现重症胰腺炎患者行鼻胃管喂养优于鼻空肠管喂养，主要表现在减少器官衰竭、感染性胰腺坏死、住院时间、病死率等[4].鼻胃管临床疗效较好，与直接经口进食比较，并不降低患者生活质量，因此，有学者认为此方式可作为需要肠内营养支持患者的首选途径[15].总的来说，鼻胃管/鼻空肠管为无创性操作，操作简便，价格低廉，适用短期肠内营养（4~6周）；而经皮内镜胃/空肠造瘘属于有创操作，操作复杂，置管时间长，需全身麻醉状态下进行，对病情危重、有高麻醉风险的患者不适用，目前临床上更多用于非急性胰腺炎患者，如头颈部肿瘤、痴呆。针对急性胰腺炎的肠内营养方式，国外较偏向于鼻胃管/鼻空肠管，而国内偏向于经皮内镜胃/空肠造瘘，随着操作水平和对疾病认识的提高，逐渐提倡鼻胃/空肠管。临床医生在考虑进行肠内营养前，应根据患者目前的营养状况、经济水平及对不同管饲途径的耐受能力综合判断，选择最适宜的管饲方式，提高肠内营养价值，减少家庭负担，节约卫生医疗资源，尤其是对需要长期家庭肠内营养的患者，还应考虑患者自身文化水平、家庭护理能力。目前意大利重症急性胰腺炎共识指南[10]、急性胰腺炎临床实践指南[9]及最新美国胃肠病协会[3]建议行鼻胃管或鼻空肠管喂养。
4 肠内营养制剂的选择
急性胰腺炎提倡营养支持，根据胃肠道功能，早期首选短肽型，待胃肠道功能恢复后，考虑平衡型整蛋白营养制剂，对于长期家庭管饲营养者，后期推荐以食物为基础的混合配方，尤其是多重食物过敏、免疫功能正常人群[16].目前暂无证据表明低脂饮食比常规饮食更可取[9].近年有学者提出免疫型营养制剂的营养支持治疗。免疫功能紊乱贯穿重症胰腺炎整个病程，免疫抑制是胰腺感染的潜在诱因，免疫过激与MODS相关，肠内营养可调节早期过度炎性反应，因此，免疫调节是有效的治疗措施[17].
4.1 谷氨酰胺（Gln）
Gln是巨噬细胞、淋巴细胞及肠上皮细胞的主要原料来源，可改善免疫细胞功能[18].有研究者将45例重症急性胰腺炎患者随机分为（TPN+Gln）组和TPN组，分析发现（TPN+Gln）组清蛋白升高、住院时间缩短（20.30±2.40） d、病死率降低为4.2%（1/24），而TPN组住院时间延长（23.08±2.02） d,病死率高达17.4%（4/23）[19].另有研究者将36只小鼠随机分为重症急性胰腺炎组、Gln组和对照组，6h后获取小鼠胰腺和末端回肠组织，病理结果可见重症急性胰腺炎组胰腺结构紊乱、间质出血、炎症细胞渗透至肠道、肠道局部出血和坏死等病理改变，而Gln组胰腺和肠道病理改变均轻于重症急性胰腺炎组，提示Gln可减轻胰腺和肠道损伤[20].
4.2 益生菌、益生元和合生元
近年研究发现肠道微生物群在胰腺继发感染中有重要作用，认为微生物制剂可预防肠道菌群移位。益生菌作为外源性微生物，增强宿主免疫调节能力的同时，其副产物促进肠道有益微生物的增殖，并增强微生物活性，防止细菌扩散，保持肠壁完整性[18].有研究将60例重症急性胰腺炎患者随机分为试验组（肠内营养联合双歧杆菌）和对照组（肠内营养），结果发现试验组增强机体免疫力，改善临床症状，缩短住院时间[21].另有研究发现合生元可降低感染性胰腺坏死发生率和病死率[22].美国肠外肠内营养学会建议早期肠内营养时添加益生菌[11],但有研究认为益生菌增加胰腺感染率，是治疗禁忌[23].目前上述观点均缺乏大量的临床研究数据，且不同的益生菌菌株和组合可能产生不同的临床疗效，需更多临床研究明确。
4.3 脂肪酸、维生素
有研究发现多不饱和脂肪酸可调节机体免疫[18],在急性胰腺炎发生之前予以短期（48h）鱼油脂质乳剂可调节炎症介质释放，降低SIRS发生，对控制病情发展具有潜在优势，但是否能作为一种有效的预防和治疗措施，仍需进一步探索[24].急性胰腺炎过程伴随氧化应激，维生素的抗氧化作用和免疫功能可能有利于疾病恢复，但至今尚无研究明确维生素A、C、E的具体疗效，若对其治疗剂量和干预时机进行仔细评估，临床应用前景较为可观[17].
5 肠内营养适宜人群
早期研究提示肠内营养主要用于轻症、中度重症胰腺炎，近年研究发现肠内营养同样适用于重症胰腺炎[25]、胰瘘者[26]及胰腺炎术后[1].有文献报道持续肠内营养有利于肠瘘道闭合[26].研究者回顾分析344例重症急性胰腺炎患者临床资料，其中伴消化道瘘占15.12%（52例），最终得出结论，即肠内营养对消化道瘘具有独立保护作用[27].一般认为胃轻瘫或肠梗阻的急性胰腺炎患者不宜采用肠内营养，但有研究发现肠内营养的同时行腹腔穿刺引流可降低腹内高压，提高肠内营养耐受性和依从性，更快满足患者营养需求，改善临床预后[28].对于合并胃出口梗阻、胃排空障碍者，还可采取双腔鼻胃减压空肠喂养管系统[29].
6 肠内营养并发症及处理
因肠内营养制剂性质、患者胃肠功能障碍及个体差异，肠内营养期间可能出现营养管脱出、堵塞和喂养不耐受等相关并发症。
6.1 置管并发症
常见有咽喉部疼痛、脱管、导管折叠/堵塞、误吸和反流，较少发生的有导管感染、食管穿孔。
最新报道表示鼻胃管置入可并发腹段食管穿孔[30],对于伴食管溃疡、营养不良等合并症的高龄患者，鼻胃管置入时需动作轻柔，尽量避免食管损伤，减轻咽喉部不适感。置管后常规行正侧位X线、内镜等检查明确位置，尽早发现并处理类似相关并发症；鼻饲前检查营养管长度，长度低于50cm时暂停输注营养液[31].鼻饲时半卧位，从小剂量、低速滴注减少反流和误吸发生。鼻饲前后冲洗导管，在两种营养制剂之间替换其他液体冲洗营养管，或予以管径大于14F的喂养管，避免堵管。若发生堵塞，排除管道折叠后，予以温开水、生理盐水脉冲式冲洗或5%碳酸氢钠冲洗加速溶解营养液。告知患者置管后避免剧烈活动，改变体位时动作轻柔，避免营养管脱出。
6.2 喂养并发症
（1）喂养不耐受：有研究显示急性胰腺炎患者出现口服喂养不耐受率约17%[32].陈亭等[33]回顾分析92例实施肠内营养的重症急性胰腺炎患者，发现肠内营养期间腹胀发生率约68.52%,便秘为46.30%,腹泻接近42.59%.营养液现用现配、渗透压接近胃肠道渗透压、输注前预热、序贯或间歇泵入方式输注，可减少胃肠道不适症状。（2）吸入性肺炎：输注时采取半卧位，输注后避免立即平卧、剧烈咳嗽等动作，或采取经皮空肠造瘘喂养，可减少其发生率，同时定期口腔护理。（3）血糖波动：重症急性胰腺炎患者因胰岛功能受损，出现糖代谢紊乱，肠内营养加重胰岛负担，导致高血糖，故肠内营养期间需严密监测血糖，必要时补充外源性胰岛素拮抗。
综上所述，急性胰腺炎进行肠内营养应遵循“先慢后快，先少后多，先淡后浓，先盐后糖，温度适宜，逐渐适应”的原则[31],尽量避免并发症，提高营养价值，改善临床预后。
7 小结
当前各国指南均提倡急性胰腺炎患者尽早开展肠内营养，纠正营养不良，减少二次感染，改善临床预后。但在急性胰腺炎不同发展阶段，不同的肠内营养方式和营养制剂对患者的整体疗效、长期预后及其作用机制，尚不明确。目前也需要更多研究进一步探索不同菌株、不同种类及不同剂量组合的微生物制剂对急性胰腺炎的治疗疗效。特别指出的是，重症急性胰腺炎病情复杂、变化快、病死率高，肠内营养方案地制定需要一个多学科的综合协作。
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