肝衰竭[1]是多种因素引起的严重肝脏损害,以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群.存在病情进展迅速、变症多、病情重、死亡率高、治疗棘手等特点,属临床上的急危重症,病死率高达60%-80%[2].吾师梁瑞敏主任医师认为病情转归依黄疸为进退,黄疸不治,则变生鼓胀、出血、神昏、发热等多种危证,指出退黄、消除黄疸是肝硬化及肝衰竭治疗的要点.将其应用中药治疗肝衰竭显效1例,现报告如下.
1病案介绍
患者王某,男,43岁,山西省晋中市人,个体户,因身、目、小便黄伴乏力2月于2011年8月3日入院.患者有慢性乙型肝炎病史10余年,肝功能未见明显异常,2006年HBV-DNA载量升高,最高为108cp/mL,于当地间断服中药调治,未系统诊治.2011年6月初劳累后出现乏力,胃脘部不适入晋城市人民医院住院,治疗第3日出现身目小便俱黄.6月10日至太原市第三人民医院,行B超检查示"肝硬化,腹水少量",诊断"乙肝肝硬化",予保肝、退黄及对症支持,并口服拉米夫定片100 mg/日抗病毒治疗,用药1周病情逐渐加重,血清胆红素高达570.05 μmol/L,遂至北京302医院,诊断"慢性重型肝炎,肝硬化",给予退黄保肝及输注人血白蛋白等支持治疗,改用恩替卡韦片0.5 mg/日抗病毒治疗至今,6月25日行"人工肝单纯血浆置换术",效果不佳.7月4日返回山西省医科大学大第一附属医院住院诊治,期间放腹水2次,每次约2000 mL,自7月21日起至我院门诊服温阳化湿中药,身目小便黄逐渐减轻,腹胀大不适亦有缓解.为求进一步诊治入住我院.
1诊 :2011年8月3日 ,患 者 形 体 消 瘦 ,面 色 晦 暗 ,身 、目 发黄,色如烟熏,神疲乏力,夜眠不实,口干苦,右胁隐隐不适,食欲欠佳,进食后腹胀明显,矢气少,大便质稀色黄,日3-4次,尿如浓茶,24 h尿量约1000 mL,腹围89 cm,舌淡红,苔薄白,脉弦涩. 辅助检查:WBC 4.16×109/L,RBC 2.64×1012/L,HGB99 g/L,PLT 85×109/L,肝功能ALT/AST 26/51,ALB 33g/L,TB/DB 182.6/79.1,PT 24s,PTA 40%.B超:肝实质回声粗糙,脾大,大量腹水,左侧胸腔积液(中-少量).肝脏储备功能(我院):ICGK(血浆清除率)0.004/min,ICGR 15(15 min滞留率)51.7%,EHBF(有效肝脏血流量)0.237L/min.西医诊断:(1)慢加急性肝衰竭(腹水形成,胸水形成).(2)乙肝肝硬化失代偿期.中医诊断:黄疸(阴黄).辨证:寒湿阻遏,脾肾阳虚.
吾师认为其发病机理:毒邪侵袭,病损在肝,毒瘀搏结,肝络血瘀,气机失于疏泄,肝体失养变硬,久病不解,传脾及肾,脾失运化,肾失温化,水湿留着,阻遏阳气,胆液外溢而为身目小便发黄;津液不布、血瘀不利则发为鼓胀、悬饮,证谓本虚标实之候.治法:以温阳化湿,健脾活血为主.方药:以茵陈术附汤合大黄附子汤随证加减.茵陈蒿30 g,制附子10 g,干姜10 g,白术20 g,生制大黄各20 g,细辛3 g,肉豆蔻20 g,木香15 g,车前子30 g,益母草30 g,水蛭6 g,黄芪50 g.6剂,水煎,1剂/d,早晚分服.
2诊 :2011年8月9日 ,患 者 精 神 好 转 ,身 目小 便 黄 有 所 减轻,乏力减轻,腹部虽仍膨隆,但腹胀不适已大减,排气多,口干口苦不明显,食欲增加,并有易饥饿,夜间加餐后可入眠,大便日6次,质中色黄,24 h尿量为3200 mL,舌暗红,苔白,脉弦滑.效不更方,守方同前.6剂,水煎,1剂/d,早晚分服.
3诊:2011年8月17日,神情较前爽快,身目小便黄继续减轻,腹胀消退,腹围77 cm.略感烦躁,口干,皮肤瘙痒,四肢及胸腹散在皮疹,虑温热之品伤阴耗血,于前方加当归15 g,阿胶12 g,生地黄12 g,防风10 g.6剂,水煎,1剂/d,早晚分服.
4诊 :2011年8月31日 ,患 者 精神 尚 可 ,乏 力 不 明 显 ,面 暗较前有光泽,身、目、小便黄继续减轻,无明显腹胀,腹围76cm,口干苦不明显,舌暗红,苔薄白,脉弦.血常规:WBC 5.4×109/L,RBC 3.03×1012/L,HGB 119.3g/L,PLT 107×109/L,肝功:ALT/AST 35/56,ALB 42.9g/L,TB/DB 79.1/59.5,凝 血 检 查 :PT 16.6s,PTA 80.2%.但 病 仍 以 虚 为 主 ,治 法 当 以 培 补 后 天 ,健脾养肝为主.方药以六君子汤加桃仁四物汤化裁.太子参20g,白术10 g,茯苓10 g,半夏15 g,陈皮15 g,桃仁10 g,红花10 g,生地黄10g,白芍10g,当归10g,川芎10g,鸡内金20g,益母草30g,车前子20 g.7剂,水煎,1剂/d,早晚分服.经治月余患者黄疸减轻,腹水消退,遂出院转门诊调治.
随访:患者出院后于门诊定期诊治,肝功能在至2012年3月肝脏生化指标复常,乙肝检查示HBeAg转阴,HBV-DNA阴性,2012年7月、10月复诊,患者诉无特殊不适,偶夜寐欠佳,不耐劳易乏力,以柴芍六君子汤、加减丹参饮方扶正化瘀巩固治疗,并间断服用吾师以傅山顺肝益气汤为主加减经验方研制的芪苓益肝颗粒扶正益气活血化瘀.2013年7月门诊复诊病情尚平稳.
2讨 论
古代医家对肝衰竭已有一定的认识,概括为疫毒、湿热、痰火所致,归属中医"急黄"、"瘟黄"、"疫黄"、"血证"、"臌胀"等范畴.本患者病久寒湿瘀阻不化,肝脾受损,毒、瘀、虚相搏发为阴黄瘀黄,归黄疸范畴.黄疸首见于《素问·平人气象论篇第十八》:"溺黄赤,安卧者,黄疸."明·张介宾,其《景岳全书》中,第一次将五疸归并于阴黄阳黄理论中,详细描述了阴黄的临床症状:"其为病也,必喜静而恶动,喜暗而畏明.凡困倦,言语轻微,或怔忡眩晕,畏重少食,四肢无力,或大便不实,小水如膏,及脉息无力等证,悉皆阳虚之侯."并指出阴黄治疗"不可以黄为意,专用清利".
阴黄为久病湿从寒化,脾虚为慢性肝病之本,本病初不辨虚实寒热,辗转多家医院一味执苦寒泄热之品,徒伤中阳,其欲退黄疸,实属难也,医者当以此为诫.明·秦景明在《症因脉治·外感黄疸》[3]中曰:"阴黄之因,或热病后过用寒凉,或真阳素虚,太阴阴寒凝结,脾肾交伤,则阴黄之证成矣!"提出过用寒凉药或素体阳虚是引起寒湿内阻的两大原因.《伤寒论》以寒湿在里不解之病机,立于"寒湿中求之"之治则.吾师以茵陈术附汤合大黄附子汤化裁,取温阳化湿,健脾活血之法退黄,方中附子、干姜、细辛乃辛热温里之品,可温肾阳暖中焦宣通上焦,茵陈蒿辛、苦,为清肝胆利湿热要药,"肝胆无出路,故用大黄,借胃腑以为出路也",用大黄苦寒泻下逐瘀通经,引邪从二便而去,合茵陈可增其去湿退黄之功,又兼利水除胀;伍附子、干姜、细辛苦辛并用,可去其性而取其用,温化寒湿,祛瘀退黄.白术健脾燥湿,木香、肉豆蔻行气宽中,调节气机,斡旋升降,水蛭入肝经,破血逐瘀去积通络,仲景云"诸病黄家,但利其小便",车前子甘寒,利水而无耗气伤阴之弊,益母草活血,助车前子利水消肿,黄芪甘温健脾,壮无形之气,化有形之水,行留着之瘀.全方寒热并用,攻补兼施,温化通利于一炉,经月余加减治疗而收退黄化瘀利水之功.茵陈蒿利湿退黄为必用之物,附、姜温阳散寒祛湿,不可因其温燥而畏用,用之得当,收效甚捷;参、术、芪健脾益气运中,也不可因其滋补而废弃,依法扶正,可御邪治本.肝衰竭为肝硬化重症,多数学者[4-6]研究认为肝硬化发生形成的主要病机为"正虚血瘀".吾师[7]认为毒、瘀、虚博弈是肝硬化病机演变的主要病理因素,毒邪蕴结不散、邪瘀成积、积损致虚的病机贯穿肝硬化全程,以虚为主或向虚发展是肝硬化的基本病机规律.本病毒邪(乙肝病毒)蕴结肝体,久病毒蕴结不散成瘀,肝络瘀阻,瘀助毒性,湿浊内聚,积损致虚,脏腑、气血、阴阳衰败之象渐显,邪从寒化,发为阴黄.退黄同时当遵肝硬化正虚血瘀基本病机,通过扶正解毒、扶正化瘀、扶正补虚为主把握病之根本.退黄后期选柴芍六君子汤、加减丹参饮方(丹参、牡蛎、鳖甲、桃仁、红花、茵陈、郁金、瓜蒌、枳实、大黄等)交替服用,并加以口服具有[8-9]益气扶正化瘀之效芪苓益肝颗粒以治本,收扶正化瘀、健脾养肝、顾护胃气之功.
参考文献
[1] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华内科杂志,2006,12(12):1053-1056
[2] 谢冬梅.中药灌肠治疗肝衰竭的研究进展[J].浙江中西医结合杂志,2010,20(7):456-458
[3] 秦景明《.症因脉治》[M].上海:上海科学技术出版社,1958:126
[4] 张俊勇,蒯景华,贾继东,等.肝硬化门静脉高压并发症对预后的影响[J].中华肝脏病杂志,2009,17(4):263-265
[5] 周烨威,徐品初,徐列明,等.肝硬化正虚血瘀证候与血清蛋白质组学所见[J].中国中西医结合杂志,2011,31(5):595-602
[6] 袁虹,曹廷智,刘红.302例乙型肝炎肝硬化患者中医证候学探讨[J].中西医结合肝病杂志,2009,19(6):346-349
[7] 梁瑞敏,张锦峰,姜楠.乙型肝炎肝硬化毒瘀虚相关病机与论治探讨[J],山西中医,2010,7(7):1-4
[8] 姜楠,梁瑞敏,刘改萍.芪苓益肝颗粒对大鼠肝纤维化的治疗作用[J].中西医结合肝病杂志,2010,20(3):171-174
[9] 梁瑞敏,郭晓霞,姜楠,等.芪苓益肝颗粒治疗正虚血瘀型慢性乙型肝炎肝纤维化临床研究[J].山西中医,2011,27(4):11-13
