论述小儿肺炎初期关键病机“热饮阻肺”及其治疗方法

　　小儿肺炎属于中医的“肺炎喘嗽”范畴，初期多辨证为风寒闭肺、风热闭肺或痰热蕴肺等，治以疏风散热或苦寒直折其热，多致饮邪凝固为痰，病情迁延。笔者据多年临床验效和理论研究认为，小儿肺炎初期饮邪十居七八，而热饮又居其八九，倡从热饮论治，此法不但可截断扭转，尚可收桴鼓之效，甚合中医“治未病”思想，有望促进小儿肺炎中医诊疗体系的完善和创新。

　　1、病机关键:热饮阻肺

　　1.1、寒饮易知，热饮难晓

　　中医认为，脾乃生痰(饮)之源，肺为储痰(饮)之器，而小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，故饮邪是小儿肺病的主要致病因素。《内经》仅有“水饮”和“积饮”的记载。汉·张仲景在《内经》理论的基础上首创“痰饮”病名，将其分为“痰饮、溢饮、悬饮、支饮”四大类。隋唐以前，痰与饮无明显区别，直至宋·杨仁斋《直指方》乃将痰与饮分而为二，故柳亚平等认为其中“痰饮”非指“痰证”而是专指“饮证”而言，笔者认为其言不虚。饮又据其病因和脉证分为寒饮和热饮，喻嘉言曰:“饮因于湿，有热有寒。”《温病条辨》云:“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮。”尤在泾在注解五苓散中曰“热渴饮水，水入不能已其热，而热亦不能消其水，于是水与热结。”但因“寒饮易知，热饮难晓”(程门雪语)，故医者多仅见饮之寒而忽视饮之热，致病迁延，小儿肺炎初期之热证尤着。

　　1.2、痰饮性质有别，生理调护特异，热饮阻肺乃成

　　首先，痰饮有先后。痰饮是三焦气化不利、水液在体内运化输布失常、停积于某些部位的一类病证。

　　在隋唐以前，痰与饮无明显区别，直至宋·杨仁斋《直指方》乃将痰与饮分而为二。从此，医家多宗其说，认为稠浊者为痰，清稀者为饮。痰饮之间是可以转化的，一般多是饮邪形成在先，后经热邪的蒸炼煎熬化为痰邪，即炼饮成痰;或经寒邪凝聚固化为痰邪，即凝饮为痰。据此可知，饮邪的性质为清稀而淡，多出现在疾病的初期。小儿肺炎初期，咳唾清稀，且肺部听诊多为水泡音，符合中医“清稀者为饮”的认识，结合肺炎初期饮成在先的经验，可知饮邪阻肺为小儿肺炎的病机关键。其次，小儿肺炎热饮证居多。正如喻嘉言曾云:“究竟饮证，热湿酿成者多，寒湿酿成者少”。最后，小儿特有的生理病理特点决定了小儿肺炎热饮阻肺的病机关键。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺(脾)常不足，阳气素虚，水易成饮，一旦生病家长及医生多喜用寒凉之药以清热，而惧投温热之剂以温化，致使阳气更虚，久之患儿阳气内虚之本渐成。与患病治疗相反，小儿平素饮食嗜食辛辣厚味，甚则投以温热补品，或将养过暖，日久热邪内蕴之标形成。

　　综上，导致小儿肺炎热饮证形成的机理有三:其一，寒饮初起，郁而化热肺为水之上源，小儿肺常不足，通调失职，水停为饮，郁而化热，或与素体之热邪相结，发为热饮;其二，肺素寒饮，复感外邪素有寒饮伏肺，复感外邪，入里与饮邪相加即成热饮;其三，饮热互结上凌肺腑，小儿脾常不足，运化失司，水饮内聚，或引饮过度，水饮不化，热饮互结，上凌肺腑，热饮自生。热饮阻肺，肺失于宣肃，而成肺炎喘嗽。

　　2、辨证关键:衷中参西

　　2.1、脉证合参，明辨热饮

　　小儿肺炎热饮阻肺证临床表现为发热，咳唾饮涎，满口津液，味淡而不腥臭，口干但不欲饮，烦躁，或伴呕吐、腹胀、泄泻，舌质淡，苔滑略黄，脉紧或数，指纹紫滞。因饮与热结，故发热、烦躁、口干，故口干但不欲饮;满口津液，咳唾饮涎、质较清稀、味淡而不腥臭或伴呕吐、腹胀、泄泻等为饮邪内停之候。

　　2.2、衷中参西，闻而知之

　　笔者认为，由于受科学条件的限制，古代四诊只是凭五官的感知和体会有很大的局限性，这既是古代先贤无法预见的问题，又是我们当代中医无法回避的问题。因此，在现代科技高度发达的今天，应合理应用现代诊疗技术，进一步延伸中医的四诊，以弥补中医诊病的不足。笔者认为，热饮证的辨证要点是参考西医的听诊，即衷中参西。闻诊是通过听声音和嗅气味来诊查疾病的方法，是中医诊查疾病的重要方法之一，如《内经》“闻而知之谓之圣”。古代中医只是凭耳鼻来“闻”病，现代借助于听诊器，是对古代中医闻诊的进一步发展，提高对内脏声音的“闻”诊水平。笔者据临床经验认为，借助听诊器闻及的肺部大中小水泡音，与中医所言的“清稀者为饮”相类，判定为饮证;相反，闻及的干性罗音，西医认为与黏痰黏着气道有关，与中医所谓的“稠厚者为痰”相符，判定为痰证。

　　3、论治关键:从热饮论治

　　3.1、温药和之，辛寒散热

　　笔者认为，因阳虚为小儿肺炎热饮证之本，饮为阴邪，易伤阳气，非温不化，故当治以温化。正如张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“病痰饮者，当以温药和之。”但热饮证不同于单纯饮证，热为其热饮证之标，非辛寒不除，若仅投温补，未有不偾事者，治宜以温化为主、温凉并用，在清热之中顾虑其阳虚气弱之本，务使热邪清而阳气不伤，饮邪化又不助热邪。另外，热饮证亦不同于痰热证之治，用药多用苦寒清热化痰之品，诸如黄芩、黄连、南星之属。因热饮证之本为阳虚，寒凉太过，更伤阳气，反使饮邪难化，饮邪宜散而不宜守，故用药多选用清热兼具流动之性的药物，如石膏、大黄等。其中石膏气味辛甘大寒，辛则走而不守，寒能清热，故清热而无寒遏之弊;大黄气味苦寒，古人谓之将军，有伐邪去乱之功，《本经》曰其“荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷”。另外，笔者临证喜用淡竹叶，因本品甘淡寒，寒可清热，淡可利饮，有标本兼治之功。

　　3.2、权衡饮热轻重临证善用三法

　　笔者临证据热饮证热邪与饮邪之孰多孰少，将小儿肺炎之热饮证分为饮重于热证、热重于饮证和饮热并重证3个证型进行辨证治疗，常收桴鼓之效。

　　具体言之，饮重于热证用小青龙加石膏汤出入，方中以干姜、细辛、桂枝、半夏温化水饮为主，佐生石膏辛寒清热;若大便干者多加大黄以荡涤肠胃、引饮下行;热重于饮证者用越婢加半夏汤出入，方中重用麻黄、生石膏以清宣郁热生姜、半夏散水饮，加淡竹叶清热利饮;饮热并重证者;用麻杏石甘合苓甘五味姜辛汤出入，方中麻杏石甘汤清宣肺热，苓甘五味姜辛汤温化寒饮。

　　最后，需要指出的是小儿肺炎中、后期出现热饮阻肺证者亦当从热饮论治，小儿肺炎初期证见痰热或热饮日久，炼饮成痰，为疾病进展，当从痰证治之，不可胶柱鼓瑟，致变证百出。