中文摘要
目的：
（1）探讨 2 型糖尿病（T2DM）患者亚临床甲减（SCH）与糖尿病肾脏病（DKD）的相关性；（2）探讨甲状腺功能正常的 T2DM 患者甲状腺激素与 DKD、肾脏损伤指标的相关性。
方法：
PartⅠ。
收集 2017.09-2018.08 在天津医科大学代谢病医院糖尿病肾病科住院的符合条件的 656 例 T2DM 患者进行横断面研究。按促甲状腺激素（TSH）≤4.2mIU/l，TSH＞4.2mIU/l 分为正常组和 SCH 组，正常组按 TSH 是否＜2.5mIU/l 分为正常低值组和正常高值组，比较各组基本的临床资料、肾小球、肾小管损伤指标、肾脏大小指标以及 DKD 患病率的差异。回归分析不同水平的 TSH 和 DKD 的相关性。大量白蛋白尿的危险因素。SCH 与肾病危险分层的相关性。将 TSH 作为连续变量，分析 TSH 与肾脏损伤指标的相关性。
PartⅡ。
将第一部分研究对象中 74 例 SCH 患者排除，对所纳入的甲状腺功能正常的582例T2DM 患者进行横断面研究，按是否合并DKD 分为无DKD组和DKD组，比较两组患者基本的临床资料以及甲状腺功能测试结果的差异。回归分析游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）四分位与 DKD、大量白蛋白尿的相关性。将 FT3、FT4 作为一个连续变量，分析其与肾脏损伤指标的相关性。
结果：
PartⅠ。
（1）本次研究中 656 例住院的 T2DM 患者 SCH 的患病率为 10.3％，其中女性患者 SCH 的患病率（16.1%）显着高于男性患者（8.4%）。三组间空腹静脉血浆血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbAlc）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、舒张压（DBP）、总蛋白（TP）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、尿酸（UA）、尿酸氮（BUN）指标、高血压（HBP）患病率差异无统计学意义。与 TSH＜2.5 uIU/ml 组相比，TSH＞4.2 uIU/ml 组女性患者比例、年龄、病程、体质指数（BMI）、收缩压（SBP）、24 小时尿蛋白排泄率（PER）、TSH、过氧化物酶抗体（TPO-Ab）阳性率、大量白蛋白尿患病率、糖尿病视网膜病变（DR）患病率、DKD 患病率高差异有统计学意义；估算的肾小球滤过率（eGFR）、ALB（白蛋白）、FT3、FT4 低，差异有统计学意义。与 TSH2.5-4.2 uIU/ml 组相比，TSH＞4.2 uIU/ml 组 BMI、PER、TSH、TPO-Ab 阳性率、大量白蛋白尿患病率、DR 患病率、DKD 患病率高；eGFR、FT4 低，差异存在有统计学意义。正常低值组与正常高值组，两组间仅 TSH、性别比例存在统计学差异外，其它指标差异均无统计学意义。
（2）Logistic 回归分析显示 SCH 与 DKD 相关，未校正任何危险因素时相对危险度（OR）（95%CI）为 2.408（1.477-3.927）；校正年龄、性别、病程、BMI、HbAlc、TG、TC、HBP 后，OR（95%CI）为 2.187（1.244-3.847）。正常高值的TSH 与 DKD 相关无统计学意义。
（3）三组间反映肾小管结构性损伤指标 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、反映肾小管功能性指标β2-微球蛋白（β2-MG）差异无统计学意义。TSH 2.5-4.2（uIU/ml）与 TSH＜2.5（uIU/ml）两组肾脏损伤指标差异无统计学意义。无论与 TSH＜2.5（uIU/ml）还是 TSH 2.5-4.2（uIU/ml）组相比，TSH＞4.2 （uIU/ml）组肾小球损伤指标转铁蛋白（TF）、免疫球蛋白 G（IgG）、肾小管功能性损伤指标 RBP（视黄醇结合蛋白）中位数均高，差异有统计学意义。随着 TSH 值升高，双侧肾脏长径、宽径、厚度的均值呈现下降的趋势，但差异无统计学意义。
（4）TSH 在校正年龄、性别、病程、BMI、HbAlc、TG、TC、HBP、eGFR因素后与尿 TF、IgG 正相关 r 值分别为 0.103、0.124（P＜0.05）；与 PER、NAG、RBP、β2-MG 相关无统计学意义。
（5）Logistic 回归分析显示 SCH（OR=2.944，95%CI 1.572-5.514）与大量白蛋白尿独立相关；女性(OR=2.251，95%CI 1.327-3.820)、肾病危险分层高危(OR=6.774, 95%CI 2.668-17.198)、极高危 (OR=6.991, 95%CI 3.245-15.062)的T2DM 患者合并 SCH 为危险性增加。
PartⅡ。
（1）该部分研究共纳入 582 例甲状腺功能正常过的 T2DM 患者，DKD 的患病率为 32%。与无 DKD 组相比，DKD 组年龄、病程、BMI、TG、TC、SBP、UA、BUN、TSH、HBP 患病率、DR 患病率高；eGFR、FT3、FT4 低，差异有统计学意义。性别比例、HbAlc、FBG、LDL-C、DBP 及 ALT、AST、TPO-Ab阳性率差异无统计学意义。
（2）DKD 的患病率随 FT3、FT4 四分位数升高呈下降趋势（分别为 41.5、35.4、25.5、28.9，P=0.006；41.1、35.9、28.6、25.7，P=0.002）。与甲状腺激素(FT3、FT4)最低四分数分组相比，甲状腺激素第三个、第四个四分位数分组 DKD 的患病率低，差异有统计学意义。与 FT4 最低四分数相比，FT4 第四个四分位数分组，大量白蛋白尿的患病率低，差异有统计学意义。同样，与 FT3 最低四分数相比，FT3 第三个、第四个四分位数分组，大量白蛋白尿的患病率低，差异有统计学意义。与 FT3 最低四分位数相比，FT3 第三、第四个四分位与 DKD 相关OR（95%CI）分为 0.483（0.295-0.790）、0.572（0.351-0.933）；与 FT4 最低四分位数相比，FT4 第三、第四个四分位与 DKD 相关的 OR（95%CI）分为 0.573（0.352-0.933）、0.496（0.3010-0.816）。校正年龄、性别、病程、BMI、HbAlc、TG、TC、HBP 后仅 FT3 第三个四分位（4.72-5.16 pmol/L）与 DKD 相关，OR（95%CI）为 0.531（0.303-0.930）。
（3）按 FT3、FT4 四分位分组进行肾脏损伤指标差异分析，结果显示：与FT3 最低四分位数分组相比，FT3 第三、第四个四分位分组肾脏损伤指标 TF、IgG、RBP、β2-MG 差异有统计学意义；与 FT4 最低四分位数分组相比，FT4第三、第四个四分位分组肾脏损伤指标 TF、IgG、RBP 差异有统计学意义。NAG指标所有组间差异均无统计学差异。偏相关校正年龄、性别、病程、BMI、HbAlc、TG、TC、HBP、eGFR 后，FT3 与 IgG、TF、RBP、β2-MG 负相关（r 值分别为-0.168、-0.152、-0.137、-0.142，P＜0.01）；FT4 与 IgG 负相关（r 值为-0.013，P＜0.05）。
（4）FT3 四分位、FT4 四分位与大量白蛋白尿的回归分析结果显示：校正年龄、性别、病程、BMI、HbAlc、TG、TC、HBP 因素后，与 FT3 最低四分位数相比，FT3 第三、第四个四分位与大量白蛋白尿相关，OR（95%CI）分别为0.152（0.063-0.371）、0.242（0.111-0.531）；较高四分位的 FT4 与大量白蛋白尿相关无统计学意义。
结论：
1、女性、肾病分层高危、极高危的 T2DM 患者合并 SCH 的危险性增加。
SCH 独立于年龄、性别、病程、BMI、HbAlc、TG、TC、HBP 与 DKD、大量白蛋白尿独立相关。
2、甲状腺功能正常的 T2DM 患者，FT3 与 DKD、大量白蛋白尿独立相关，FT4 与 DKD、大量白蛋白尿无独立相关性。
3、甲状腺功能正常的 T2DM 患者，甲状腺激素与肾脏损伤指标负相关。
关键词：2 型糖尿病 糖尿病肾脏病 促甲状腺激素释放激素 甲状腺激素。
Abstract
Objective。
(1) To investigate the correlation between SCH and DKD ， renal injury in patients with T2DM; (2) To explore the relationship between thyroid hormone and DKD, kidney injury indicators in T2DM patients with normal thyroid function.
Methods。
Part I: A cross-sectional study was conducted on 656 patients with T2DM who were admitted to the Department of Diabetic Nephrology, Tianjin Medical University from September 2017 to February 2018. According to whether TSH>4.2mIU/l,patients were divided into normal group and SCH group, furthermore the normal group was divided into the normal low value group and the normal high value group according to whether TSH was <2.5 mIU/l. The general clinical data, glomerular damage, tubular damage, kidney size index, and the prevalence of DKD were compared in those three groups. Regression analysis of the correlation between different levels of TSH and DKD. The risk factors of macroalbuminuria. The relationship between SCH and risk stratifications of nephropathy. In addition, TSH was treated as a continuous variable to analyze the correlation with renal injury indicators.
Part II: 74 patients with SCH in the first part of the study were excluded, and 582 T2DM patients with normal thyroid function were included in this cross-sectional study. According to whether or not complicated DKD, patients were divided into non-DKD and DKD group, comparing clinical data and thyroid function test between groups. Regression analysis the relation of FT3, FT4 quartile and DKD,macroalbuminuria. Similarly, FT3 and FT4 were treated as a continuous variable to approach the relationship between thyroid hormones and renal injury indicators.
Results。
Part I:
(1) The prevalence of SCH in 656 hospitalized T2DM patients was 10.3%, and the prevalence of SCH in female patients (16.1%) was significantly higher than males (8.4%). There was no significant difference in FPG, HbAlc, TG, TC, LDL-C, DBP,ALT, AST, TP, UA, BUN and the prevalence of HBP among these three groups.Compared with TSH＜2.5 uIU/ml group，patients in TSH>4.2 uIU/ml group were older, longer diabetic duration, and the proportion of female, BMI, systolic bloodpressure,PER, TSH, TPO-Ab positive rate, prevalence of macroalbuminuria,DR,DKD was significant high; eGFR, ALB, FT3, FT4 were significant low. Compared with TSH 2.5-4.2 uIU/ml group, TSH>4.2 uIU/ml group BMI, PER,TSH, TPO-Ab positive rate, prevalence of albuminuria, DR, DKD were significant high; eGFR, FT4 was significant low. Except for TSH and the ratio of gender, other indicators were no significant difference between the normal low-value group and the normal high-value。
group.
(2) SCH was significantly correlated with DKD, OR (95% CI) was 2.408(1.477-3.927) when no risk factors were corrected. After futher adjustments for confounding factors including age, gender, duration, BMI, HbAlc, TG, TC, HBP, OR(95%) CI) is 2.187 (1.244-3.847). normal higher TSH value was not significantly correlated with DKD.
(3) There was no significant difference among three groups in reflecting the renal tubular structural damage index NAG and reflecting the renal tubular reabsorption index β2-MG. Interestingly renal injury index did not differ betweenTSH 2.5-4.2 uIU/ml and TSH<2.5 uIU/ml groups. Whether compared with TSH<2.5 uIU/ml or TSH 2.5-4.2 uIU/ml group, TSH>4.2 uIU/ml group glomerular injury index TF, IgG, renal tubular functional injury index RBP median were significantly high. With the increase of TSH, the mean values ??of length, width and thickness of bilateral kidneys showed a downward trend, but had no significant difference.
(4) TSH was positively correlated with urinary TF and IgG after adjusting for age, gender, disease duration, BMI, HbAlc, TG, TC, HBP and eGFR factors (r values ??were 0.103, 0.124 respectively, P<0.05); While PER, NAG, RBP, β2-MG were not significantly associated with TSH.
(5) SCH (OR=2.944, 95% CI 1.572-5.514) was independently associated with macroalbuminuria; female (OR=2.251, 95% CI 1.327-3.820), high risk of stratification of kidney disease (OR=6.774, 95% CI) 2.668-17.198), T2DM patients with very high risk (OR=6.991, 95% CI 3.245-15.062) with SCH increased risk.
Part II:
(1) In this part study, the prevalence of DKD were 32% among 582 T2DM patients with normal thyroid function. Compared with non-DKD group, the DKD group patients were significant older, longer diabetic duration , higher BMI, TG, TC,SBP, UA, BUN, TSH, HBP prevalence and DR; eGFR, FT3, FT4 were significant lower. However there was no significant difference in gender ratio, HbAlc, FBG,LDL-C, DBP and ALT,AST and TPO-Ab positive rate between two groups.
(2) The prevalence of DKD shows a declining trend with the increase of FT3and FT4 quartiles (41.5, 35.4, 25.5, 28.9, P=0.006 for the trend; 41.1, 35.9, 28.6, 25.7,P =0.002 for the trend). Compared with the lowest quartile of FT3, the third and fourth quartiles of FT3 were associated with DKD, the crude OR (95% CI) were 0.483 (0.295-0.790), 0.572 (0.351-0.933) respectively.Similarly compared with the lowest quartile of FT4, third and fourth quartiles of FT4 were associated with DKD,the crude OR (95% CI) were 0.573 (0.352-0.933) and 0.496 (0.3010-0.816)respectively. After adjusting the potential factors，including age, gender, diabetes duration, BMI, HbAlc, TG, TC, HBP, only the third quartile of FT3 (4.72-5.16pmol/L) was associated with DKD, and the adjusted OR (95% CI) was 0.531 (0.303-0.930).
(3)Analysis of kidney injury indexes in different thyroid hormone quartiles levels showed that compared with the lowest quartile FT3，kidney injury index (TF,IgG) median in the third and fourth quartile FT3 were significantly high, while RBPand β2-MG were not significantly different. Compared with the lowest quartile of FT4, third and fourth quartile of F4, which kidney injury index (TF, IgG, RBP) were significantly high. There were no significant differences in the NAG index among all groups. After adjustment for age, gender, disease duration, BMI, HbAlc, TG, TC,HBP, and eGFR, FT3 was negatively and significantly associated with IgG, TF, RBP,and β2-MG (r values ??were -0.168, -0.152, -0.137, -0.142 respectively, P<0.01);FT4 only negatively and significantly correlated with IgG (r value was -0.013。
(4) Logistic regression analysis after futher adjustments for other potential confounding factors including age, gender, diabetes duration, BMI, HbAlc, TG, TC,HBP showed that the third and fourth quartile of FT3 were associated with low prevalence of macroalbuminuria in T2DM patients with normal thyroid function.
When comparing with the lowest quartile of FT3, the adjusted OR (95% CI) for macroalbuminuria were 0.152 (0.063-0.371), 0.242 (0.111-0.531) respectively.While FT4 quartile was not significantly associated with macroalbuminuria.
Conclusion。
1. T2DM patients who were women, kidney disease stratification as both high risk and very high risk increased the prevalence of SCH. SCH independently of traditional risk factors was associated with DKD and macroalbuminuria.
2. In T2DM patients with normal thyroid function, FT3 was independently associated with DKD and macroalbuminuria, and FT4 was not independently associated with DKD and macroalbuminuria.
3. Thyroid hormone is negatively associated with kidney injury indicators in T2DM patients with normal thyroid function.
Keywords：type 2 diabetes, diabetic kidney disease, thyroid stimulating hormone,thyroid hormone。
前言
研究现状、成果。
在过去的几十年中，糖尿病（DM）的全球患病率明显增加，因此 DM 相关的微血管和大血管并发症亦在全球范围内急剧增加[1]。糖尿病肾脏病（DKD）作为 DM 一个主要的微血管并发症，在西方人群中高达 50%的终末期肾病（ESRD）由它引起。在我国随着糖尿病患病率的增加，DKD 已超过慢性肾小球肾炎，成为慢性肾脏病（CKD）的主要病因，未来有可能成为 ESRD 的首要病因[2]。此外，DKD 亦是引起患者心血管病死亡的重要危险因素，尤其是合并高血压时。如何更好的防控 DKD，改善 DKD 患者的预后是内分泌科医生广泛关注的问题。
高血糖是 DKD 发生和进展的主要决定因素，遗传易感性、肥胖、低出生体重等也起到一部分作用。甲状腺激素（TH）直接影响体内三大营养物质的代谢，参与血糖及胰岛功能的调节。此外，其广泛作用于体内的多个器官系统，可直接影响肾脏生长和发育，肾小球滤过率（GFR），肾脏转运系统，钠水的体内平衡。TH 的微小变化即可诱导 TSH 呈指数变化，TSH 被认为是甲状腺功能最敏感、最特异的生化指标。亚甲状腺功能减退症（SCH）通常缺乏明显的临床症状和体征，在生化上被定义为血清促甲状腺素水平（TSH）升高而血清 FT4、TT 4 水平正常[3]。2010 年我国十个城市甲状腺疾病调查显示,以 TSH>4.2mIU/L 为诊断切点,甲状腺功能减退的患病率为 17.8％,其中 SCH 患病率为 16.7％,临床甲状腺功能减退的患病率为 1.1％[4]。早期，临床医生关注 SCH 主要在于其增加心血管疾病的风险及全因死亡率[5]。在一项包括 11 项前瞻性队列研究的荟萃分析中显示，随着基线促甲状腺素水平的升高，致死性和非致死性冠状动脉心脏病事件的风险增加，以 TSH 介于 4.5 和 6.9 mIU/l 为参考，TSH 介于 7.0 至 9.9mIU/L 以及 TSH 在 10.0 至 19.9mIU/L 之间的患者，OR 及 95％CI 分别为 1.17（0.96，1.43），1.89（1.28，2.80）[6]。
近年来，SCH 与糖尿病微血管病变相关的研究越来越多。Yasuda 等人[7]的研究发现 SCH 患者尿白蛋白与肌酐比值（UACR）高于甲状腺功能正常患者，TSH 升高是 T2DM 患者微量白蛋白尿的独立危险因素。在肾脏中，肾小球内皮功能障碍导致微血管通透性增加，表现为微量白蛋白尿。微量白蛋白尿是系统性血管内皮功能障碍的指标，也是 DKD 的一个重要标志。多项横断面研究结果支持 SCH 与 DKD 相关。韩国学者 Kim 等人[8]研究表明 SCH 与重度糖尿病视网膜病变（DR）独立相关，而与 DKD 无关。最近的一项荟萃分析显示：SCH 与DKD 相关的 OR 及 95％CI 为 1.74（1.34，2.28）。由于 DKD 的诊断缺乏特异性的标准和指标，大部分研究仅采用单次白蛋白尿来定义 DKD，这可能是研究结果异质性的原因之一。
随着甲状腺功能异常和糖尿病微血管病变的相关性越来越受到关注，人们对二者的关注已扩展到甲状腺功能正常领域。Wu 等人[9]对 421 名甲状腺正常的T2DM 患者的横断面研究发现甲状腺功能正常的 T2DM 患者血清 FT3 水平与DKD、UACR 呈独立负相关，但与 DR 无关。Zou 等人[10]研究亦支持甲状腺功能正常的 T2DM 患者 FT3 水平与 DKD 呈负相关，然而在对性别进行分层后，FT3 和 DKD 的相关性在女性患者中不存在。美国国家临床生物化学研究院发布的实验室指南显示，95%以上的正常人 TSH 水平低于 2.5 mIU/L，其余数值较高的异常值大多数可能是桥本甲状腺炎或其他的原因致 TSH 升高[11]。因此，有学者提出应该将 TSH 参考范围上限定义为＜2.5mIU/L[12]。Qi 等人[13]研究发现正常范围内的高 TSH 与 DKD 相关。目前为止，正常范围内的低 FT3，高 TSH 与 DKD相关性的研究仅 4 项。尽管，SCH 和 DKD、肾损伤之间的关系在过去的几年内得到更详细的评估，但结论尚未统一；正常范围内的甲状腺相关激素和 DKD、肾损伤指标之间的相关性证据较少。因此，还需要更多的临床证据加以佐证。
文献回顾
DKD 发生发展最重要的原因是高血糖。因此，我们进一步回顾甲状腺功能和糖尿病的关系以及甲状腺疾病的肾脏表现的相关文献，为研究提供相关的理论支持。
1. 甲状腺功能和糖尿病。
一些前瞻性的研究发现甲状腺功能正常的受试者，血清 TSH 和（或）甲状腺激素的水平及其变化与 T2DM 的发病相关。鹿特丹的一项以人群为基础的大型前瞻性队列研究发现，平均随访 7.9 年，甲状腺功能减低增加糖尿病的发病风险。即使甲状腺功能在参考范围内，较高的 TSH 亦增加糖尿病的发病风险(HR1.24，95% CI 1.06–1.45，log TSH)；较高的 FT4 降低糖尿病的发病风险(HR 0.96;95%CI 0.93–0.99, 每 1 pmol/L)[14]。韩国的一项以甲状腺功能正常的健康体检者为研究对象所进行的前瞻性队列研究发现 TSH、甲状腺激素的波动增加 T2DM发病风险，而基线或三分位 TSH、甲状腺激素水平与 T2DM 无关[15]。不同甲状腺激素水平和 T2DM 之间的关系尚存在争议[16]。甲状腺疾病与糖尿病之间联系的潜在病理生理机制尚未得到充分阐明，所观察到的甲状腺功能低下与糖尿病风险之间的关系可能可以通过以下几个机制解释。临床和亚临床甲状腺功能减退与胰岛素敏感性降低、胰岛素抵抗相关，而甲状腺激素替代治疗可以恢复胰岛素敏感性和胰岛素拮抗激素的分泌[17,18]。其他机制如下调细胞膜葡萄糖转运体和直接影响胰岛素降解[17]。三碘甲状腺氨酸(T3)已被证明具有参与保护胰岛β-细胞抗细胞凋亡的作用[20]。此外，甲状腺功能减低与代谢综合征相关，可能间接的增加糖尿病的发病风险[21]。
相反，有研究发现，T2DM 血糖控制较差的患者患 SCH 的风险较高，可能是由于瘦素水平升高对下丘脑-垂体-甲状腺轴的刺激作用所致。T2DM 相关的慢性炎症与甲状腺激素异常相关，体内的脱碘酶的活性失衡参与其中[22]。因此，甲状腺功能与 T2DM 之间是复杂且相互作用的双向关系[23]。
2.甲状腺疾病的肾脏表现。
甲状腺激素几乎影响体内的每个器官系统。下丘脑释放的 TRH 通过垂体门脉系统刺激腺垂体分泌 TSH，TSH 刺激甲状腺滤泡增生、甲状腺激素合成与分泌。由甲状腺滤泡合成分泌到血循环中的化合物主要有甲状腺素 (T4)、三碘甲腺原氨酸 (T3)，它们分别占分泌总量的 93％、7％。此外还有极少量无生物活性的化合物，反-三碘甲腺原氨酸 (rT3)。T4 仅由甲状腺产生，而 T3 是甲状腺激素的生物活性形式，主要在其他组织中包括肾脏，由 T4 通过 5，-脱碘酶局部脱碘产生。血液中 80％的 T3 来源于 T4 脱碘，其余为甲状腺直接分泌。甲状腺激素主要通过与甲状腺激素核受体结合发挥其作用，然后通过与靶基因的甲状腺激素反应元件结合来影响基因转录。甲状腺激素也可通过与质膜、细胞质或细胞器等部位的高亲和力 TH 结合蛋白位点而发挥非基因组效应[24]。
2.1 甲状腺疾病对肾脏生长发育的影响。
在动物实验中，甲状腺激素可以在发育期及成人阶段影响肾脏大小，重量和结构。组织学研究表明甲状腺激素对皮质和外髓质肾小管管径产生影响，特别是涉及近端小管，髓袢升支粗段，参与肾小管中许多共转运系统的发育和调节。在新生大鼠，甲状腺功能减退症降低肾的大小和重量，小管长度和直径，以及某种程度上的肾小球的体积[25]。在单侧肾切除术后残余肾脏模型中，甲状腺功能减退症也会减弱代偿性肥大[26]。
2.2 甲状腺疾病对肾小球的影响。
甲状腺疾病可能通过改变血流动力学和肾脏结构直接恶化肾功能。甲状腺功能减低伴随着GRF降低，GRF降低其中一个因素是适应性肾小球前血管收缩。由于近端肾小管中钠和水重吸收不足引起的滤液过载，激活管球反馈，导致 GFR降低。已报道在甲状腺功能减退症患者中，肾内血管扩张剂如血管内皮生长因子（VEGF）和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）的表达降低[27]。肾内血管收缩可能降低肾血流量导致肾功能恶化。在动物实验中，甲状腺功能减退与肾脏/机体的体重指数减少和肾小管变短以及肾小球结构的不良变化有关。临床研究报道了在甲状腺功能减退症患者肾小球毛细血管对白蛋白的渗透性增加。甲状腺抗体阳性的患者与甲状腺抗体阴性患者相比，尿白蛋白排泄增加[28]。免疫复合物沉积在肾小球基底膜来改变肾功能，自身免疫性机制可能参与了肾小球的损害。
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1.1.3 统计学分析方法
1.2 结果
1.2.1 TSH 不同分组患者临床资料比较
1.2.2 TSH 不同水平和 DKD 的相关性
1.2.3 TSH 不同分组患者肾脏损伤指标比较
1.2.4 TSH 不同分组患者双侧肾脏大小比较
1.2.5 TSH 与肾脏损伤指标的相关性分析
1.2.6 大量白蛋白尿的危险因素
1.2.7 SCH 与肾病危险分层的相关性
1.3 讨论
1.4 小结
2、甲状腺激素与糖尿病肾脏病、肾损伤指标的相关性（甲状腺功能正常的 T2DM患者）
2.1 对象和方法
2.1.1 研究对象
2.1.2 研究方法
2.1.3 统计学分析方法
2.2 结果
2.2.1 DKD 与无 DKD 患者的临床特征比较
2.2.2 甲状腺激素四分位分组 DKD、大量白蛋白尿患病情况
2.2.3 甲状腺激素四分位分组与 DKD 的相关性分析
2.2.4 甲状腺激素四分位分组肾脏损伤指标比较
2.2.5 甲状腺激素与肾脏损伤指标的相关性分析
2.2.6 甲状腺激素与大量白蛋白尿的相关性分析
2.3 讨论
2.4 小结
结论
1、女性、肾病分层高危、极高危的 T2DM 患者合并 SCH 的危险性增加。SCH 独立于年龄、性别、病程、BMI、HbAlc、TG、TC、HBP 与 DKD、大量白蛋白尿独立相关。
2、甲状腺功能正常的 T2DM 患者，FT3 与 DKD、大量白蛋白尿独立相关，FT4 与 DKD、大量白蛋白尿无独立相关性。
3、甲状腺功能正常的 T2DM 患者，甲状腺激素与肾脏损伤指标负相关。
参考文献
