第 5 章 讨 论
5.1 慢性 HBV 感染不同阶段 HBsAg 定量、HBeAg 定量及 HBV-DNA定量相关性及变化趋势分析
本研究探讨慢性 HBV 感染不同阶段 HBsAg 定量、HBeAg 定量及 HBV-DNA 定量相关性，并横向分析 HBsAg、HBeAg 及 HBV-DNA 定量随肝病进展变化趋势，在未行超声、肝纤维化检测、肝穿刺等检查前初步判断肝病进展阶段及发展趋势，评估病情预后。国内外大量研究表明慢性 HBV 感染不同阶段 HBsAg 水平有明显差异，但仅于免疫清除期 HBsAg 定量水平与 HBV-DNA 定量存在相关性[ 2,6,13,15,21,53-56]。考虑乙肝病毒基因组功能结构致密，其中前 S-S 基因通过 3 个不同的翻译起始点分别从共同读码框架的 3 个起始密码子开始编码 3 种病毒表面抗原，其中相对分子量 24000 的 S 蛋白数量最多（即 HBsAg），此外乙肝表面抗原（HBsAg）在血清中以球型、管型、Dane 颗粒等三种形式存在，其中球型、管型颗粒因不含有 HBV遗传物质，而 HBV-DNA 只以 Dane 颗粒形式存在血液中，表面抗原（HBsAg）与Dane 颗粒这种关系不固定性与量值差异，影响了两者相关性，此外表面抗原定量（HBsAg）是病毒的衣壳蛋白，具有很强的免疫原性，当 HBV-DNA 处于高度复制阶段，其产生的 HBsAg 也多，适应性的产生大量抗-HBs，从而使得 HBsAg 减少, 此外 HBV S 基因变异或低水平感染亦可导致 HBsAg 阴性 HBV 感染[21]。王临旭[6]指出可能与乙肝病毒持续感染的长期积累、变异相关，因此无法从 HBsAg 水平的高低来评判病毒复制的活跃程度。但本研究结果提示在 HBeAg（-）慢性乙型肝炎阶段时 HBsAg 定量与 HBV-DNA 定量存在相关性，说明 HBsAg 定量在一定程度上反映 HBV-DNA 的复制情况，尚有国内外大量研究报道 HBV-DNA 水平和 HBsAg滴度呈正相关[2,13,54,55]。e 抗原定量（HBeAg）是乙型肝炎病毒核心颗粒中的一种可溶性蛋白质，由前 C 基因编码产生。位于乙肝病毒颗粒核心部分, 存在于完整的 HBV 颗粒中，与 HBV-DNA 呈一对一关系，国内大量学者研究 e 抗原定量（HBeAg）水平降低 HBV-DNA 定量水平随之降低[21,23,58-60]，本研究结果显示慢性 HBV 感染处于HBeAg 阳性慢性乙型病毒性肝炎和失代偿期乙肝肝硬化阶段时，e 抗原定量（HBeAg）与 HBV-DNA 定量相关，进一步证实了 e 抗原定量（HBeAg）与 HBV-DNA定量间有很好的相关性。传统认为 HBeAg 是复制活跃的标志，HBeAg 阴性或转换成抗-HBe 时, 说明病毒已经被清除或者复制停止，本研究 HBeAg 阴性肝炎组患者 68 例，其中 HBV-DNA 检出者 49 例，HBV-DNA 阳性率 70.59%，考虑 HBV 前 C 区及基本核心启动子（BCP）变异可产生 HBeAg 阴性株，逃避机体免疫反应所致。
Funk ML 认为 HBeAg 阴性慢乙肝 HBV 前 C 区与 C 区基因的突变，致使前 C 区 mRNA产生减少，阻断了 HBeAg 的形成，导致临床上出现 HBeAg 缺陷的 HBV 血清型，对于 HBeAg 阴性而高病毒载量的 HBV 感染是肝病患者肝炎慢性化、重症化甚至癌变的重要因素[18]。故对于HBV感染者不能仅仅根据血清学指标判断病毒复制情况，HBV 感染者 HBeAg 阴转并不代表乙肝病毒清除，需进一步行病毒定量检测。
表面抗原定量(HBsAg)在慢性 HBV 感染不同阶段, 随着肝病病情的加重呈现逐渐下降趋势,在肝癌阶段表面抗原甚至可能出现阴转[2,13,15,57]，裴彦祯等研究显示乙型肝炎进展为肝硬化过程中表面抗原定量(HBsAg)逐渐下降[6]；另有研究表明CHE 为评价肝脏储备功能良好指标，随肝病进展 CHE 呈逐渐下降趋势，HBsAg 定量亦呈逐渐下降趋势，两者存在显着相关性[14,16]，故随肝病进展表面抗原定量(HBsAg)呈下降趋势，本研究结果与以上研究一致，考虑 HBsAg 不仅能刺激机体产生保护性抗体, 还可以诱导特异性CTL反应的细胞表位, 通过细胞毒性T淋巴细胞清除 HBV，随着免疫清除、肝细胞损伤、修复, 有效即可被病毒感染的肝细胞逐渐减少,故 HBsAg 呈进行性下降趋势[57]，但本组研究表面抗原定量(HBsAg)下降趋势无统计学意义，考虑与表面抗原在血清中分泌形式有关。HBeAg 与 HBV-DNA定量亦呈下降趋势，在统计学意义显着，HBeAg 定量与 HBV-DNA 定量有很好的一致性，可反映体内 HBV 的复制情况，考虑与肝病进展肝细胞大量破坏，纤维组织增生，肝细胞凋亡或耗竭相关。
综上所述，随着肝病进展 HBsAg、HBeAg 及 HBV-DNA 定量呈逐渐下降趋势，HBeAg 定量与 HBV-DNA 定量具有良好相关性，临床上可以根据 HBeAg 定量下降程度初步判断乙肝病毒复制情况，但对于 HBeAg 阴性慢乙肝因 HBV 前 C 区及基本核心启动子（BCP）的易变异性，必须进一步行 HBV-DNA 定量检测，避免延误治疗时机。对于处于 HBeAg（-）的慢性肝炎阶段的乙肝患者，可将 HBsAg 定量水平判断治疗效果及临床预后的指标之一。
5.2 乙肝基因型临床表型、病毒学、血清学等临床指标分析
乙型肝炎病毒具有病毒复制产量高基突变率高等特征，长期点突变积累形成不同基因型，在 HBV 感染后转归因素中，HBV 基因型起着重要作用。越来越多研究证据提示不同基因型感染临床疾病谱不同，且具有不同的治疗应答率，B 基因型更易发展为慢性乙型肝炎，而 C 基因型更易发展为失代偿期乙肝肝硬化，B 基因型治疗应答率显着高于 C 基因型。部分研究结果表明 HBV 基因型与疾病进程或肝脏受损程度有关，基因 B 型较少发展为肝硬化、肝癌与重症肝炎[5,39]，且应用干扰素及拉米夫定抗病毒治疗时能获得更高的应答率及较早的 HBeAg 血清学转换[61]。本研究 B、C 型中肝硬化所占比例依次为 25%、50%，与上述研究结果一致。
HBV 基因型与病毒复制水平及病毒标志物的表达有一定的相关性，基因型 B 的HBeAg 血清转换率比基因型 C 高，基因型 C 病毒水平顽固，HBeAg 血症持续时间长，不易发生 HBeAg 转换，故较基因型 B 有较高的 HBeAg 阳性率[35,42]。本研究行乙肝基因分型检测 104 例，C 型为优势基因型，所占比例为 76.92%，B、C 基因型 HBeAg 阳性率分别为 37.5%、55%，C 型高于 B 型，与之前研究结果一致但差异无统计学意义，考虑可能与 B 基因型过少造成结果偏差有关。HBVcccDNA 含量直接体现肝细胞内HBV-DNA水平，较血清HBV-DNA更为准确提示机体HBV复制情况，江小明[62]研究指出与 HBVcccDNA 含量乙肝基因型无直接关系。林江、胡泰国等[5,36]也证实 B、C 基因型患者之间 HBV-DNA 水平和肝功能差异无显着性。但有研究调查发现 C 基因型血清 HBV-DNA 水平明显高于 B 型，肝损伤程度严重[63,64]。庄林等[65]
认为 HBV-DNA 水平与 HCC 的发生有关，随着 HBV-DNA 水平升高，其发生 HCC 的风险也相应增加，且基因 C 型的 HBV-DNA 水平比其他基因型有增多之趋势，因此HBV-DNA 水平及 HBV 基因型有助于判断慢性 HBV 感染患者罹患 HCC 风险。我国大陆主要以 B、C 基因型为主，其中基因 C 型为优势株。有研究将 C 型慢性 HBV 感染患者分为慢性无症状 HBV 携带（免疫耐受期）、慢性乙型肝炎（免疫清除期）及肝硬化三个阶段，其中 HBV-DNA 定量、HBsAg 定量及 HBeAg 定量呈逐渐降低趋势[66]，其中慢性无症状 HBV 携带 HBV-DNA 定量、HBeAg 定量明显高于慢性肝炎及肝硬化阶段，而肝炎阶段与肝硬化阶段比较无统计学意义。本研究显示基因 C 型慢性 HBV 感染患者，随着乙肝进展程度加重，HBsAg 定量、HBeAg 定量、HBV-DNA定量均呈逐渐下降趋势，其中 HBeAg 定量、HBV-DNA 定量在肝炎及肝硬化阶段差异具有统计学意义，可根据患者初始治疗前 HBeAg 定量、HBV-DNA 定量水平可作为评估肝病阶段的因素之一。
5.3 恩替卡韦、拉米夫定治疗乙肝肝硬化患者 48 周临床疗效观察
目前，CHB已成为世界范围内重要的威胁人类健康的世界难题，HBV持续复制和HBV高载量是导致肝组织持续受损、疾病进展的根本原因，抗病毒是治疗乙肝和防止肝病进展的关键。代偿期肝硬化患者5年生存率为55%，而进入失代偿后仅为14%。对失代偿期乙肝肝硬化患者、HBV-DNA阳性、ALT正常或升高者，均应尽早开始抗病毒治疗。由于干扰素治疗乙肝肝硬化效率较低，且干扰素类药物的免疫调节机制可加重肝硬化患者的肝损伤程度，目前治疗乙肝肝硬化多采用核苷类似物。
恩替卡韦具备快速而强大的抗病毒能力，同时耐药变异率低，因此在恩替卡韦初治病例中发生原发耐药的几率很低，6 年累计耐药率为 1.2%[67]。拉米夫定为循证医学证据和安全性资料最为充分的药物，治疗 1 年内便可显着抑制 HBV-DNA复制、ALT 尽快恢复正常、HBeAg 转阴。对于失代偿乙肝肝硬化患者，经拉米夫定抗病毒治疗后，能有效改善患者的肝功能，与慢性乙型肝炎阶段患者相比，肝硬化患者对拉米夫定的耐药发生率较低[68]。有报导认为[69]肝硬化患者 HBV 特异性细胞免疫较弱，拉米夫定抗病毒治疗后，因免疫反跳引起的肝炎再活动较轻。但该药物的耐突变屏障较低，因此在长期应用过程中容易出现耐药基因突变,抵消抗病毒治疗带来的益处[70]。其耐药多发生治疗 6 个月以后，有研究指出经过 5 年的治疗，约 70%的患者会出现耐药[71]，且部分患者在停药后出现肝功能的反弹，甚至出现撤药困难现象。本研究主要对恩替卡韦及拉米夫定单药治疗乙肝肝硬化患者 48 周疗效进行分析。结果显示（1）随着治疗时间延长，恩替卡韦及拉米夫定治疗 HBV-DNA 均值水平呈明显下降趋势，较治疗前 HBV-DNA 水平相比较均具有显着差异（P<0.01），两治疗组于 48 周时 HBV-DNA 水平趋于正常。治疗 24 周、48周恩替卡韦治疗组HBV-DNA阴转率为57.17%、71.43%；拉米夫定治疗组HBV-DNA阴转率为 35.90%、53.85%，与徐炜捷[72]等研究结果接近。本研究两治疗组 HBV-DNA阴转率方面无明显差异，但在治疗过程中拉米夫定治疗组有 3 例患者出现病毒学突破，24 周时出现 1 例，病毒学突破率为 2.38%，48 周累积出现 5 例，病毒学突破率 11.9%，恩替卡韦治疗 48 周过程中未出现病毒学突破及病毒耐药,与既往相关研究结果一致[72,73]，在病毒突破率方面，恩替卡韦明显低于拉米夫定。（2）有活动性病毒复制和HBeAg阳性的慢性HBV感染患者有发生进展性肝病的较高危险性，HBeAg 清除可降低病情进展的危险性并提高生存率[74-78]。恩替卡韦及拉米夫定治疗组血清学应答率随着治疗时间的延长逐渐升高，治疗至 48 周时两组血清学应答率分别为 33.33%、26.09%，差异无统计学意义，表明恩替卡韦、拉米夫定抗病毒治疗 48 周内在延缓病情进展和提高生存率方面一致。（3）恩替卡韦及拉米夫定治疗过程中 ALT 水平逐渐下降，两组均在 4 周内 ALT 水平下降速度最快，4 周后两治疗组缓慢下降并逐渐稳定至 48 周，治疗至 48 周时两组生化学应答率分别为 100%、88%，恩替卡韦治疗组高于拉米夫定治疗组，但差异无统计学意义。(4) 曾有研究证明了乙肝肝硬化患者进入失代偿期后肝功能几乎不可能自发好转[79,80]。但本研究证实在恩替卡韦及拉米夫定等核苷类似物治疗过程中 ALB、CHE 及 PTA 等体现肝脏合成功能指标水平呈逐渐上升趋势，其中于 24 周、48 周ALB 及 CHE 水平与基线水平相比较具有差异性（P<0.05），提示随着治疗时间的延长，肝脏合成功能较治疗前改善，因此本研究中患者的肝合成功能明显改善是可看做恩替卡韦及拉米夫定的治疗作用,两治疗组间比较无明显差异，提示在治疗 48 周内两种核苷类似物对肝功能改善一致。
2009 年在美国肝脏病研究协会(AASLD) 更新的治疗指南[81]中推荐应给予失代偿期肝硬化患者强效、低耐药风险的核苷类抗病毒药物。恩替卡韦与国内其他核苷（酸）类似物比较具有抗病毒作用强、起效快、副作用小、临床耐药率低等优点，并且具有高耐药基因屏障[82]。应用恩替卡韦单药初治失代偿期乙型肝炎肝硬化，可以维持长期疗效，避免耐药导致的病情恶化的风险，摆脱加药换药顾虑，故恩替卡韦是失代偿期肝硬化治疗的较好选择。本研究因样本数量小，随访时间短，因此具有一定的局限性。对于恩替卡韦、拉米夫定治疗乙肝肝硬化患者临床疗效比较需要进一步临床跟踪观察及扩大样本量。5.4 基线 HBV-DNA 定量水平、治疗前 Child-Pugh 级别与核苷类似物治疗乙肝肝硬化患者 48 周临床疗效关系的比较慢性 HBV 感染所致肝功能衰竭是我国最常肝病死亡原因之一，HBV 反复复制可加重肝细胞炎性坏死和肝纤维化程度，与乙肝的反复活动有关[83]。乙肝肝硬化按病情进展程度不同分为代偿期及失代偿期，由于所处级别不同抗病毒治疗适应症亦不同，中国指南指出对于代偿期乙肝肝硬化患者血清 HBV-DNA≥105拷贝/毫升（HBeAg 阴性者≥104拷贝/毫升），ALT 正常或升高时需要抗病毒治疗，对于失代偿期患者只要 HBV-DNA 阳性就应行抗病毒治疗。但乙肝肝硬化患者早期临床症状不明显，容易错过治疗时机，部分患者就诊时已出现严重并发症甚至合并原发性肝癌，最新国际指南中指出对于乙肝肝硬化患者无论代偿期还是失代偿期只要 HBV-DNA 阳性均应抗病毒治疗，且需长期治疗，如自行停药容易导致重症肝炎、诱发肝性脑病、肝癌等。本研究将乙肝肝硬化患者分别从基线血清 HBV-DNA 水平及 Child-Phgh 级别两方面探讨核苷类似物治疗乙肝肝硬化患者临床疗效。
Leung N 等[84]研究认为应用恩替卡韦治疗 10 内为血清 HBV-DNA 水平快速下降阶段，10 天示血清 HBV-DNA 水平越低 48 周 HBV-DNA 阴转率可能性越大。蔡乐斌等研究认为，对于基线 HBV-DNA 水平＜7log10copies/mL 的低病毒复制慢性乙型肝炎患者经阿德福韦酯治疗后 HVB-DNA 阴转率、HBeAg 血清学转换率及完全应答率均较高[61]。亦有研究证实对于 HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者基线血清 HBV-DNA水平在 5-7log10copies/mL 在 24、48 周 HBV-DNA 阴转率、ALT 复常率高[85]。本研究根据基线血清 HBV-DNA 水平将乙肝肝硬化患者分为低病毒载量组 48 例 （＜5log10IU/mL） 和高病毒载量组 22 例（≥5log10IU/mL）：研究结果表明基线血清HBV-DNA＜5 log10IU/mL 治疗组在 HBV-DNA 阴转率、血清学应答率、ALT 复常率等方面均高于≥5log10IU/mL，且两治疗组治疗差异均有统计学意义，与之前研究的处于慢性乙型病毒性肝炎阶段低病毒复制患者临床疗效一致，但本研究进一步表明低病毒复制的乙肝肝硬化患者 48 周病毒学突破率高于高病毒复制患者，48 周时基线血清 HBV-DNA＜5 log10IU/mL 与≥5log10IU/mL 病毒学突破率分别为10.52%、6.25%，差异存在统计学意义，暗示对于低病毒复制状态的乙肝肝硬化患者在行单药治疗时，最好选用抗病毒治疗效果好，耐药率低的核苷类似物。国内相关学者指出血清中HBV-DNA水平与肝组织中实际HBV-DNA水平并不呈线性相关关系，血清 HBV-DNA 水平并不能直接反映乙肝肝硬化患者的病情严重程度。对于低病毒复制乙肝肝硬化患者 HBeAg 阳性率高于高病毒复制者，且低病毒复制者并发原发性肝癌、自发性腹膜炎及消化道出血均高于高复制者，临床预后差[86]，综上，对于基线 HBV-DNA 水平低复制状态的乙肝肝硬化患者更应早期、积极应用抗病毒药物。
Child-Pugh 评分和分级是一种临床上常用以对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的评分和分级标准，根据乙肝肝硬化病人临床或生化指标（肝性脑病分期、腹水量多少、血清白蛋白、总胆红素水平及凝血酶原时间延长秒数）分为 A、B、C 三级别。抗病毒治疗后 Child-Pugh 评分和分级改善，可能会更好反映治疗对延缓和阻止肝硬化进展的作用。Liaw 等曾用拉米夫定治疗肝硬化，发现治疗组疾病进展率明显低于未治疗组[87]。但对于乙肝肝硬化尤其为失代偿期阶段，肝脏合成白蛋白功能明显下降，此外慢性肝病患者往往因食欲下降及避免诱发肝性脑病在饮食中摄入不足，且在治疗过程中通常需要输注外源性白蛋白、提高血浆胶体渗透压减轻水肿，因此影响白蛋白这一评分重要构成因素，从而使治疗后 Child-Phgh 分级评估产生偏差，尤其是处于 B、C 级别的失代偿期乙肝肝硬化患者。故本研究不评估抗病毒治疗过程中 Child-Pugh 分级变化，而将乙肝肝硬化患者在治疗前分为 Child-PughA、B、C 级三治疗组，分析比较三组乙肝肝硬化在核苷类似物治疗过程中单项应答率。本研究结果显示 Child-Pugh 分级 A、B、C 级三组在应用核苷类似物治疗后病毒学应答率均呈上升趋势，至治疗 48 周时病毒学应答率分别为 100%、89.29%、90.91%，病毒学应答率均良好；血清学应答率方面 Child-Pugh 分级 A、B 两组随着治疗时间延长逐渐上升，48 周时两组应答率均达到 44.44%，而 Child -Pugh 分级 C 级组在 24 周及 48 周无血清学应答发生，应答率为 0%。在 24 周及 48 周时 A 级与 C 级组比较均有统计学意义（P＜0.05），有文献报道乙肝肝硬化患者发生血清学应答或血清学转换可改善临床预后、延缓肝病进展。病毒学突破严重破坏了核苷类似物的抗病毒治疗效果，加重肝硬化程度、诱导原发性肝癌的发生，甚至部分患者出现肝衰竭导致死亡，本研究于治疗 48 周 Child-Pugh B、C 级均有病毒学突破发生，其中 C 级高于 B 级，而 A 级中未发现，可见对于乙肝肝硬化患者 Child-Pugh 分级级别越高血清学应答越低而病毒学突变率发生率升高，病情进展及恶化比例也越高。故对乙肝肝硬化患者治疗前进行 Child-Pugh 分级在患者治疗依从性较好的情况下可初步预测抗病毒治疗效果，也提示了尽早的行抗病毒治疗对于乙肝肝硬化患者至关重要，最新国际指南也建议对于肝硬化患者无论是处于代偿期还是失代偿期，只要HBV-DNA 阳性，就应考虑治疗，且建议核苷类似物长期使用[88]。
但本研究中乙肝肝硬化患者应用的核苷类似物药物只涉及恩替卡韦及拉米夫定两种核苷类似物，且治疗观察时间相对较短、病人人数较少，研究结果存在一定的偏差，但是对于乙肝肝硬化患者病情进展迅速，代偿期肝硬化患者5年生存率为55%，而失代偿肝硬化患者的5年生存率仅为14%。故在临床应用中一般选用抗病毒作用强、起效快、副作用小、临床耐药率相对低的核苷类似物，虽然大量临床资料表明拉米夫定耐药率高，但是有关研究[89]也指出对于失代偿乙肝后肝硬化患者，经拉米夫定抗病毒治疗后与无肝硬化的慢性乙型肝炎患者相比，肝硬化患者对拉米夫定的耐药发生率较低，此外肝硬化患者HBV特异性细胞免疫较弱，拉米夫定抗病毒治疗后，因免疫反跳引起的肝炎再活动较轻[90]。结合以上多种因素及病人经济水平，对于单药治疗方面目前临床上大多选用恩替卡韦或拉米夫定治疗乙肝肝硬化患者，故本研究更加贴近临床真实结果。
