文献综述 2
糖皮质激素在皮肤科临床应用的研究进展
糖皮质激素软膏是皮肤科最常见的外用药，应用范围广。1948 年，内服糖皮质激素应用于临床，1952 年外用糖皮质激素应用于皮肤病的治疗。糖皮质激素的外用对于皮肤科而言绝对具有划时代的作用。60 多年来糖皮质激素的应用挽救了数以亿计患者的生命，许多疾病由于激素的应用而预后大为改善。
由于糖皮质激素类药物的应用，使得许多炎症性、免疫性皮肤病可以得到控制甚至治愈。外用的糖皮质激素软膏在皮肤应用广泛，常常可以用于各种皮炎湿疹类疾病，如过敏性皮炎、湿疹、虫咬皮炎、银屑病、大疱性类天疱疮、天疱疮等常见疾病或者是少见疾病。糖皮质激素最开始用于皮肤科的时候包括系统使用的肾上腺糖皮质激素和外用的糖皮质激素软膏。
系统使用的糖皮质激素在皮肤科也应用广泛，总所周知糖皮质激素的药理作用有：1.抗炎作用；2.抗过敏和免疫抑制作用；3.抗毒作用；4.抗休克作用；5.
抗增生作用；6.对血液系统的作用。此外，糖皮质激素还可以兴奋中枢神经系统、胃肠道等，其作用是多方面的。糖皮质激素对糖代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢、水盐代谢、钙和磷代谢均有一定的影响。系统使用糖皮质激素在皮肤科的适应症有：1 接触性皮炎，对于那些诊断为接触性皮炎的患者，如果起病时间短、病情严重、皮疹面积大，皮损处出现渗液严重、红肿严重的，可以果断迅速的系统使用糖皮质激素，这样可以使病情缩短，减轻病人的痛苦，减轻后遗症；2.药疹，当患者诊断为药疹时，无论是荨麻疹型药疹、麻疹型或猩红热型药疹、湿疹型药疹、紫癜型药疹、多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹、急性泛发型发疹性脓疱疮型药疹、剥脱性皮炎型药疹、痤疮型药疹、光敏感型药疹、药物超敏反应综合征型药疹、红斑狼疮样型药疹、扁平苔藓样型药疹、天疱疮样型药疹、手足综合征或者其他类型的药疹，有应该尽快、充分、迅速的使用糖皮激素，同时当药疹病情得到控制后，迅速的将糖皮质激素撤下来；3.结缔组织病，系统性红斑狼疮( SLE) 、皮肌炎和多发性肌炎、系统性硬化症的进展期、原发性干燥综合征、类风湿关节炎等结缔组织病常首选系统用糖皮质激素治疗，可阻止或逆转疾病进程；4.大疱性皮肤病，像天疱疮、大疱性类天疱疮、妊娠性类天疱疮、疱疹样皮疹等这类与免疫功能异常导致的大疱性皮肤病，都可以首选系统使用糖皮激素，一般的都可以很好的控制病情；5.无菌性脓疱性皮肤病，如果患者得疱疹样脓疱病和嗜酸性脓疱性毛囊炎，可以建议患者口服糖皮质激素，口服糖皮质激素得疗效得到临床医生得认可，但是如果患者时诊断连续性肢端皮炎、掌跖脓疱病、角层下脓疱病这种无菌性脓疱病，则不推荐口服糖皮质激素；6.血管炎，血管炎的种类繁多，病因复杂，有些与感染相关，有的与免疫功能失调相关。对于诊断为荨麻疹性血管炎、过敏性紫癜、持久性隆起性红斑、急性发热性嗜中性皮病、结节性多动脉炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病的这些各种类型的血管炎，可以考虑系统使用糖皮质激素，用来控制患者的病情；7.移植物抗宿主病( GVHD)，如果患者时诊断为急性移植物抗宿主病( GVHD)，建议患者首选糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂。如果患者是诊断为慢性移植物抗宿主病( GVHD)，则建议患者选用环孢素 A 联合糖皮质激素，建议患者持续服药慢慢减量；8. 秃发( 斑秃、假性斑秃)，对于诊断斑秃或者假性斑秃的患者，可以告诉患者这类疾病是有一定的自限性的，有的患者可以不经过治疗自行好转直至愈全。但是对于脱发严重的、脱发面积大的患者可以口服小剂量的糖皮质激素，如果患者口服3 个月后，病情并没有好转，则建议患者停止使用；9. 肉芽肿性皮肤病，如果诊断为结节病、泛发性的环状肉芽肿的患者可以考虑系统使用糖皮质激素；10.
红斑鳞屑性皮肤病，红斑鳞屑类疾病的种类也非常的多，这其中有Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松解症、损害广泛的远心性环状红斑这一类的红斑鳞屑类疾病都是系统使用糖皮质激素的适应症。如果患者是患有脓疱型、关节病型和红皮病型银屑病，这类红斑鳞屑类疾病，在用其他方法治疗疗效不佳的时候也可以考虑系统使用糖皮质激素。如果患者是诊断为急性进展期的毛发红糠疹，也可以考虑系统使用糖皮质激素；11.代谢性皮肤病，在诊断为少数代谢性皮肤病的时候，如皮肤淀粉样变，如果患者出现剧烈瘙痒，也可以考虑系统使用糖皮质激素；12.色素障碍性皮肤病，急性进展期，进展迅速的白癜风患者，也可以考虑系统使用糖皮质激素；13.皮肤肿瘤，少数皮肤肿瘤如肥大性瘢痕与瘢痕疙瘩、皮肤 T 细胞淋巴瘤、晚期蕈样肉芽肿、淋巴瘤样丘疹病、需化疗的 Sezary 综合征在一定情况下也可以考虑系统使用糖皮质激素；14.感染性皮肤病，感染性皮肤病一般慎用或者禁用糖皮质激素，但是如果患者患有带状疱疹，早期无禁忌症者，使用糖皮质激素可以抑制炎症过程、缩短急性期疼痛、提高生活质量。在预防赫氏反应的梅毒治疗等疾病过程中也有系统使用糖皮质激素的指针[1]。糖皮质激素的药理作用决定了系统应用糖皮质激素的一系列副作用。
糖皮质激素长期应用可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间呈正比，也与激素的种类、个体素质相关。主要累及免疫系统( 继发感染、普通及条件感染) 、消化系统( 溃疡、出血) 、心血管系统( 高血压) 、内分泌系统( 糖尿病) 、精神神经系统( 兴奋、精神病) 、代谢方面( 水肿、低钾、库欣综合征、肌肉萎缩、骨质疏松) ，以及虚弱综合征、应激危象等其他方面。临床上皮肤科的疾病除了可以系统的使用糖皮质激素外，有更多的皮肤科疾病可以外用糖皮质激素软膏解决。
最早的糖皮质激素外用出现在临床可以追溯到 1952 年，氢化可的松作为第一个人工合成的皮质类固醇问世，它是最为普遍也是最早的外用皮质类固醇之一。外用糖皮质激素的核心结构是氢化可的松。氢化可的松的结构特征是在甾核C 环的 C11 上有羟基，而在 D 环的 C17 上有α 羟基，对于糖代谢的作用较强，而对水、盐代谢的作用较弱，具有显着的抗炎作用[1]。改变氢化可的松的基本结构可以改变外用糖皮质激素的疗效，通过各种化学结构的改变，使外用糖皮质激素在皮肤中的吸更多，作用更强，同时降低药物在皮肤内的降解，增强药物与糖皮质激素受体的结合能力，减少药物在体内的吸收以减少全身作用。现在临床上使用的糖皮质激素软膏一般分为弱效、中效、强效、超强效这四种，这中临床划分方法是根据血管收缩实验(皮肤变白实验) 等方法来化分的。其次基质和剂型对外用糖皮质激素的疗效也有影响，一般的说外用糖皮质激素药膏的疗效是硬膏大于软膏，软膏大于乳膏，乳膏大于霜剂。但是根据不同的药膏加入的渗透剂不同，疗效也有所不同。外用糖皮质激素在皮肤科应用广泛，临床适应症有：脂溢性皮炎、特应性皮炎、神经性皮炎、肛门瘙痒症、接触性皮炎、刺激性皮炎的后期、银屑病、瘀积性皮炎、钱币状湿疹、慢性盘状红斑狼疮、扁平苔藓、类脂质渐进性坏死、掌跖银屑病、天疱疮、大疱性类天疱疮、慢性良性家族性天疱疮、白癜风、环状肉芽肿、结节病等。临床皮肤科医生根据不同的病情选择不同疗效的糖皮质激素。外用糖皮质激素软膏在身体不同的部位吸收的效率不同，一般来说根据部位的不同吸收率由强到弱依次是：黏膜＞ 阴囊＞ 眼睑＞ 面部＞胸背＞ 上臂大腿＞ 前臂小腿＞ 手背足背＞ 掌跖＞甲。所以临床医生在选用外用糖皮质激素时，在粘膜及面部这些对激素吸收率较高的地方，慎用强效或者中效的激素，建议使用弱效的激素软膏。在给病人使用糖皮质激素软膏时，多数病人都会担心激素软膏的副作用，激素软膏的副作用与使用激素软膏的量及疗程有关系。皮肤科临床医生在使用糖皮质激素软膏时一定要教会病人如何正确使用合使的量，一般而言一个指尖单位可以用到两个手掌的面积。糖皮质激素药膏的疗程也不要太长，中病及止。一般而言外用糖皮质激素软膏的副作用主要有皮肤萎缩、多毛、毛细血管扩张、皮肤敏感等。
糖皮质激素药膏中有些激素和抗真菌药物的复合制剂，在临床中应用广泛，这类药物在抗真菌的同时也抑制了皮肤的炎症。对于皮炎湿疹一类的皮肤病，这类皮肤病的皮损同时伴有细菌的感染，是否需要同时使用针对抗细菌的药物呢。
有没有一种药物同时具有糖皮质激素药物的抗炎作用，同时具有抗细菌的作用呢？本次用于治疗手部湿疹的药物新适确得是强效激素卤米松与三氯生得复合制剂。局部外用糖皮质激素药物的疗效已经得到广大临床皮肤科医生的认可。许多临床观察发现手部湿疹、特应性皮炎等炎症性皮肤疾病患者皮损处金黄色葡萄球菌检出率高于正常皮肤，用这种糖皮质激素软膏与三氯生这种抗菌剂的复合制剂，是不是可以提高治疗疗效呢？卤米松/三氯生软膏是外用糖皮质激素与抗菌药物的复合制剂，成分为卤米松－ 水合物( 0. 05%) ，三氯生( 1%) ，在临床上治疗各种类型和各个部位的炎性皮肤病，例如脂溢性皮炎、接触性皮炎、特应性皮炎、神经性皮炎、湿疹等[2-3]。三氯生，学名“二氯苯氧氯酚”，化学分子式为 C12H7Cl3O2，又名“三氯新”、“三氯沙”等，是一种广谱抗菌剂，被广泛用作化妆品、洗涤剂、医疗消毒及卫生保健产品的活性成分等[4]。本次临观察中用到的药物新适确得—强效激素卤米松与抑菌物质三氯生的复合制剂。因其对皮肤无刺激性和较低的细胞毒性，目前三氯生多是通过乳膏的形式进行皮肤疾病的治疗[5]。三氯生是一种低毒化合物[6],从被发现到投入使用的这 50 年来，三氯生一直被广泛的用于个人个人护理品添加剂广泛应用于肥皂、牙膏、漱口水、洗手液、沐浴露、洗发水等各种个人护理品以及医用消毒剂中，此外还被部分食品包装和家居行业用作抗菌成分添加于塑料中。三氯生这么多年在生活中被广泛的使用，安全性得到了大家的认可。三氯生添加到药物乳膏多中，药物乳膏中的基质增加三氯生的溶解性，从而增强三氯生的杀菌能力。新适确得（卤米松三氯生乳膏）多年前还被用于治疗白癜风，临床研究证明新适确得（卤米松三氯生乳膏）治疗白癜风具有良好的临床疗效，单独使用新适确得（卤米松三氯生乳膏）治癜风与单独使用 UVB 光照射（每周两次）治疗白癜风的疗效，两者没有统计学异[7]。通过临床对照实验，新适确得（卤米松三氯生乳膏）在治疗白癜风上的安全性与有效性。
参考文献：
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[3]陈立荣． 新适确得霜治疗慢性湿疹 42 例疗效观察［J］． 岭南皮肤性病科杂志，2006，13( 1) : 32-33．
[4] H. P. Schweizer, FEMS Microbiology Letters 202, 1 (2001).
[5] M. C. McBride, R. K. Malcolm, A. D. Woolfson, and S. P. Gorman, Biomaterials30, 6739 (2009).
[6]Bhargava HN,Leonard PA.Triclosan:applications and safety [J].AM J InfectControl,1996,24(3):209-218.
[7]张萍,陈萍,李顺凡,李定.中波高能紫外线联合卤米松/三氯生软膏治疗白癜风的疗效观察[J].皮肤性病诊疗学杂志,2013,20(04):265-267.
