张学贵老师是中医主任医师、内蒙古自治区名老中医、内蒙古自治区名老中医学术思想传承人.他在多年的临床工作中,潜心研究,深入探讨,总结出了独特的"脾胃为主、气血为先"的学术思想,应用于临床,每每效如桴鼓,为中医学的传承和发展增添了活力.
吾有幸随师侍诊,获益匪浅,现就其"气血为先"的学术思想、临床诊治疾病的经验体会浅谈如下:
1 概 述
自然界的一切事物和现象都存在着相互对立的阴阳两个方面.对立的阴阳双方时刻都在相互对立的状态中相互制约着.就人体的正常生理功能而言,功能之兴奋为阳,抑制为阴,兴奋制约抑制,抑制制约兴奋,兴奋与抑制相互制约,从而维持人体功能的动态平衡,也就是阴阳平衡,这就是人体的正常生理状态.阴阳之间存在着互根互用的关系,即相互依存、互为根本,相互资生、相互促进和助长,如气主动属阳,血主静属阴,气能生血、行血,血能载气、养气.故有气为血之帅、血为气之母之说.《素问·阴阳应象大论》说":阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也."如果由于某种原因,使阴阳双方这种互根互用的关系遭到破坏,就会导致"孤阴不生,独阳不长".就人体而言,机体物质与功能之间的互根互用关系失常,机体生生不息的功能也就遭到破坏,即阴阳失衡,人体就会呈现出病态.正常情况下,阴阳之间是消长平衡的,始终处于"阴消阳长"或"阳消阴长"的运动变化之中,从而维持着阴阳之间的相对平衡.
《灵枢·阴阳系日月》说:"阴阳者,有名而无形."《易传·系辞》说:
"一阴一阳之谓道",道指"道理"、"规律".《素问·阴阳应象大论》说:
"阴阳者,天地之道,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也."再从人体的功能活动和物质代谢关系来看:人体各种功能活动(阳)的产生,必然消耗一定的营养物质(阴);而各种营养物质(阴)的产生,又必定损耗器官的功能活动(阳),这就是阴长阳消的过程.人体在功能与物质消长过程中保持着相对动态平衡,维持着机体正常的生理活动.如果致病因素使这种平衡遭到破坏,就会造成阴或阳的偏盛或偏衰,形成"阳盛则热,阴盛则寒"的病理状态,就会引起疾病.如《素问·阴阳应象大论》说"阴胜则阳病,阳胜则阴病.阳胜则热,阴胜则寒",《素问·调经论》说"阳虚则外实、阴虚则内热;阳盛则外热、阴盛则内寒"等.
但是,在临床实践中,以阴阳本身失衡出现的阳虚四肢厥逆、阴虚五心烦热等症较为少见,大多是以气血失和表现出的病理状态.因为气主动属阳的范畴,血主静属阴的范畴.所以,临证施治以"气血为先"比较完美地契合了阴阳的基本理论,故调整阴阳平衡的关键在于气血的调和.气,是构成人体、维持人体生命活动的最基本物质,具有无形而不断运动的特性.血是运行于脉管内红色的荣养液体.《四圣心源·精华滋生》说":水谷入胃,脾阳磨化,渣滓下传,而为粪溺,精华上奉,而变气血."气是人体最基本的物质,由肾中的精气、脾胃吸收运化水谷之气和肺吸入的空气(自然界的清气)几部分结合而成,气的功能概括起来有五个方面,即推动作用、温煦作用、防御作用、固摄作用、气化作用.气的运动称为气机,包括升、降、出、入四种基本形式.气的运动是有规律的,相对平衡协调才能发挥其维持人体生命活动的作用,这种生理状态称之为"气机调畅",如气机失调,就会出现各种病理现象.由于气的运动形式多样,故"气机失调"的形式也很复杂,如气逆、气郁、气滞等.《素问·五藏别论》说:"所谓五藏者,藏精气而不泻也."人体的五脏有相应的五气,发挥其生理功能,使人体健康.五脏气泄,其生理功能就会破坏,人体就会发病、如肝气虚、肾气虚等等,就会造成器官的原有生理功能受损,出现肝郁的胸胁满闷;肾虚的腰膝酸软等一系列病证.血液主要是由脾胃化生水谷之精微而成,《内经·灵枢》说"中焦受气取汁,变化而赤,是谓血",是指脾胃(中焦)将摄入的饮食物化生血液的功能.血具有很强的营养和滋润作用.血液在脉中运行,内至五脏六腑,外达皮肉筋骨,对全身各脏腑组织器官起着营养和滋润作用,以维持正常的生理功能,是人体不可缺少的营养物质.心主血,心气的推动是血液循环的基本动力;肺主气,肺气的输布作用使血液布散全身;脾气的统摄功能,肝气的疏泄作用,使血发挥正常的功能.血液滋养产生气,气推动血液运行.血为阴,气为阳,重者为阴,轻者为阳.气和血共同保障人体健康.气血的任何一方出现问题,或气血之间的协调出现异常,均会导致脏腑功能失调,引起多种疾病.故气血调和,阴阳就会平衡,疾病就不会发生.
2 病案举例
例 1,付××,女,50 岁,2005 年 4 月 6 日初诊.该患者 1 年前出现头晕,血压升高,最高达 190/110mmHg,口服西药降压药及中药,效果不稳定,头晕反复发作.近一周来头晕加重,活动时加剧,劳累即发.刻诊:神疲懒言,气短声低,面色少华,纳减体倦,舌体胖大有齿痕,质淡,舌苔白微腻,脉沉细.BP 180/110mmHg.方药:选用当归补血汤加减:生黄芪 60g,当归 12g,白术 20g,泽泻 25g.七剂,1 剂/d,水煎分三次饭前服.4 月 15 日二诊,服药后头晕减轻,BP150/100mmHg,舌质红,脉细稍数.前方加黄芩 15g、枸杞子 25g.
七剂,1 剂/d,水煎饭前服.4 月 24 日三诊,服药后头晕基本消失,BP 130/84mmHg,舌脉正常.用二诊方,共为细面,每次 6g,3 次/d,饭前服.月余以后未再复发.
例 2,金××,女,23 岁,2005 年 6 月 8 日初诊.该患者头痛隐隐不休 3 年有余,经西医诊断为神经性头痛,口服中药及西药治疗,服药时疼痛可止,停药后即可复发.近半个月以来,头痛隐隐无休止,劳累后则加剧.刻诊:神疲纳少,面色少华,舌质淡,舌苔薄白,脉沉细无力.方药:选用当归补血汤加减治疗:生黄芪 30g,当归6g,川芎 15g,夜交藤 25g.五剂,1 剂/d,水煎饭前服.6 月 15 日二诊,服药后头痛减轻,舌质淡红,舌苔薄白,脉沉细.继服原方五剂,1 剂/d,水煎饭前服.6 月 21 日三诊,服药后头痛消失,舌脉正常.原方药共为细末,每次 9g,3 次/d,饭后服.4 周以后告知,头痛未再发作.
例 3,白××,女,42 岁.2006 年 7 月 12 日初诊.该患者间断性发热半年有余,体温在 37.5℃~38.5℃之间,自觉头晕眼花,身体倦怠乏力,心悸不宁,月经不行半年有余.刻诊:面色少华,唇甲色淡,舌质淡,舌苔少,脉细弱.方药:选用当归补血汤治疗:生黄芪 60g,当归 12g.十剂,1 剂/d,水煎饭前服.7 月 24 日二诊,服药后发热减轻,体温不超过 38.0℃,余症好转.继续服原方 20 剂,1 剂/d,水煎饭前服.8 月 18 日三诊,服药后未再发热,体温正常,月经在服第 18 剂药后来潮,余症均明显减轻.用原方汤剂改为散剂,每次 9g,3 次/d,生姜 3 片,大枣 3 枚,开水浸泡,取汁冲药面服月余,以巩固治疗效果.随访半年,未再复发,月经正常.
例 4,伊 XX,女,30 岁,2007 年 4 月 8 日初诊.该患者心悸 2 年有余,加重 1 周.刻诊:心悸不安,夜寐不宁,面色少华,舌质淡,舌苔薄白,脉细弱.BP 90/60mmHg.方药:选用当归补血汤加减治疗:
生黄芪 60g,当归 12g,桂枝 20g,炙甘草 10g.五剂,1 剂/d,水煎饭前服.4 月 14 日二诊,服药后心悸减轻,BP 100/65mmHg.继续服用原方十剂,1 剂/d,水煎饭前服.4 月 26 日三诊,服药后心悸消失,BP110/80mmHg,舌脉正常.原方汤剂改为散剂,每次 9g,3 次/d,饭前服一个月,以巩固治疗效果.随访心悸未再发作.
3 体 会
当归补血汤是李东垣《内外伤辨惑论》之方,由生黄芪 30g、当归 6g 组成,具有补气生血的功效.血虚当补血,而方中反以补气之黄芪五倍于补血之当归的用量,可知本方证不独阴血亏虚,阳气亦欲浮散,有形之血不能速生,无形之气所当急固,恐一时滋阴生血固里不及,而以大剂黄芪补气固表,保留阳气不再浮散,故用黄芪大补脾肺之气,以资生化之源;守气者血也,涵阳者阴也,配当归,养血合营通脉,则阳生阴长,阴血而生,阴血生,则阳气可潜,气旺血亦生.
病例中的眩晕证案(高血压病),为气血不足所致.脾虚运化失常,传肺伤肾,故加白术、泽泻、黄芩、枸杞子,以助脾顾肺肾则眩晕痊愈.头痛病案(神经性头痛),也是气血不足所致.气血不足,心神失养,故加川芎、夜交藤,以止痛安神,使头痛而愈.发热病案(内分泌疾病),亦为气血不足而致.故用当归补血汤治疗,终则体温正常,月经来潮.心悸病案(低血压病)同样为气血不足所致.脾虚气血化源不足,气血虚弱,心神失养,故加桂枝、炙甘草,以助阳化气健脾,使血压恢复正常,心悸则愈.
诸病案可以说明,在临床诊治疾病的过程中,无论何种疾病,只要认准气血虚弱之病机,随症运用当归补血汤治疗,都会收到很好的疗效.师曰:"读经典,做临床,据其病机用其方",蕴含着深刻的道理.依据张仲景所言:"观其脉证,知犯何逆,随证治之",也如《素问·至真要大论》讲的"谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其条达,而至和平".有其兼症,以加适宜之药品,而达"气血正平",方能"长有天命".《阴阳应象大论》曰:"审其阴阳,以别柔刚,阳病治阴,阴病治阳,定其血气,各守其乡……"也强调了治疗的重点应在气血.中医学认为气血是人体中最重要的两种物质,强调人身之气化作用"气主煦之,血主濡之",气血的温煦濡养,才能使人体的五脏六腑、四肢百骸维持正常的生理功能.《气血合脉说》曰":治病之要诀,在明白气血,无论外感内伤,要知初病伤人何物,不能伤脏腑,不能伤筋骨,不能伤皮肉,所伤者无非气血,气有虚实,实者邪气实,虚者正气虚……".老师的临床经验,"气血为先"的学术思想,正与这些理论吻合,故应用于临床,每每收到奇特的疗效.
