老年高龄患者伴随着器官功能退化及合并各种心脑血管及呼吸系统疾病，使手术和麻醉风险明显增加[1].老年患者多存在骨质疏松，骨折发生率较高，其中上肢骨折较常见。根据解剖定位寻找神经异感的盲探臂丛神经阻滞是上肢手术的主要麻醉方式，其存在着反复试针，阻滞不全和损伤神经血管等缺点。手术中神经阻滞不全时常应用镇痛、镇静药物来弥补麻醉效果，与此同时也会加重呼吸循环系统的抑制，使术中循环波动和血氧饱和度下降，进而使高龄患者以及存在合并症的老年患者术后呼吸循环系统并发症发生率明显增高[2].传统盲探锁骨上入路 臂 丛 神 经 阻 滞，气 胸 的 发 生 率 为0.5% ~6.1%[3].因此，采取此入路臂丛神经阻滞麻醉都很慎重。随着超声技术的应用，利用高频探头能清楚显示神经、肌肉及血管等结构，便于操作者准确定位神经，减少局麻药的用量，保障阻滞成功率，降低并发症等优势，从此增加了该入路的安全性。
本研究通过比较超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞与传统针刺异感法应用于老年上肢手术的麻醉效果，为老年患者采用更合理的麻醉方式提供依据。
1资料与方法。
1.1一般资料。
选择本院择期老年上肢手术患者80例，年龄65~85岁，体重45~70 kg,其中男48例，女32例，ASAⅠ~Ⅲ级，无凝血功能障碍及局麻药过敏史，无臂丛神经损伤。随机分为两组：盲探组采用传统针刺异感法行臂丛神经阻滞，超声组在超声引导下行臂丛神经阻滞，各组40例，其一般资料差异无统计学意义，具有可比性。
1.2麻醉方法。
患者入室后，常规吸氧监护和建立静脉通路。核对患者姓名、手术部位并在手术侧肢体上作出标记。两组患者均采用锁骨上臂丛神经阻滞，局麻药为0.5%罗哌卡因20 ml.盲探组患者取仰卧位，肩下垫一薄枕，头转向对侧约30°，双臂自然下垂放于身体两侧，穿刺部位常规消毒、铺巾。于锁骨中点内侧面可摸到锁骨下动脉的波动，取锁骨中点上1~1.5处为穿刺点，在锁骨下动脉波动处的后上方与皮肤成小角度向尾侧刺入皮肤，约1~2cm可触及第一肋骨的浅面，紧贴肋骨面上寻找臂丛神经，如上肢出现异感，回抽无血无气后，即可注药。
如穿刺针触及肋骨仍未引出异感或穿刺过程中出血，应放弃此种麻醉方式，剔除出组。超声组利用10 MHz的线性探头，以锁骨上凹放置超声探头，超声探头长轴与锁骨平行。寻找锁骨下动脉，在动脉外上方可见影像深浅不一成团簇状低回声锁骨上神经。在探头外侧进针，当针尖到达神经组织附近后，回抽无血注入生理盐水2 ml确定针尖位置后，再注入局麻药，使所有神经均被浸润，整个过程在超声引导下调整进针角度要始终监测到针头的位置，避开神经束。
1.3观察方法。
（1）神经阻滞完成后，分别记录麻醉完成时间（进针到注药完毕）、神经阻滞起效时间和神经阻滞持续时间（麻醉区感觉消失至完全恢复时间）。（2）效果评定标准。采用Bromage改良方法运动阻滞程度评估：0级代表无运动阻滞，1级感觉上肢沉重，2级不能抬起上肢，3级不能屈肘，4级不能曲腕，5级不能活动手指[4].
术中对麻醉效果进行评价：优（手术过程中无痛、安静，无需任何辅助用药）；良（有疼痛表情，但尚能忍受，需辅助咪唑安定和舒芬太尼）；差（麻醉失败，疼痛难忍，需改用其他麻醉方法后才能完成手术）[5].围术期记录与阻滞有关的并发症。术中密切监测患者心电图、血压、脉搏、血氧饱和度。术后随访，了解阻滞持续时间及有无神经损伤并发症。
1.4统计学处理。
采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以（x珚±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果。
两种方法麻醉效果比较，见表1.超声组麻醉效果优良率明显高于盲探组，两组麻醉效果差异具有统计学意义（P<0.05）。
两组患者麻醉完成时间，神经阻滞时间及神经阻滞持续时间比较，见表2.超声组从麻醉完成时间及神经阻滞起效时间均明显短于盲探组，神经阻滞持续时间长于盲探组，两组差异具有统计学意义（<0.05）。
两种方法不良反应。盲探组2例误穿血管形成血肿，2例Horner综合症。超声组未发生并发症及不良反应。
3讨论。
老年患者上肢骨科手术的麻醉选择，一直是麻醉医生比较关注的问题，既要选择对呼吸循环影响小的麻醉方式，又要保证老年患者术中无痛，消除手术刺激引起的应激反应。臂丛神经阻滞较全麻更适用于老年上肢手术，因其具有满足手术要求的同时，避免了全麻的相关并发症的发生，对呼吸循环影响较小，且费用较低减轻患者的经济负担。临床上比较常用的方法有肌间沟入路和腋路臂丛神经阻滞，但是存在着阻滞不全的情况。而锁骨上臂丛神经纤维比较集中，为自手到肩部手术提供手术麻醉的理想入路。传统的臂丛神经阻滞方法以解剖定位及操作者的临床经验为主导，若定位不准确可发生神经阻滞不全而影响麻醉效果，增加了盲探穿刺导致的神经血管损伤及气胸等并发症。不能保证完善的阻滞效果和麻醉作用时间，所以经常辅助镇静镇痛药来完成手术，虽可弥补麻醉效果，但却增加了不良反应的发生，尤其针对老年患者，术中会出现循环波动、呼吸抑制等情况，进而影响患者术中及术后安全。近年来，由于超声引导具有无创性、准确性、可动态观察性及操作简便性等优点广泛应用于临床。
既往研究表明，锁骨上入路臂丛定位表浅，并且有锁骨上动脉、胸膜、和第一肋骨作为天然的定位标志，使得锁骨上臂丛超声成像非常容易。本研究发现，高频超声可以清晰显示锁骨上臂丛神经及周围血管结构，可明显缩短寻找目标神经和完成操作时间，但在操作时一定要注意要采用平面内技术，实时观察到针尖的位置，防止针尖误入血管。本研究同时也发现，在注入局麻药前，应先以注射生理盐水再次验证针尖位置，进而提高阻滞的安全性，使局麻药尽量浸润在神经束周围从而缩短起效时间。因此，我们将超声引导下行锁骨上臂丛神经阻滞与传统针刺异感法行臂丛神经阻滞进行比较。结果显示，超声引导下行臂丛神经阻滞可以大大减少了并发症和不良反应的发生，并且可以在应用小剂量的局麻药的情况下缩短麻醉操作时间及神经阻滞起效时间，延长神经阻滞的时间。若有部分神经束未被浸润，则改变针尖位置，靠近此神经束并将剩余药注完，直至所有神经被浸润，这却是传统方法所不能做到的。
综上所述，对于老年患者实施上肢手术应用超声技术可通过直接识别相应的神经或周围的血管组织，完成神经阻滞麻醉，麻醉效果确切，麻醉药用量少，安全性更高等特点，值得临床广泛应用。
[参 考 文 献]
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮。现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2004:1 453.
[2] 占海波，江雪桃，陈灿栋，等。臂丛神经阻滞联合喉罩全麻在老年上肢手术中的应用[J].中外医学研究，2011,9（16）：23-24.
[3]Urmey WF,Neal JM,Rathmell JP,et al.Complications in re-gional anesthesia and pain medicine[M].Philadelphia:SaundersElsevier,2007,54:147-156.
[4]Aveline C,Le RouxA,LeHetet H,et al.Postoperative effica-cies ofemoral nerve catheters sited using ultrasound combinedwith neurostimulation compared with neuro stimuliation alonefor totaiol,2010,27（11）：978-984.
[5] 王俊安，汪眷英。超声联合神经刺激仪引导实施老年患者臂丛神经阻滞的 临 床研 究 [J].临床 麻 醉 学 杂 志，2011,27（11）：1 051-1 052.
