外科手术前行靶动脉栓塞防范大量出血

　　外科手术中失血特别是大出血是个棘手的问题往往会导致手术不能顺利进行,且术后并发症发生率高.术前靶动脉栓塞无疑是解决术中失血的一种很有价值的方法,回顾性分析我院2012年2月一2013年3月8例术前行靶动脉栓塞患者资料,以便总结经验,进一步提高此项技术的临床应用价值.

　　临床资料

　　1 一般资料:本组共8例患者,其中4例子宫疤痕妊娠,女性，年龄30一32岁,均为早孕,既往一次剖宫产,因停经及不规则少量少量引导出血就诊,B超检查及临床确诊为疤痕部位妊娠.4例脊柱肿瘤患者男3例,女1例,年龄50一74岁病变部位位于颈椎1例腹椎2例滑氏尾椎1例,因颈部或腰腿痛就诊所有病例均行x线平片、CT和MRI检查.

　　2 导管及栓塞剂:根据所需栓塞的血管,分别采用RUC导管、PIG导管、CZ导管、RLG导管及微导管;栓塞剂采用明胶海绵颗粒.

　　3 方法:采用Sedlinger技术穿刺股动脉对于子宫动脉采用RUC导管超选两侧子宫动脉造影,观察子宫染色情况,同时注意观察有无卵巢动脉显影,予与造影剂混合的明胶海绵颗粒(直径lmm)透视下进行栓塞,再次造影确认动脉血流中断后完成栓塞治疗.颈椎肿瘤患者栓塞前洗行升主动脉造影根据显影情况选择性行椎动脉、颈升动脉、颈深动脉、肋颈干或肋间动脉造影;腰椎肿瘤患者先行腹主动脉造影然后分别行椎体对应层面和上下层面的双侧肋间动脉或腰动脉造影;骨氏椎肿瘤患者先于腹主动脉分叉处造影再根据情况选择性行骼内动脉、骨氏正中动脉或腰动脉造影;明确责任血管后,逐支超选插入需要栓塞的肿瘤供血动脉,再造影证实导管位置无误并确认栓塞范围内无根髓大动脉,予与造影剂混合的明胶海绵颗粒(直径200um)进行栓塞,直至供血动脉分支完全消失汉剩起始动脉干为准.所有病例均于栓塞后24小时内进行手术.

　　4 统计学处理:采用SPSS130软件对数据进行统计分析计数资料如手术时间和术中出血量以均数士标准差表示,均数间的比较采用t检验湿着性水平为005.

　　5 结果

　　5.1 4例疤痕妊娠患者双侧子宫动脉造影显示子宫动脉增粗,血供丰富江例可见左侧卵巢显影,1例双侧卵巢显影,栓塞后造影子宫动脉血流阻断保留其主干;栓塞后24小时内行清宫术,中出血量2一8ml,平均出血量4ml,手术时间10分钟.4例脊柱肿瘤患者栓塞前造影表现为病变区粗大、扭曲的肿瘤供血动脉以及肿瘤染色胜塞后造影肿瘤染色均较前减少75%以上洪栓塞供血动脉12支胜塞效果满意;栓塞后24小时内手术,术中出血量500一2200ml,平均出血量1000ml,手术时间2一4小时,肿瘤均完整切除.本组全部栓塞病例均未出现严重并发症.

　　5.2 对照组4例癖痕妊娠患者术前未能明确诊断直接行清宫术,术中出血平均600ml而紧急行子宫腔填塞术手术时间平均50分钟;5例脊柱肿瘤患者术中估计出血平均约3100ml手术时间平均约4小时.组间数据经统计学处理(l检验)差异有显着性(P<005).影若有一侧特别是双侧卵巢显影胜塞剂宜采用明胶海绵颗粒避免卵巢误栓导致卵巢功能减退甚至闭经等严重并发症.本组4例患者中1例出现单侧卵巢显影、1例双侧卵巢显影采用明胶海绵颗粒栓塞经随访均未出现并发症.

　　讨论

　　外科手术中大量失血历来是一个重要而棘手的问题,以往均在一些可预见性大量失血手术前大量备血预防意外发生往往导致一些手术无法顺利进行.近年来血源较为紧张,导致一些手术不得不延期进行.术前靶动脉栓塞为以上问题提供了一个有价值的解决方法.

　　疤痕妊娠的原因尚不明确,文献认为可能是孕卵或滋养细胞通过微观可见的破裂种植于有缺陷的疤痕处【2】.由于此处缺乏肌纤维加之有手术疤痕则不能有效止血从而发生难以控制的大出血.以往疤痕妊娠清宫术中常发生大出血而采用子宫腔填塞止血、骼内动脉结扎止血等,但往往效果不佳.

　　清宫术前行子宫动脉栓塞(uAE)可有效预防术中出血,是一种行之有效的、快速、安全的治疗方法.行UAE时应注意超选插管双侧子宫动脉,造影明确诊断,注意观察有无卵巢显影若有一侧特别是双侧卵巢显影胜塞剂宜采用明胶海绵颗粒避免卵巢误栓导致卵巢功能减退甚至闭经等严重并发症.本组4例患者中1例出现单侧卵巢显影、1例双侧卵巢显影采用明胶海绵颗粒栓塞经随访均未出现并发症.

　　脊柱肿瘤特别是骼尾椎肿瘤,其血供及侧枝循环极为丰富术中往往出血凶猛.术前靶动脉栓塞能显着减少脊柱肿瘤术中出血.本组4例患者术中估计出血量500一2200ml,平均出血量1000ml.脊柱肿瘤栓塞前应仔细行血管造影,一方面旨在明确肿瘤侵及脊髓的范围和部位,反应肿瘤血供情况,了解椎体肿瘤的血管网及肿瘤与硬脊膜或脊髓之间的关系,另一方面检查并确定在将要行栓塞区域内是否有的供应脊髓前动脉的血管[3].如发现Adamkiweicz动脉显影,则必须避开不能确保避开时应放弃栓塞,以免误栓导致脊髓梗死,本组病例造影未发现此动脉.本组病例均成功栓塞胜塞范围达85%一95%,术中平均失血量仅为1000ml.

　　栓塞剂的选择及合理应用至关重要,本组7个病例均采用明胶海绵颗粒其为中期栓塞剂胜塞后7一21天后血管可再通河以最大程度减少由于异位栓塞而出现并发症胜塞后靶血管闭塞显示栓塞成功.邢冲冲[4]等认为应用明胶海绵栓塞的患者最好在栓塞后24小时内进行,以防血管再通和侧枝循环的建立.本组病例全部在栓塞后24小时内进行手术,术中控制出血效果良好.

　　总之,术前靶动脉栓塞在易大出血外科手术的应用,能明显减少术中出血、缩短手术时间,降低的手术风险,有利于手术的顺利进行是一种安全有效的辅助方法,具有较高的临床应用价值植得进一步推广应用.

　　参考文献

　　【1】钱朝霞,李群英,徐文英.子宫动脉栓塞在宫颈或切口妊娠人工流产手术前的作用[J〕.中国医学计算机成像杂志2006,12(3):200一2.

　　【2】piererAG,SalimB,JaequesD.AneetopiepergnaneydevelopinginaPreviouseaesarenaseetion[J〕.Fertllandsteril,1997,67:398一400.

　　【3】倪才方,刘一之,邵国良,等.脊柱肿瘤术前动脉造影和栓塞的临床研究[J〕.中国临床医学影像杂志,2001,17(12):4.一42.

　　【4】邢冲冲胀金山崖志鹏等.脊柱能骨肿瘤术前栓塞对减少术中失血的意义[J〕.中华放射学杂志江99630:237一240.