摘要
目的： 通过提取并分析重庆医科大学附属儿童医院儿童保健系统中的双胎数据，对出生体重不一致双胎（birthweight discordant twins，BDT）在不同年龄阶段的体格指标进行回顾性研究，了解BDT出生体重水平，体格生长偏离情况，以及BDT中较重者与较轻者的体格发育趋势及差距变化趋势。
方法： 运用R 3.5.3对数据库进行清理，并完成体格指标拟合曲线绘制。统计分析采用SPSS 19.0软件。
结果： 共纳入双胎916对，其中BDT 141对，占15.4%。BDT出生体重差异程度以20%~30%为主，早产BDT出生体重差异程度高于足月BDT（t=3.820，p<0.001）。0-4岁出生体重不一致双胎-轻组体重、身高、头围、BMI水平较一致组、重组及WHO平均水平有不同程度落后，各组的生长趋势有差异。多数出生体重不一致双胎末次随访时体重差异较出生时减小。末次随访时BDT的体格偏离情况以矮小、低体重为主，少部分双胎在低体重、矮小基础上同时伴有消瘦。
结论： 本研究BDT检出率与国外报道数据相似。不一致双胎-轻者中低/极低出生体重儿占比高，其早期体格追赶生长较重者差，整体体格生长水平较重者、出生体重一致者及WHO平均水平均落后；多数BDT的体格指标差距随年龄增长较出生时有减小。双胎遗传背景及出生后的生长环境相似，双胎宫内的生长环境差异与围产期不良因素可能对双胎远期生长发育造成持续性影响。应加强生长发育监测，及时干预。应进一步加强儿童保健科与产科、新生儿科的资料互通，便于结合围产期高危因素在儿童保健监测过程中根据围产期情况给予针对性指导。
关键词： 双胎，出生体重不一致，体格生长 。
ABSTRACT
Objevtive: To study the physical growth characteristics and the variation trend of the weight difference of birthweight discordant twins (BDT) by extracting and analyzing data of twins of Child Health Care system of Children's hospital of Chongqing Medical University.
Methods: R 3.5.3 was used to clean up the database and complete the fitted curve of physical growth index. SPSS 19.0 software was used for statistical analysis.
Results: A total of 916 pairs of twins were extract from Child Health Care System, including 141 pairs of BDT, accounting for 15.4%. The degree of birthweight difference in BDT concentrates on range of 20%~30%, and the degree of birthweight difference in premature BDT was higher than that of full-term BDT (t=3.820, p<0.001). The weight, height, head circumference and BMI of lighter BDT were lower than those of birthweight accordant twins, heavier BDT and WHO average level, and the growth trend of each group was different. The weight difference at the last follow-up was smaller than that at birth. At the last follow-up, the physical deviation of BDT was dominated by short stature and low body weight, and a small number of twins also have emaciation on the basis of low body weight and short stature.
Conclusion: the morbidity of BDT in this study is similar to that reported abroad. Proportion of low or very low birthweight is higher in group of lighter BDT, and their catch-up growth and physical growth level is worse than other twins and the average level of WHO. In most cases, the weight difference of BDT decreased with age than at birth. The genetic background and the growth environment after birth of a twin pair are similar. The difference of intrauterine growth environment and the adverse perinatal factors of twins may have a long-lasting influence on the long-term growth and development of twins. We should monitor the growth status of BDT and intervene in time if necessary. The data of the department of child health care, obstetrics and neonatology should be further enhanced to facilitate the combination of perinatal high-risk factors in the monitoring process of child health care and provide targeted guidance according to the perinatal situation.
Key words: twins, birthweight discordance, physical growth。
前言
近年来，双胎的出生率呈上升趋势，其原因与人工辅助生殖技术（IVF）的应用密切相关。据统计，约有24%的IVF导致双胎妊娠结局[1]。双胎具有更高的早产、宫内生长发育受限、先天畸形等风险，围产期死亡率高，属于高危儿，也是儿童保健科重点监测对象之一。宫内生长不一致是双胎妊娠特有的并发症，多造成双胎出生体重不一致。有研究发现，BDT不仅有不同的围产期结局，还可能有远期神经心理发育、性成熟等方面的持续性差异[2]。根据多哈（developmental originsof health and disease，DOHa D）理论[3]
的主要观点，儿童的生长发育及健康状况不仅受到遗传因素和出生后生活环境因素的影响，宫内生长发育阶段的不良因素可能导致组织和器官的结构与功能发生永久性或程序性改变，进而影响其远期健康结局。由于双胎具有遗传背景与带养环境相似这一特殊性，故研究BDT的生长规律和远期健康结局，不仅有助于临床医生帮助双胎家庭认识可能的危害，选择适当的方式进行有效的干预，同时更可以为揭示选择性宫内生长发育、新生儿期不良结局等生命早期不良因素对生长发育影响的研究提供基础。目前针对BDT的研究主要集中在围产期，少数涉及远期发展，且研究对象多为国外儿童，而缺乏针对我国BDT体格生长规律的研究。故本研究基于真实世界研究的理念，通过提取2011-2017年重庆医科大学附属儿童医院儿童保健系统中的双胎数据，获取儿童保健科随访儿童中双胎的就诊资料，对BDT的出生体重水平、出生体重差异程度、不同年龄阶段的体格指标（身高、体重、头围、BMI）等方面进行回顾性研究。
1、对象和方法 。
1.1、 对象 。
从重庆医科大学附属儿童医院儿童保健系统数据库2010.9至2017.12导出双胎就诊资料，共1832例（916对）。根据研究BDT的目的，按照以下标准选取研究对象。
纳入标准：儿童保健系统中“是否双胎”项目标注为“1”（是），出生体重差异＞20%，且双胎2人均有就诊资料者。
排除标准：
1. 儿童保健系统中“是否双胎”项目标注为“0”（否）者。
2. “是否双胎”项目标注为“1”（是），但仅有双胎之一就诊资料者。出生体重差异≤20%。
本研究通过重庆医科大学附属儿童医院伦理委员会审查，批准文号：（2018）年伦审（研）第（36）号。并于中国临床试验注册中心完成注册，注册号：Chi CTR-ORC-17013781。
1.2 、 方法 。
1.2.1 、 数据库清理 。
由于数据库中存在不同人同名、同人不同就诊卡、同人更改姓名等情况，故运用R 3.5.3对数据库进行编程，按照病人姓名，儿保号，出生日期，电话，父母资料综合匹配生成的代表独一无二个体的“个人ID”，并对双胎进行匹配，生成“双胎ID”代表同一对双胎，为保护研究对象隐私，数据处理完成后进行数据脱敏工作。
1.2.2、分组 。
按出生体重不同：出生体重＞2500g为非低出生体重儿（normal birthweight，NBW）组，1500~2500g为低出生体重儿（low birthweight，LBW）组，＜1500g为极低出生体重儿（very low birthweight，VLBW）组。
按双胎间出生体重差异：根据双胎出生体重差异公式（△BW=（BW1-BW2）/BW1×100%）计算出生体重差异，△BW≤20%双胎为出生体重一致组（birthweight accordant twins, BAT），△BW＞20%双胎中出生体重重者为出生体重不一致双胎-重（heavier birthweight discordant twin，HBDT）组，轻者为出生体重不一致双胎-轻（lighter birthweight discordant，LBDT）组[4]。
1.2.3 、 数据统计。
运用R 3.5.3的smooth.spline函数对样本数据进行3次平滑样条拟合。首先通过设置参数“cv=TRUE”来采用留一交叉验证法对样本量较少的组选择合适的自由度，再基于此自由度分别绘制各组体格指标拟合曲线[5]，并添加WHO生长曲线。
统计分析采用SPSS19.0软件，计量资料采用`x±s表示，多组间计量资料比较采用t检验、单因素方差分析，事后多重比较采用Tukey HSD法；计数资料采用率或构成比表示，成组设计R×C表符合条件采用Pearsonχ2检验，p<0.05视为有统计学上的显着差异。
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2、结果
2.1、一般资料
2.2、 BDT的体格生长状况
2.3 、BDT与BAT中LBW/VLBW的占比及生长情况
2.4 、BDT末次随访时体重差异.
2.5、 BDT末次随访时体格生长水
3、讨论
3.1、BDT的出生体重差异及差异变化趋势
3.2、BDT的体格生长规律及其影响因素
3.3 、BDT末次随访时体重差异与生长水平
3.4、真实世界研究与数据库质量
小结
双胎生长不一致是由于母体-胎儿-胎盘三方面共同作用的结果，可能引起双胎的出生体重不一致，妊娠期规范产检，及时干预，选择合适的分娩时机尤为关键。生长不一致的双胎出生体重的差异对双胎远期的神经心理发育以及代谢等产生持续性影响，远期预后可能同时受到胎龄、遗传因素、环境等等综合因素共同影响。生长不一致双胎出生后的体格生长发育及神经心理发育监测十分重要，出生体重不一致双胎体格生长规律，差异变化规律以及健康结局有待于进一步研究。
参考文献
文献综述
