语用学家塞尔（Searle）认为，“任何语言交际都牵涉到言语行为，言语行为是人类语言交际最基本以及最小的单位。”这些行为可能是命令，祈求，建议，忠告等。（孙淑芳，1999）从语言交际的效果来看，“任何一个言语行为的成果实行都必须遵循一定的合宜条件”。否则就会出现言语行为的不对称性。在医患会话中，这种不对称性尤为明显。笔者通过对杭州市4家医院所采集到的约百余条医患会话进行语用学视角分析，意在揭示医患会话中的不对称现象，探析导致其不对称性的因素及其之间的博弈，并提出有效应对策略。
一、医患会话中的不对称因素博弈及其原因
1.医患权力博弈在医患会话中，医生往往是占主导性的一方，是施助者。而患者对医生则毕恭毕，病人倾向于将自己定位于受助方。
因此，医患言语行为往往呈现出权力不对称状态。如：
医生：哪里不舒服？
患者：就是吧，头疼。
医生：还有其他症状吗？
患者：好像没有了。
医生：喉咙呢？
患者：哦，对了，我从昨天开始就一直咳嗽。
医生：嗓子痛不痛？
患者：嗯，又干又痛。
医生：嘴巴张开患者：啊！
在以上会话中，医生跳过寒暄阶段而直接询问患者“哪儿不舒服”。此外，“还有其他症状吗？嗓子痛不痛？”等省略称呼的问句和指示性语言的使用是该类型会话另一典型特征。在另一方面，患者言语行为则呈现出自觉配合和合作的特点，这不仅仅由医患双方对就医这一特殊社会活动的心理认知或心理定位所决定，也是由医患间共同的最终目的所决定。
2.医患信息博弈。（1）医患医学知识的不对称 大多数医患关系中，医生拥有的医学专业知识和患者拥有的知识之间存在着的不对称现象是导致医患沟通障碍的重要原由。在诊断病情过程中，医生所依据的是自身所掌握的专业医学知识以及相应的救治经验，属于知识主导型；而患者则倾向于经验主导型，主要依据的则是生活经验或其他实例。如：
医生：哪里不舒服？
患者：肚子疼。
医生：哪个部位？
患者：就是这里（按向胃的部位）医生：那里是胃。最近饮食规律吗？
患者：不怎么规律，因为我的工作老是出差，所以总是有一顿没一顿的。
医生：这种情况有多久了？
患者：大概三个月了吧！医生，你说我会不会是胃炎啊？
医生：这个要等检查了才知道。不过你竟然胃都开始痛了，肯定是有问题的。先去做个胃镜吧！
患者：好的。
医患间医学知识的不对称是医患不对称的一个重要的方面。首先，针对一些基本的医学常识，医生可以直接进行回答，以此来打消患者的疑问。如文中医生直接指明患者疼痛的部位，以此来暗示有可能是胃出了问题。当病人对自己的病情给出自己的猜测时，医生则会根据自己的医学知识给出检查意见以及自己的最初诊断。
（2）医患病情信息和医学知识的的不对称 在医患互动中另外一种信息不对称是病情信息的不对称，患者是病情的持有者，他们掌握的详细病情信息和既往病史是医生正确诊断的必要依据，问诊最主要的目的就是获取有价值的可靠的病情信息。如：
医生：这里疼吗？
病人：不疼。
医生：这里呢？
病人：也不疼医生：不疼？有头晕，恶心的感觉吗？
病人：偶尔会有。
医生： 以前头部有受过伤吗？
病人：之前出过一次车祸，腿被撞伤过。
医生：后来好了吗？
病人：嗯！检查了说只是外伤。
医生：那先去拍个片吧！
根据病情的性质，可以将其分为当前症状和既往病史。如上文中的检查阶段以及询问是否有恶心，呕吐都是属于对患者当前症状的获取，后面的“以前头部有受过伤吗”则为了获取既往病史。这阶段医生若想获得较真实有效的病情信息，应注意和病人建立良好的关系，在谈话过程中循循善诱之，即以下所说的合理运用情感策略。
二、医患不对称因素博弈视角下的策略分析
根据笔者对收集到的语料的分析，正确合理的问答策略，有效的医学知识转移策略和贯穿就诊全过程的情感策略的运用是医患会话顺利进行的保证。与此同时，一个成功的医患会话还应遵循以下三个基本原则：（1）话语权合理分配原则。（2）目的一致性原则。（3）就诊程序化原则。
1.问答策略 合理的问答策略能有效避免因医患间身份不对称而带来的医患争端。在保证医患话语权合理分配的前提下，差异化的问答策略十分必要。如：
示例一：
医生：哪里不舒服？
患者一：就是脖子后面部分一直疼，我查了一些资料，应该是颈椎出问题了。
示例二：
医生：哪里不舒服？
患者二：也不知怎么的，最近肚子一直疼。
可以较明显地看出患者一和患者二在文化知识水平，或更确切地说在相关医学知识的掌握上存在差异，医生首先应遵循医患间话语权的合理分配的原则，文化知识水平较高的患者，医生可在与其交谈中适当加入一些医学原理和医学术语，这一类人对此的接受程度较高。而对于像患者二的就诊者，医生应该运用尽量简单易懂的话来解释病情，尽量少使用医学术语，使用引导式问话来鼓励病人提供更多相关信息，避免一些较开放式的话题。再如：
医生：哪里不舒服？
患者：之前我们单位体检，验血糖时查出我有糖尿病，但我没有任何不适或糖尿病症状啊。
医生：有没有“三多一少”症状？
患者：“三多一少”？
医生：就是多尿，多饮，多食，然后体重下降。
患者：好像都不是那么明显。
医生：血糖化验结果有带过来吗？给我看看。
患者：好的，给您！
由于缺乏相应的专业知识背景，患者往往对一些医学专业术语表示不解，如上文中的“三多一少”。若想成功且高效的实行医学知识的转移，医生在态度上要耐心地，并且尽量用通俗易懂的话对病因，病症等进行解释和阐述。
2.情感策略 情感策略应当是贯穿整个医患会话的，在获取相应病情阶段尤为重要。医生是否能让患者感受到自己对其的同情心是患者是否愿意和医护人员进行深入交流的关键。当病人处于主述的位置时，医生在认真倾听，不可随意打断病人对自身经历的叙述，同时还应注意（1）不定时地插入一些语气词，如“嗯”“这样啊”等，表明自己确实在听；（2）当病人讲到动情处时，医生可以给出一些情感类的评价语，如“这个我能理解”“的确是这样的”等，让患者能感受到医生的关心；（3）适当地运用复述言语策略，这不仅起到表明自己确实在倾听，而且给予患者再一次思考自己所讲的话的机会。
三、结语
综上所述，医患间言语行为虽然存在着种种不对称性，但并非难以协调。首先，医患双方应正视医患间的不对称现象，彼此相互理解，相互支持。对占有主导地位的医生而言，合理地运用相应就诊策略能在极大程度上减少医患摩擦，降低医患冲突发生的概率。其次，医生要注意明确患者的就医动机，竭尽全力帮助患者扫除就医心理障碍。要做到这些就需要医生给予患者充分的话语权，而且针对不同的患者能够采取差异化的问诊方式。
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