运用于临床的中医外科特色技术治疗方法总结

　　糖尿病足是糖尿病的一种严重慢性并发症之一，其发展迅速，致残率高，后果严重。在治疗上，除基础疾病的治疗外，外治法必不可少。中医外科特色技术对于降低患者截肢率和截趾率、提高生存质量，有独特的优势。现将各运用于临床的中医外科特色技术治疗方法总结如下。

　　1 手术法

　　1.1 清筋术 清筋术由上海市名老中医奚九一教授首先提出。它主要运用于糖尿病湿性坏疽，可迅速控制炎症扩散，保存患肢，疗效显着。

　　1.1.1 祛腐清筋术 赵诚等治疗糖尿病足患者，探查创面及窦道后，选择患足肿胀波动处或溃破口顺肌腱走行做纵形切口，对坏死变性肌腱选择一次性清除肌腱及其周围筋膜，切开部分肌鞘并保持引流通畅；肿胀肌腱则选择分次清除，之后根据创面情况行引流或填塞，加压包扎，每日予常规换药。作者应用该法治疗糖尿病足中度筋疽病例 137 例后认为祛腐清筋术可以降低 C 反应蛋白，改善局部炎症症状，提高临床疗效。

　　1.1.2 清筋术联合煨脓长肉法 张宁等在对糖尿病足患者基础治疗基础上，治疗组患者入院两日内即行清筋术，清除变性坏死的筋膜、肌腱、神经纤维及其周围坏死组织，保持伤口开放，外敷煨脓长肉膏，并以弹力绷带加压包扎。与对照组择期清创及外敷抗生素治疗对照后，结果显示早期行清筋术能明显降低糖尿病足患者截肢率及截趾率。

　　1.1.3 中西医结合治疗并联合清筋术 闫少庆等将64 例患者溃疡程度分级后再随机分成治疗组和对照组，两组皆以西药控制血糖及感染为基础治疗。治疗组以茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减清热解毒利湿内治，以清筋术外治，即暴露变性坏死的肌腱，清除病灶处肌腱、筋膜及周围坏死的组织，消灭潜行性死腔，排除深部积脓和臭秽分泌物，并保持引流通畅。与对照组行脓肿切开引流术比较，治疗疗程均为 2 个月。结果显示临床总有效率治疗组为 96.9%，对照组为87.5%，差异有统计学意义。
　　
　　1.2 蚕食法 蚕食法主要运用于因手术和（或）创伤激惹血管挛缩、加重缺血导致的糖尿病足干性坏疽。其特点是创伤小，可避免坏死组织向近端扩散。

　　1.2.1 蚕食清创法联合外敷法 刘伟治疗 2 型糖尿病糖尿病足患者 82 例，对创面的坏死组织或黑痂采用蚕食清创术，遵循从软到韧，从周边到中央的原则，少量多次清除坏死组织，充分引流，最后予金黄散外敷创面，总有效率为 91.5%。

　　1.2.2 蚕食法联合浸泡法 刘赞运用“蚕食”法清创联合三黄汤浸泡治疗糖尿病足，对选取 30 例糖尿病足湿性坏疽患者，对坏死创面采用“蚕食”法从软到韧，从周边到中央，少量分次清除坏死组织，并采用清热解毒中药（黄连、黄芩、黄柏）煎水制成浸泡药液，每日浸泡患足，30 例糖尿病足患者治疗 17d~3 个月，总有效率为 100%。

　　2 换药法

　　2.1 溻渍法 溻渍法适用于各种类型溃疡创面，是用敷料直接将药物通过溃疡面渗透进入组织内，发挥清热解毒、消肿止痛、益气活血功效。同时含药液的敷料在溃疡面局部处形成湿润环境，有益于创面皮肤修复。姜华采用随机对照的方法将糖尿病足患者 72例分为两组，先予清创及充分引流脓液等基础治疗，治疗组配合中药溻渍治疗，选取清热利湿、活血化瘀基本方（乳香、没药、忍冬藤等），伤口红肿或伴发热者加黄柏、野菊花，破溃处久不收口、皮肤紫暗肢冷者加黄芪、鹿角霜，局部疼痛明显加姜黄、毛冬青，与抗生素湿敷对照，结果显示治疗组溃疡愈合率为 98%，优于对照组的 60%。

　　2.2 箍围治疗 箍围治疗即根据患者糖尿病足创面辩证后，取适量箍围药，加适量溶剂，如金银花露、茶水等，搅拌成糊剂状，以压舌板平铺于纱布上，依据创面大小覆盖。于秀辰等选取糖尿病足湿性坏疽或混合性坏疽患者，在内科治疗控制血糖及感染的基础上，将清热解毒药物（大黄、黄柏）以生理盐水调成糊状，均匀箍在创面周围，并采取临床辨证论治法予患者内服中药治疗感染性糖尿病足。治疗周期结束后，效果显示清热解毒箍围法主要适用于湿热内与、热毒壅盛证型，对于以上两类证型糖尿病足，以清热解毒箍围法可减少抗生素的应用和缩短抗生素的应用实践。

　　2.3 封包术 封包术适用于糖尿病足溃疡创面，该法运用于创面处理后。创面清洁消毒，敷上药物后，将溻渍液纱布及 2~3 块大于溻液纱布 3cm 敷料覆盖，用纱布或弹力绷带包扎。褚青波等将乳香、没药、白蔹、白芨、络石藤、象皮研极细末，混合后以适量麻油调匀后涂于纱布上，对糖尿病足患者行基本处理后将纱布覆于创面之上，再以消毒塑料纸封闭，每日换药两次。治疗结果总有效率为 87.50%，提示中药封闭湿敷疗法治疗糖尿病足溃疡简单易行，值得推广。

　　2.4 中医缠缚术 缠缚术即利用中医外科常用的外用药物敷贴于患处，外加阔绷带绑缚患肢（或穿着弹力裤袜）以达到增加血液流畅，加速创口愈合。薛海燕将 15 例慢性臁疮患者分为初、后两期，初期红肿热痛者予金黄膏或红油膏敷贴，红肿作痒，周围伴发湿疹者，选用青黛膏薄贴；臁疮后期患者掺生肌散后用白玉膏纱布盖贴以生肌敛疮。再用阔绷带自创口下端起缠缚患处和整个小腿，最后用弹力绷带固定，取得较好疗效。

　　3 综合疗法

　　严志登等采用中药溻渍法结合蚕食法清创治疗糖尿病足 34 例，先予蚕食法清创换药，后予加味四黄汤（大黄 30g、黄芩 30g、黄连 30g）每日清创换药后浸泡足部，时间约 20min，之后以药液浸泡无菌纱布湿敷创面。结果显示总有效率 100%。阙华发等收集153 例糖尿病足患者，全身整体治疗控制血糖、抗感染、改善循环及中医分期辩证论治等，局部治疗采用中医外治法，综合运用敷贴、箍围、切开、引流、关注、湿敷、拖线、棉垫缠缚、蚕食等诸法治疗，结果提示中医外治法治疗糖尿病足有显着效果，能促进糖尿病足创面愈合、缩短病程、降低截肢率和截趾率。

　　4 讨论

　　4.1 流行病学 随着我国人民生活水平的提高及人口老龄化速度的加快，糖尿病足的发病率在国内正呈上升趋势，据文献报道，在确诊为糖尿病之后，1 年内 5%患者即有周围血管病变的症状，随访 12 年后患病率增加到 23%，严重影响糖尿病患者的生活质量。另有文献报道有 10%的糖尿病患者有糖尿病足溃疡，15%以上将在其生活的某一时间发生足溃疡或坏疽，14%~24%的糖尿病足溃疡需要截肢，严重威胁人民的公共健康安全。因此，如何促进糖尿病足的愈合，降低截肢率和截趾率，是目前临床研究重点。

　　4.2 主要临床特色技术使用 清筋术强调早期、一次性清除变性坏死的组织，有利于感染的控制和坏死物的引流；蚕食法是通过逐步去除坏死组织和周围胼胝，形成新边界，避免了一次性大清创所造成的损伤过大；溻渍法则是应用于糖尿病足的感染创面，同时伴有较多的脓腐组织，运用此法既能充分发挥药效，又便于腐烂部位的清洁护理。以上 3 种均为目前中医外科常用特色外治方法，运用广泛，效果确切。箍围治疗具有箍集围聚、收束疮毒的作用，用于糖尿病足溃疡初期，可促其消散；毒已结聚，也能促使疮形缩小。涂敷药物的患处通过封包，可形成相对封闭的水合微系统，可防止汗液挥发，增加局部皮肤湿度；可防止药液挥发，增加药物效果；还可防止受污染及涂敷药物的患处环境污染。中药缠缚术则是在局部治疗基础上，将患者缠缚以一定的压力梯度，促进患肢静脉、淋巴液回流，帮助消肿，改善患肢循环。

　　4.3 中医外科特色技术优势 中医外科特色技术，将糖尿病足患者足部血供的特点纳入考虑范围，对于不同种类的糖尿病足采取不同的换药方法，获得了一定的疗效。相对于西医“介入治疗”“、动脉重建”“、自体干细胞移植”等治疗方法，中医外科换药技术有其价格相对较低、显效时间相对较短、长期疗效相对较稳定等特点。且在医学上，“截肢”与“截趾”有很大差异。无论从外观还是功能上来看，截肢患者生存质量远远低于截趾患者，在将两种不同类型糖尿病足患者分类之后，通过分类使用不同中医外科特色技术，可有效降低截肢率及截趾率，提高患者生存质量。

　　4.4 中医外科特色技术有效、可行，应推广利用。然而中医外科换药技术在广泛推广及使用中仍然存在问题。

　　4.4.1 针对各项外治法，无明确文献或指南列出各项换药步骤及确切的适应症，也无明确判断治疗效果的文献或指南，即各中医外科特色换药技术流程及评价系统未规范化，临床换药操作仅凭借医生个人经验进行，缺乏统一的临床疗效评价标准，故无法进行大规模临床试验，从而无法系统观察特色技术的有效性。

　　4.4.2 中医基础理论中，有“因时制宜”的治疗原则，即考虑到时令气候寒热燥湿的不同而选择适宜的治法、方药的治疗原则。以季节而言，由于季节间的气候变化幅度大，故对人的生理病理影响也大。如在外治糖尿病足时，我们应当将患者伤口与气候的关系列入考虑范围，治疗缺血性糖尿病足“脱疽”时，秋冬季节，天气相对干燥，气温相对较低，应以“保暖”为先；春夏季节，气温回升，若再以“保暖”为首要治则，则会造成患者局部伤口透气不利，延误病情。同理可证，“因时制宜”也应纳入考虑范围。所以，除去“因人制宜”使用不同的外科换药方式，也应当将“时节”、“地域”纳入考虑范围，在大方向上适当调整换药方式，这样更有利于伤口的愈合。

　　综上所述，中医外科特色技术治疗糖尿病足虽然取得了一定进展，但仍存在一些问题，主要表现为缺乏统一的技术运用流程，没有确切的疗效指标，无法大规模开展临床研究工作，从而缺乏循证医学的资料支持临床工作。相关方面研究工作有待进一步加强。

　　参考文献：

　　[1] 赵诚，曹烨民.祛腐清筋术治疗糖尿病足筋疽 137 例[J].中医外治杂志，2012，21（2）：28-29.
　　[2] 张宁，夏冰.清筋术联合煨脓长肉法治疗筋疽型糖尿病足的疗效观察[C].北京：5TH 全国中西医结合内分泌代谢病学术大会暨糖尿病论坛论文集，2012.
　　[3] 闫少庆，张磊.中西医结合并联合清筋术治疗糖尿病足筋疽的疗效观察[J].上海中医药大学学报，2010，24（5）：43-45.
　　[4] 刘伟.蚕食清创法联合金黄散外用治疗糖尿病足 82 例[J].北京：中国实用医药，2011,6（36）：148.