急诊早期手术治疗60例颅内动脉瘤患者的效果研究

　　在临床脑血管疾病领域中， 颅内动脉瘤较为多发和常见，破裂时可增加蛛网膜下腔出血风险 , 且出现破裂症状后 , 可因脑血管痉挛及再出血而加重病情 , 最终造成患者死亡 , 选取合理的手术方案治疗 , 对改善预后意义重大 , 本研究就此展开探讨 , 现报告如下。

　　1资料与方法

　　1. 1一般资料 选取 2013 年 5 月 ~2015 年 5 月本院收治的颅内动脉瘤患者 60 例 , 男 26 例 , 女 34 例 , 年龄 35~73 岁 ,平均年龄 （53.4±4.5） 岁。均为单发性动脉瘤。因蛛网膜下腔出血后行 DSA 或 CT 血管造影 （CTA） 发现病变 , 合并有脑膜刺激征。采用 CT 检查 , 均有脑池积血表现。

　　1. 2方法 手术均在发病 3 d 内进行 , 除胼周动脉瘤经前纵裂入路手术外 , 其他均经侧裂入路 , 行额颞骨瓣开颅术。完成瘤蒂夹闭操作 , 因眼动脉动脉瘤或者大型后交通动脉瘤患者手术操作过程中通常有再次破裂出血症状出现 , 可危及患者生命 , 故开颅前暴露同侧颈部颈内动脉 , 防止临时阻断装置 , 确保安全暴露颈内动脉近端及动脉瘤瘤颈。当术中动脉瘤有破裂出血症状时 , 可将同侧颈内动脉临时阻断 , 以控制出血。合并有脑内血肿者 , 需将脑池内积血及动脉瘤周围大量血块及时清除。当夹闭动脉瘤后 , 应用罂粟碱浸棉覆盖载瘤动脉 20 min, 结束手术。

　　1. 3疗效评定标准 良好：术后正常生活、工作恢复；轻残：有轻度神经系统病变合并 , 但工作、生活可自理 ;重残 :严重神经系统病变合并 , 无法自理生活。

　　2结果

　　本次选取的颅内动脉瘤 60 例 ,恢复良好 48 例 ,占 80.0% ;轻残 6 例 , 占 10.0%;重残 3 例 , 占 5.0%;死亡 3 例 , 占 5.0%.

　　经DSA复查示， 动脉瘤完全消失， 瘤蒂夹闭理想， 脑积水2例，经 V-P 分流术处理好转。

　　3讨论

　　颅内动脉瘤为脑血管病变常见和多发类型 , 有 14%~44%再出血率 , 70%~90% 再出血死亡率 , 严重威胁到患者的生命安全[1].在动脉瘤突发破裂后 , 病程发展至第 1 周末和第 2周初时 , 为出现再出血高危阶段 , 故及早手术可防范再出血事件。

　　临床需重视早期明确诊断疾病的重要性 , 可在术前行全脑血管造影检查或 CTA 成像后 , 术者需娴熟掌握动脉瘤周围结构 , 血管分支 , 模拟手术入路等信息 , 并防止多发性动脉瘤漏诊 , 造影检查通常在病发 5 h 后实施 , 以降低再出血率[2].

　　手术操作过程中， 确保各项操作合理， 可防止术中动脉瘤破裂，保证手术成功完成 , 降低致残、致死风险[3].术前需确保麻醉诱导高度稳定 , 全身麻醉插管时 , 需保持肌肉松弛 , 术中麻醉需力求平稳 , 以防血压上升或颅压增高。需注意术野的显露效果 , 经侧裂入路 , 行额颞骨瓣开颅 , 需咬除蝶骨嵴 , 依据病情需要 , 可往内侧应用气动磨钻磨除蝶骨嵴深部骨质 ,促使侧裂处有锥形空间形成 , 将侧裂分离 , 对额叶或颞叶合理牵拉 , 使手术视野增加 , 充分显现动脉瘤。术中需将侧裂池打开 , 促脑脊液释放 , 进而使脑压降低 , 依次打开颈动脉池、交叉前池， 加快脑组织塌陷进程， 确保可充分显现动脉瘤，并防范脑损伤[4].医师需对显微解剖娴熟掌握 , 轻柔开展各项操作 , 多行锐性分离 , 以防对颞叶造成过度牵拉 , 出现动脉瘤过早破裂情况。术中一旦有动脉瘤破裂出血 , 需及时予以控制 , 并行降压处理 , 血压维持在 80/50 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） , 采用大吸引器将血液及时清除 , 小吸引器将动脉瘤破裂口找出。无大量出血的情况下 , 可应用生物蛋白胶加及明胶海绵行按压处理 ;有较大出血量时 , 对载瘤动脉近端行临时阻断操作 , 将瘤颈快速分离并夹闭。

　　为确保手术效果 , 需掌握颅内动脉瘤破裂正确的手术时机。为预防再出血发生 , 目前临床上多尝试开展早期手术 , 但因出血早期患者神经功能不稳定和脑肿胀 , 使手术难度加大 , 有较高围术期致残率和死亡率。若手术在出血 1 周后实施 , 可规避上述问题 , 取得理想疗效 , 但因手术延期 , 患者因脑血管痉挛和再出血 , 仍有较高死亡率。有研究示针对颅内破裂动脉瘤预后与手术时机的相关性展开分析 , 结果示不管是早期或延期手术 , 均未影响动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH） 和最终生存率。但早期手术可使动脉瘤再破裂率降低 ,术后防范脑血管痉挛 , 使患者住院时间缩短 , 住院费用降低 ,故动脉瘤 Hunt-Hess 分级较低者 , 需尽早实施手术 , 高级别者 , 延期手术 , 可取得理想预后。部分病例可直接手术 , 如瘤颈夹闭术 , 可阻断截瘤动脉与动脉瘤的血液沟通 , 使载瘤血管保持通畅。现阶段 , 可按不同的动脉瘤大小、形态对动脉瘤夹设计 , 具较高可靠性、安全性、方便性 , 故目前载瘤动脉结扎术应用率已下降 , 宽颈的动脉瘤 , 需轴向顺载瘤血管置夹 , 此方法在临床应用的时间较长 , 且随着显微神经外科的进步 , 疗效也呈明显上升趋势 , 优势在于若动脉瘤完全夹闭 , 无残留 , 则可降低复发率 , 对合并有较大颅内血肿者 ,更适合手术夹闭 , 因术中可将血肿同时清除 , 不足之处在于需将颅腔打开 , 有较大创伤 , 且对医师操作技能要求较高。

　　本次研究选取的患者 , 依据病情对适宜的急诊手术方案选择 ,结果示颅内动脉瘤60例， 恢复良好48例， 占80.0%;轻残6例，占 10.0% ;重残 3 例 , 占 5.0% ;死亡 3 例 , 占 5.0%.经 DSA复查示， 动脉瘤完全消失， 瘤蒂夹闭理想， 脑积水2例， 经V-P分流术处理好转。

　　综上所述 , 急诊早期手术治疗颅内动脉瘤 , 可防范再次破裂出血 , 同时有效清除蛛网膜下腔出血及颅内血肿 , 为预后改善创造了条件 , 效果较显着。

　　参 考 文 献

　　[1] 刘荣耀 , 许瑞雪 , 吴忠魁 , 等 . 颅内动脉瘤的显微外科手术技巧 （ 附 598 例报告 ）。 中华神经外科杂志 , 2011, 27（10）：1045-1048.

　　[2] 陈焕雄 , 夏鹰 , 颜山 , 等 . 颅内动脉瘤破裂出血急性期的外科综合治疗 . 中国现代医学杂志 , 2012, 22（7）：80-82.

　　[3] 李国彬 , 杨海英 , 孟庆海 , 等 . 颅内动脉瘤破裂出血急性期血管内介入治疗的疗效观察 . 山东医药 , 2011, 51（37）：62-63.

　　[4] 邓其峻 , 廖旭兴 , 钟伟健 , 等 . 颅内动脉瘤血管内介入栓塞治疗术中出血的防治 . 广东医学 , 2011, 32（1）：90-92.