软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤诊断分析
时间：2018-09-03 来源：诊断病理学杂志 作者：吴涛，丁向东，张志魁 本文字数：3918字
关键词：软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤； 临床病理； 鉴别诊断； 预后；
软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤 （PHAT） 是一种罕见的发生于软组织、瘤细胞分化方向未定的肿瘤， 由Smith等[1]于1996年首次报道。肿瘤由梭形细胞和多形性细胞组成， 伴大量含铁血黄素沉积， 部分细胞可见核内包涵体， 间质内可见多少不等的炎细胞浸润， 核分裂象罕见。WHO （2013） 软组织和骨肿瘤分类将其归为分化不确定的肿瘤[2].ICD-O编码为8820/1, 属于一种中间性肿瘤。本研究收集广州金域医学检验中心病理部2014-2017年间经病理确诊的软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤2例， 回顾性分析和总结其临床病理特征， 结合文献讨论其诊断与鉴别诊断。
1、 材料与方法
1.1、 材料
例1女性， 27岁。因发现左膝关节肿块半个月就诊。外科检查示左膝关节外侧见一直径4 cm软组织肿块， 活动度中， 与周围组织边界尚清， 考虑神经鞘瘤的可能。行肿块单纯切除。
例2女性， 63岁。因发现右小腿中段肿块5个月就诊。超声检查示右小腿中段见一直径3.5 cm软组织肿块， CT示肿块密度不均。行肿块单纯切除。
1.2、 方法
2份标本均经4%中性甲醛液固定， 常规石蜡包埋， 4μm厚切片， HE染色， 光镜观察。免疫组化采用En Vision两步法。所用一抗SMA、desmin、vimentin、CD34、CD31、广谱CK、Cam5.2、S-100和CD68等均购自Leica公司， SOX10购自Santa公司， ERG购自北京中杉金桥生物技术有限公司。根据抗体说明书及实验室规范进行操作。常规设立阴性和阳性对照。
1.3、 结果判定
免疫组化抗体以细胞核和/或胞质、胞膜出现棕黄色颗粒为阳性细胞。阳性对照用已知阳性组织同时染色， 阴性对照用PBS代替一抗。
2、 结果
2.1、 巨检
例1:灰红色组织1块， 表面稍光滑， 无包膜， 大小4 cm×3 cm×2.6 cm, 切面暗红色、质软， 可见裂隙或小囊腔。例2:灰褐色不规则组织1块， 无包膜， 大小3.5 cm×3 cm×3 cm, 切面暗红色、质软， 可见大小不等囊腔， 内含血性液体。
2.2、 镜检
2例形态学改变类似。肿瘤边界清楚， 缺乏包膜， 低倍镜下被纤维组织分隔成结节状， 由梭形细胞和多形性细胞组成 （图1） , 伴大量含铁血黄素沉着， 部分细胞可见核内包涵体 （图2） .局部区域可见成簇分布且扩张的薄壁血管， 部分见血栓， 管壁周围见纤维素样物质沉积伴玻璃样变性 （图3） .部分梭形细胞呈栅栏状排列， 类似于神经鞘瘤或神经纤维瘤。间质内可见多少不等的炎细胞浸润， 核分裂象罕见。
2.3、 免疫组化
肿瘤细胞CD34 （图4） 和vimentin均 （+） , Ki-67增殖指数<3%, SMA、desmin、S-100、SOX10、CD31、ERG、CD68和广谱CK均 （-） .
病理诊断：软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤。
患者均接受单纯肿物切除术。例1术后随访44个月， 例2术后随访9个月， 一般情况均良好， 未见肿瘤复发或转移。
3、 讨论
PHAT为一种少见的软组织肿瘤， 生长缓慢， 瘤细胞分化方向不确定， 伴局部侵袭性的生物学行为[3].在PHAT命名之前， 多数病例被诊断为恶性纤维组织细胞瘤或古老型神经鞘瘤。截至目前， 英文文献报道<100例， 中文文献报道25例[5-11].本瘤好发于成年人， 但Folpe和Weiss[4]的最大宗41例报道显示， 患者年龄为10~79岁， 中位年龄为51岁， 无明显性别差异。最常见的发病部位为下肢皮下组织， 尤其是踝和足， 很少发生在深部软组织[2].临床表现为局部缓慢性生长的肿块， 临床诊断多为血肿、Kaposi肉瘤或其他良性肿瘤。
图1 散在核大深染的多形性细胞， 背景见较多含铁血黄素沉着图2偶见细胞核内包涵体 （箭头） 图3扩张的薄壁血管， 管壁见纤维素沉积， 伴玻璃样变性图4肿瘤细胞CD34强 （+） En Vision法
Folpe等[4]曾提出早期PHAT的概念， 认为某些前驱病变可以进展为PHAT.前驱病变主要为含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤 （HFLT） , 50%的PHAT病例周围可以见到类似HFLT的区域。Boland等[12]从遗传学的角度进一步证实两者的相关性， 两者都会出现TGFBR3和/或MGEA5基因重排。Michal等[13]发现， 在PHAT中可以见到类似黏液炎症性纤维母细胞性肉瘤 （MIFS） 的区域。Solomon等[14]从细胞遗传学上证实， HFLT可以向MIFT转化。PHAT、HFLT和MIFT可能属于同一瘤谱。
3.1、 诊断
本例肿瘤组织没有包膜， 低倍镜下边界清楚。但有文献报道， 该肿瘤呈浸润性生长， 可侵及周围正常组织[4].特征性的形态学改变包括： （1） 成簇的薄壁扩张血管， 管壁见纤维素沉着， 伴玻璃样变， 部分血管可见血栓； （2） 散在核大深染的多形性细胞， 但核染色质细腻， 部分细胞可见核内包涵体； （3） 大量含铁血黄素沉着； （4） 虽然可见较多“非典型”多形性细胞， 但核分裂象非常少见； （5） 间质见混合性炎症细胞浸润。免疫组化CD34和vimentin阳性， S-100、SMA、desmin、CD31、广谱CK、Cam5.2和CD68均阴性， Ki-67增殖指数<3%.结合组织学和免疫表型， 支持PHAT的诊断。
3.2、 鉴别诊断
3.2.1、 多形性未分化肉瘤 （UPS）
低倍镜下， PHAT极易与UPS混淆。UPS多发生于50~70岁中老年人， 极少发生于年轻人， 且多见于躯干 （包括腹膜后和盆腔） 、四肢等深部软组织。镜下由明显异型的梭形和多形性细胞混合组成， 常伴肿瘤性坏死， 可以见到出血、含铁血黄素沉着和囊性变， 核分裂象易见， 包括病理性核分裂。没有特异性免疫组化标记， 但Ki-67增殖指数非常高。结合临床及病理改变， 可以鉴别。
3.2.2、 神经鞘瘤
PHAT的部分区域可以见到梭形细胞排列成波浪状、栅栏状， 类似于神经鞘瘤， 加之可见到多形性细胞， 尤其需要和古老型神经鞘瘤鉴别。PHAT的S-100阴性， 而神经鞘瘤S-100阳性， 可与之鉴别。
3.2.3、 巨细胞型孤立性纤维性肿瘤 （SFT）
本病好发于眼睑， 常伴一些扩张的假血管样或血窦样腔隙， 周围可见散在核深染的多核巨细胞。巨细胞型SFT和PHAT均CD34阳性。SFT特征性表达STAT6, 且PHAT伴有其他特征性的形态学改变， 可相鉴别。
3.2.4、 滑膜肉瘤
好发于年轻人的高级别肉瘤， 常呈现双相分化。Gupta等[15]报道了1例形态学类似于PHAT, 且经FISH确诊的滑膜肉瘤。在黏液样变背景中， 主要由梭形细胞组成， 可见扩张的血管， 且伴纤维素沉着， 细胞轻度异型， 核分裂象少见。滑膜肉瘤通常上皮标记和vimentin阳性， 一般CD34阴性， 特征性地出现SYT基因易位， 可与PHAT鉴别。
3.2.5、 含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤
文献提示两者可能属于同一瘤谱[4].
3.3、 分子病理
PHAT、HFLT和MIFS可显示有t （1;3） （p31;q12） 和t （1;10） （p31;q25） 染色体易位[16].新近报道显示， 有TGFBR3和/或MGEA5基因重排[12].
3.4、 治疗与预后
对于PHAT, 宜采取局部广泛切除[3].Folpe等[4]统计的局部复发率为33%~50%, 但无远处转移， 且复发病例经再次局部广泛切除后， 可得到控制。本研究2例PHAT, 手术切除后分别随访44个月和9个月， 尚未见复发或转移。
参考文献：
[1]Smith ME, Fisher C, Weiss SW.Pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor of soft parts.A low-grade neoplasm resembling neurilemoma[J].Am J Surg Pathol, 1996, 20 （1） :21-29.
[2]Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, et al.WHO of soft tissue and bone[M].Lyon:IARC Press, 2013.200.
[3]王坚， 朱雄增。软组织肿瘤病理学[M].第2版。北京：人民卫生出版社， 2017.1271-1276.
[4]Folpe AL, Weiss SW.Pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor:analysis of 41 cases supporting evolution from a distinctive precursor lesion[J].Am J Surg Pathol, 2004, 28 （11） :1417-1425.
[5]王坚， 盛伟琪， 施达仁， 等。软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤[J].临床与实验病理学杂志， 2000, 16 （1） :1-3.
[6]张仁亚， 韩庶勇， 许艳梅。软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤[J].临床与实验病理学杂志， 2005, 21 （5） :612-614.
[7]董兵卫， 何会女， 张粉娟， 等。软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤的临床病理学观察[J].临床与实验病理学杂志， 2009, 25 （5） :465-469.
[8]陈海玲， 张帆， 王文军， 等。软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤2例报道[J].诊断病理学杂志， 2012, 19 （1） :58-59.
[9]黄剑。软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤临床病理分析[J].长江大学学报 （自然科学版） , 2013, 10 （18） :22-23.
[10]何娅， 丁文燕。颈部软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤临床病理观察[J].诊断病理学杂志， 2013, 20 （2） :94-96.
[11]奉孝荣， 郑蓉， 陈莉， 等。软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤1例报道[J].诊断病理学杂志， 2016, 23 （3） :220-221.
[12]Boland JM, Folpe AL.Hemosiderotic fibrolipomatous tumor, pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor, and myxoinflammatory fibroblastic sarcoma:related or no[J]?Adv Anat Pathol, 2017, 24 （5） :268-277.
[13]Michal M, Kazakov DV, Hadravsky'L, et al.Pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor revisited:all tumors manifest typical morphologic features of myxoinflammatory fibroblastic sarcoma, further suggesting 2 morphologic variants of a single entity[J].Ann Diagn Pathol, 2016, 20:40-43.
[14]Solomon DA, Antonescu CR, Link TM, et al.Hemosiderotic fibrolipomatous tumor, not an entirely benign entity[J].Am J Surg Pathol, 2013, 37 （10） :1627-1630
[15]Gupta N, Kenan S, Kahn LB.Synovial sarcoma mimicking pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor of soft parts:a case report[J].Int J Surg Pathol, 2017, 1:1066896917723463.
[16]Wei S, Pan Z, Siegal GP, et al.Complex analysis of a recurrent pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor of soft parts[J].Hum Pathol, 2012, 43 （1） :121-126.
软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤 （PHAT） 是一种罕见的发生于软组织、瘤细胞分化方向未定的肿瘤， 由Smith等[1]于1996年首次报道。肿瘤由梭形细胞和多形性细胞组成， 伴大量含铁血黄素沉积， 部分细胞可见核内包涵体， 间质内可见多少不等的炎细胞浸润， 核分裂象罕见。WHO （2013） 软组织和骨肿瘤分类将其归为分化不确定的肿瘤[2].ICD-O编码为8820/1, 属于一种中间性肿瘤。本研究收集广州金域医学检验中心病理部2014-2017年间经病理确诊的软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤2例， 回顾性分析和总结其临床病理特征， 结合文献讨论其诊断与鉴别诊断。
1.1、 材料
例1女性， 27岁。因发现左膝关节肿块半个月就诊。外科检查示左膝关节外侧见一直径4 cm软组织肿块， 活动度中， 与周围组织边界尚清， 考虑神经鞘瘤的可能。行肿块单纯切除。
例2女性， 63岁。因发现右小腿中段肿块5个月就诊。超声检查示右小腿中段见一直径3.5 cm软组织肿块， CT示肿块密度不均。行肿块单纯切除。
1.2、 方法
2份标本均经4%中性甲醛液固定， 常规石蜡包埋， 4μm厚切片， HE染色， 光镜观察。免疫组化采用En Vision两步法。所用一抗SMA、desmin、vimentin、CD34、CD31、广谱CK、Cam5.2、S-100和CD68等均购自Leica公司， SOX10购自Santa公司， ERG购自北京中杉金桥生物技术有限公司。根据抗体说明书及实验室规范进行操作。常规设立阴性和阳性对照。
1.3、 结果判定
免疫组化抗体以细胞核和/或胞质、胞膜出现棕黄色颗粒为阳性细胞。阳性对照用已知阳性组织同时染色， 阴性对照用PBS代替一抗。
2、 结果
2.1、 巨检
例1:灰红色组织1块， 表面稍光滑， 无包膜， 大小4 cm×3 cm×2.6 cm, 切面暗红色、质软， 可见裂隙或小囊腔。例2:灰褐色不规则组织1块， 无包膜， 大小3.5 cm×3 cm×3 cm, 切面暗红色、质软， 可见大小不等囊腔， 内含血性液体。
2.2、 镜检
2例形态学改变类似。肿瘤边界清楚， 缺乏包膜， 低倍镜下被纤维组织分隔成结节状， 由梭形细胞和多形性细胞组成 （图1） , 伴大量含铁血黄素沉着， 部分细胞可见核内包涵体 （图2） .局部区域可见成簇分布且扩张的薄壁血管， 部分见血栓， 管壁周围见纤维素样物质沉积伴玻璃样变性 （图3） .部分梭形细胞呈栅栏状排列， 类似于神经鞘瘤或神经纤维瘤。间质内可见多少不等的炎细胞浸润， 核分裂象罕见。
2.3、 免疫组化
肿瘤细胞CD34 （图4） 和vimentin均 （+） , Ki-67增殖指数<3%, SMA、desmin、S-100、SOX10、CD31、ERG、CD68和广谱CK均 （-） .
病理诊断：软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤。
患者均接受单纯肿物切除术。例1术后随访44个月， 例2术后随访9个月， 一般情况均良好， 未见肿瘤复发或转移。
3、 讨论
PHAT为一种少见的软组织肿瘤， 生长缓慢， 瘤细胞分化方向不确定， 伴局部侵袭性的生物学行为[3].在PHAT命名之前， 多数病例被诊断为恶性纤维组织细胞瘤或古老型神经鞘瘤。截至目前， 英文文献报道<100例， 中文文献报道25例[5-11].本瘤好发于成年人， 但Folpe和Weiss[4]的最大宗41例报道显示， 患者年龄为10~79岁， 中位年龄为51岁， 无明显性别差异。最常见的发病部位为下肢皮下组织， 尤其是踝和足， 很少发生在深部软组织[2].临床表现为局部缓慢性生长的肿块， 临床诊断多为血肿、Kaposi肉瘤或其他良性肿瘤。
图1 散在核大深染的多形性细胞， 背景见较多含铁血黄素沉着图2偶见细胞核内包涵体 （箭头） 图3扩张的薄壁血管， 管壁见纤维素沉积， 伴玻璃样变性图4肿瘤细胞CD34强 （+） En Vision法
3.1、 诊断
本例肿瘤组织没有包膜， 低倍镜下边界清楚。但有文献报道， 该肿瘤呈浸润性生长， 可侵及周围正常组织[4].特征性的形态学改变包括： （1） 成簇的薄壁扩张血管， 管壁见纤维素沉着， 伴玻璃样变， 部分血管可见血栓； （2） 散在核大深染的多形性细胞， 但核染色质细腻， 部分细胞可见核内包涵体； （3） 大量含铁血黄素沉着； （4） 虽然可见较多“非典型”多形性细胞， 但核分裂象非常少见； （5） 间质见混合性炎症细胞浸润。免疫组化CD34和vimentin阳性， S-100、SMA、desmin、CD31、广谱CK、Cam5.2和CD68均阴性， Ki-67增殖指数<3%.结合组织学和免疫表型， 支持PHAT的诊断。
3.2、 鉴别诊断
3.2.1、 多形性未分化肉瘤 （UPS）
低倍镜下， PHAT极易与UPS混淆。UPS多发生于50~70岁中老年人， 极少发生于年轻人， 且多见于躯干 （包括腹膜后和盆腔） 、四肢等深部软组织。镜下由明显异型的梭形和多形性细胞混合组成， 常伴肿瘤性坏死， 可以见到出血、含铁血黄素沉着和囊性变， 核分裂象易见， 包括病理性核分裂。没有特异性免疫组化标记， 但Ki-67增殖指数非常高。结合临床及病理改变， 可以鉴别。
3.2.2、 神经鞘瘤
PHAT的部分区域可以见到梭形细胞排列成波浪状、栅栏状， 类似于神经鞘瘤， 加之可见到多形性细胞， 尤其需要和古老型神经鞘瘤鉴别。PHAT的S-100阴性， 而神经鞘瘤S-100阳性， 可与之鉴别。
3.2.3、 巨细胞型孤立性纤维性肿瘤 （SFT）
本病好发于眼睑， 常伴一些扩张的假血管样或血窦样腔隙， 周围可见散在核深染的多核巨细胞。巨细胞型SFT和PHAT均CD34阳性。SFT特征性表达STAT6, 且PHAT伴有其他特征性的形态学改变， 可相鉴别。
3.2.4、 滑膜肉瘤
好发于年轻人的高级别肉瘤， 常呈现双相分化。Gupta等[15]报道了1例形态学类似于PHAT, 且经FISH确诊的滑膜肉瘤。在黏液样变背景中， 主要由梭形细胞组成， 可见扩张的血管， 且伴纤维素沉着， 细胞轻度异型， 核分裂象少见。滑膜肉瘤通常上皮标记和vimentin阳性， 一般CD34阴性， 特征性地出现SYT基因易位， 可与PHAT鉴别。
3.2.5、 含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤
文献提示两者可能属于同一瘤谱[4].
3.3、 分子病理
PHAT、HFLT和MIFS可显示有t （1;3） （p31;q12） 和t （1;10） （p31;q25） 染色体易位[16].新近报道显示， 有TGFBR3和/或MGEA5基因重排[12].
3.4、 治疗与预后
对于PHAT, 宜采取局部广泛切除[3].Folpe等[4]统计的局部复发率为33%~50%, 但无远处转移， 且复发病例经再次局部广泛切除后， 可得到控制。本研究2例PHAT, 手术切除后分别随访44个月和9个月， 尚未见复发或转移。
参考文献：
[1]Smith ME, Fisher C, Weiss SW.Pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor of soft parts.A low-grade neoplasm resembling neurilemoma[J].Am J Surg Pathol, 1996, 20 （1） :21-29.
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[5]王坚， 盛伟琪， 施达仁， 等。软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤[J].临床与实验病理学杂志， 2000, 16 （1） :1-3.
[6]张仁亚， 韩庶勇， 许艳梅。软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤[J].临床与实验病理学杂志， 2005, 21 （5） :612-614.
[7]董兵卫， 何会女， 张粉娟， 等。软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤的临床病理学观察[J].临床与实验病理学杂志， 2009, 25 （5） :465-469.
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[9]黄剑。软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤临床病理分析[J].长江大学学报 （自然科学版） , 2013, 10 （18） :22-23.
[10]何娅， 丁文燕。颈部软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤临床病理观察[J].诊断病理学杂志， 2013, 20 （2） :94-96.
[11]奉孝荣， 郑蓉， 陈莉， 等。软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤1例报道[J].诊断病理学杂志， 2016, 23 （3） :220-221.
[12]Boland JM, Folpe AL.Hemosiderotic fibrolipomatous tumor, pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor, and myxoinflammatory fibroblastic sarcoma:related or no[J]?Adv Anat Pathol, 2017, 24 （5） :268-277.
[13]Michal M, Kazakov DV, Hadravsky'L, et al.Pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor revisited:all tumors manifest typical morphologic features of myxoinflammatory fibroblastic sarcoma, further suggesting 2 morphologic variants of a single entity[J].Ann Diagn Pathol, 2016, 20:40-43.
[14]Solomon DA, Antonescu CR, Link TM, et al.Hemosiderotic fibrolipomatous tumor, not an entirely benign entity[J].Am J Surg Pathol, 2013, 37 （10） :1627-1630
[15]Gupta N, Kenan S, Kahn LB.Synovial sarcoma mimicking pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor of soft parts:a case report[J].Int J Surg Pathol, 2017, 1:1066896917723463.
[16]Wei S, Pan Z, Siegal GP, et al.Complex analysis of a recurrent pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor of soft parts[J].Hum Pathol, 2012, 43 （1） :121-126.
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