目前已有学者应用单脉冲波组织多普勒成像技术、定量组织多普勒速度成像技术、斑点追踪成像技术等对正常成年人左右心室行纵轴方向收缩期及舒张早期的室壁机械运动同步性变化规律的研究。
由于受超声入射角度与短轴运动方向不一致的限制，短轴心肌机械运动同步性研究鲜有报道。心室壁的舒缩运动是一个旋转和解旋转过程，短轴运动与长轴运动同等重要。既往对心脏短轴方向运动的研究，多采用具有侵袭性的血管造影法，观察心脏舒张末期与收缩末期心室腔容积或直径的变化。本研究应用双脉 冲 波 多 普 勒 （Ｄｕａｌ ｐｕｌｓｅ－ｗａｖｅ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｉｍａ－ｇｉｎｇ，ＤＰＷ）组织速度超声成像技术分析健康成年人心室不同水平面及不同节段心肌机械运动规律及表达时间差异性，为临床提供健康成年人左右心室间及心室内心肌机械运动同步性的依据。
１资料与方法
１．１研究对象 选择我院２０１２年４月～５月间体检健康成年志愿者１００例，其中２８例因图像质量欠佳排除。纳入研究的７２例中女性４８例，年龄２０～５８岁，平均 （３１．５士９．８）岁。经病史、体格检查、心电图、超声心动图及生化检查等证实均无心血管异常。
１．２仪器与方法 应用日立公司ＨＩ Ｖｉｓｉｏｎ Ａｓｃｅｎ－ｄｕｓ型彩色多普勒超声诊断仪，配有双脉冲波取样容积，可实时同步采集两个位点心脏结构的组织多普勒图像并在线分析，探头频率２４ＭＨｚ。受检者静息５分钟后左侧卧位，平静呼吸，同步心电图监护，以确定心动周期时相。常规超声心动图检查后，嘱受检者呼气末屏气，在“ｄｕａｌ”模式下将直径调为２～３ｍｍ的两个脉冲波频谱多普勒取样容积框分别放在右心室游离壁、前间隔和左心室后壁３个部位，图像帧频＞１００帧／ｓ，经胸采集并存贮心率稳定的连续３个心动周期的标准左心室二尖瓣、乳头肌及心尖部水平３个短轴二维静态图像。实时同步两两测取左心室短轴二尖瓣、乳头肌及心尖３个水平的右心室游离壁、前间隔及左心室后壁共６个节段心肌的收缩和舒张达峰时间图像。于收缩期、舒张期早期及舒张晚期测定ＱＲＳ波起始至３个水平的左心室后壁、前间隔以及右心室游离壁心肌的达峰时间，测定３个连续心动周期，取其平均值。为尽量减少心率不同导致的时间差异，对心率进行校正，即Ｔ＝Ｔ实际×［１＋（实际心率－平均心率）／平均心率］。
１．３统计学分析采用ＳＰＳＳ １７．０软件进行统计学分析，所有计量资料采用均数±标准差表示，同时获得的两个达峰时间之间的比较采用配对ｔ检验分析，３个室壁心肌达峰时间之间的比较采用单因素方差分析，组内两两比较采用ＬＳＤ法。双侧Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１心室不同水平面心肌机械运动特征
左心室短轴３个标准水平，同一水平的右心室游离壁与前间隔心肌在同一时相的运动方向一致，左心室后壁则与前两室壁心肌在同一时相的运动方向相反。收缩期右心室游离壁和前间隔心肌均向下运动，收缩期峰值速度负向；舒张早期和晚期两者均向上运动，峰值速度亦均正向。收缩期左心室后壁心肌均向上运动，收缩期峰值速度正向；舒张早期和晚期均向下运动，峰值速度亦均负向，见图１～３。
２．２同一水平面三个室壁心肌机械运动表达时间差异性
２．２．１收缩达峰时间（Ｔｓ）左心室短轴３个标准水平面，前间隔心肌最先达收缩速度峰值；基底段和中间段，左心室后壁心肌最后达收缩峰值，较前间隔心肌分别延迟约１４和１９ｍｓ，较右心室游离壁心肌分别延迟 约１１和１２ｍｓ，差 异 均 有 统 计 学 意 义 （Ｐ ＜０．００１），右心室游离壁与前间隔心肌Ｔｓ差无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；心尖段，右心室游离壁心肌最后达收缩速度峰值，但右心室游离壁、前间隔和左心室后壁３个室壁心肌Ｔｓ差无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表１。
２．２．２舒张早期达峰时间（Ｔｅ）左心室短轴３个标准水平面，左心室后壁心肌在舒张早期最先达舒张速度峰值，前间隔心肌在舒张早期最后达舒张峰值；右心室游离壁、前间隔及左心室后壁３个室壁心肌Ｔｅ差有统计学意义（Ｐ＜０．００１），见表２。
２．２．３舒张晚期达峰时间（Ｔａ）左心室短轴３个标准水平面，左心室后壁心肌在舒张晚期最先达舒张峰值，前间隔心肌最后达舒张峰值；３个标准水平，前间隔较左心室后壁心肌延迟均约１１ｍｍ，右心室游离壁较左心室后壁心肌延迟均约１０ｍｍ，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．００１），右心室游离壁与前间隔心肌Ｔａ差无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表３。
２．３同一室壁心肌在左心室不同水平面机械运动表达时间差异性
左心室后壁心肌从心尖段至基底段Ｔｓ值逐渐延长，中间段心肌较心尖段延迟１４ｍｓ，基底段心肌较心尖段延迟１７ｍｓ，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．００１），基底段心肌较中间段仅延迟３ｍｓ，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；左心室后壁心肌各节段Ｔｅ和Ｔａ差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；右心室游离壁及前间隔各节段心肌Ｔｓ、Ｔｅ和Ｔａ差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表４、５。
３讨论
心脏再同步化治疗 （ｃａｒｄｉａｃ ｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＴ）是一种治疗 进 行性心脏衰竭 （ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ，ＨＦ）和心脏电－机械传导不同步患者的有效手段。但仍有约３０％患者从该治疗中受益较小或无受益。
ＣＲＴ同时起搏左右心室，能在一定程度上改善ＱＲＳ≥１２０ｍｓ患者存在的左右心室不同步化。有研究表明，ＱＲＳ时限不增宽的心衰患者，也可因电－机械“脱藕联”或“延迟藕联”等现象存在心室严重的不同步。这为进一步研究正常人生理状态下左右心室机械运动同步性提出了迫切要求。本研究应用ＤＰＷ组织速度超声成像技术在同一时相实时同步获取左心室３个标准短轴切面两个位点的组织运动频谱，能直观探查心脏组织机械运动特征及量化比较分析机械表达时间差异性，建立正常人左右心室间及左右心室内各节段心肌收缩舒张时序，为接受ＣＲＴ治疗的ＨＦ患者预后提供重要参数信息。该技术能有效减少操作及分析过程中的误差，具有更可靠的比较价值，可快捷、准确地提供心肌机械运动时空变化信息。
心脏正常的传导系统、兴奋－收缩／舒张偶联和心肌结构及功能，保证房室、心室间以及心室内各节段的同步舒缩。因此，正常的左右心室间和心室内心肌机械运动状态是保证心脏实现有效泵血功能的重要因素之一。本研究发现，健康成年人左右心室壁运动状态存在特有的差异性和一致性。表现为左心室后壁心肌与前间隔心肌在收缩期及舒张早、晚期运动方向相反，右心室前壁心肌与前间隔心肌在收缩期及舒张早、晚期运动方向一致。
心室间和心室内各节段心肌机械运动同步性，不仅体现在运动方向方面，同时也体现在运动时间表达差异性方面。Ｔｓ、Ｔｅ和Ｔａ分别代表心肌从电兴奋至机械收缩和舒张早、晚期峰值速度的整个过程，其中任一传导途径出现结构和／或功能障碍均会导致Ｔｓ、Ｔｅ和／或Ｔａ值的异常，因此Ｔｓ、Ｔｅ和Ｔａ是心肌电－机械活动全过程的综合评价指标。
张瑞芳等通过定量组织多普勒速度成像技术研究正常人心尖左室长轴、两腔和四腔观发现，正常人左室内各节段心肌运动Ｔｓ差异无显着性（Ｐ＞０．０５），右心室侧壁基底段心肌Ｔｓ较左室Ｔｓ延迟２７ｍｓ（Ｐ＜０．００１）。但本研究发现，前间隔心肌最先出现收缩速度峰值，左心室后壁在基底段和中间段最后达收缩峰值（Ｐ＜０．００１），右心室游离壁心尖段最后达收缩峰值（Ｐ＞０．０５）；左心室后壁心肌从心尖段至基底段Ｔｓ逐渐延迟，中间段较心尖段延迟１４ｍｓ，基底段较心尖段延迟１７ｍｓ，而基底段较中间段仅延迟３ｍｓ；前间隔及右心室游离壁各节段心肌收缩保持高度一致性。
本研究与以往对人灌注心脏研究一致，左心室总的电激动顺序是从室间隔左室面向右室面，从心尖朝向心底方向进行，绕腔室传播远远快于向心包脏层传播，最后激动部位为后基底部，机械激动的方向与血流的方向一致。表明正常心脏左右心室的收缩并不是对称一致的，存在一定的时间差；基底段收缩落后于心尖部的这种节段性时间梯度，更有助于血液从心尖有效泵出。生理状态下右心室及左心室内的舒张运动具有高度的一致性与协调性，表现为尽管正常成年人心脏基底段心肌先复极，但左心室内及右心室内同一 室壁不同节段心肌Ｔｅ值和Ｔａ值均无显着性差异（Ｐ＞０．０５）；左心室后壁与前间隔Ｔｅ值、Ｔａ值差异均有统计学意义（Ｐ＜０．００１）。Ｙｕ等的研究结果也显示左心室内各节段心肌Ｔｅ、Ｔａ差异无显着性。正常人左右心室间在舒张早期及舒张晚期表现出的差异性，可能受左右心室压差和肌纤维的构成及走行的影响。
４结论与启示
通过研究正常人生理状态下左右心室内及不同水平左右心室间各节段心肌机械运动特征及表达时间差异性，有助于指导ＣＲＴ时起搏位点的选择以及起搏延迟时间的设置，通过改变病理状态下左右心室内及心室间的机械运动同步性而改善血流动力学状态，可有效改善左右心室的收缩及舒张功能、提高有效泵血量，让更多接受ＣＲＴ的患者受益。但本研究尚存在局限性：
①应用ＤＰＷ组织速度超声成像技术在线采集和测量数据，不能对图像进行逐帧分析。
②有报道表明，年龄不影响左室的机械收缩运动，但对舒张运动有一定的影响。故研究应进一步按不同年龄段及不同性别组对年龄、性别与表达时间差异性进行相关性分析，探索年龄及性别对生理状态下心脏舒缩运动的影响。
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