口腔扁平苔藓(oral lichen planus,OLP) 是一种原因不明的、非感染性的慢性浅在性皮肤黏膜炎性疾病,发病时患者口腔黏膜常伴有角化异常,并可出现糜烂和溃疡,是口腔黏膜病中发病率较高的常见病之一,具有潜在的癌变倾向。口腔扁平苔藓男女均可发病,女性多于男性,多发于中年,以30 -50 岁比例最大,其发病率为 0. 5% -2%。
目前对于 OLP 的治疗方法很多,但均不甚理想。最广为接受治疗 OLP 的方法是外用皮质类固醇激素,但这种方法仅仅是缓解症状,而非治愈疾病。这种治疗方法的缺点包括念珠菌菌的感染、口腔黏膜变薄、患者对于治疗的依从性以及治疗过程中的不适。替代疗法包括维甲酸,环孢素,他克莫司,和激光治疗等。
在口腔研究的许多领域中激光治疗的作用均可以体现。
激光治疗的一个优点是,在操作过程中对容易出血的血管进行封闭使得减少术后水肿,而对于神经供应密封减少或消除病变有关的疼痛。激光降低了治疗后瘢痕的产生。激光治疗的一个最重要的好处是患者依从性较好。能够非热和非破坏性改变细胞的功能被称为激光生物刺激,是利用激光的基础。此方法的优点是抗炎作用,加速伤口愈合,镇痛作用,血管扩张和免疫系统的调制。
OLP 的慢性炎症性方面,T 细胞介导的自身免疫现象被认为是涉及到 OLP 的发病机制。因此激光其目的是调节炎症反应有关的疾病的,如采用替代方法处理的 OLP 炎症似乎更加合理,高效。本科采用局部半导体激光外照射联合维甲酸软膏局部涂布治疗非糜烂型口腔扁平苔藓,临床效果满意,现报道如下:
1、 资料与方法
1. 1 一般资料:选取 2010 年 3 月至 2012 年 7 月前来我院口腔门诊就诊的非糜烂型 OLP 患者 38 例,其中男 14 例,女 24 例。
病损分布于颊、舌、唇、龈、腭等区域黏膜,均符合第三版《口腔黏膜病学》中关于非糜烂型 OLP 的诊断标准:黏膜上白色、灰白色线状花纹组成多种形态病损,线纹间及病损皱纹黏膜正常,无充血、糜烂。患者多无症状,或偶有刺激痛。年龄范围 23 -56 岁,平均年龄(43. 6 ± 4. 8) 岁,病程 1 个月 - 12 年。将所有患者随机分为两组,治疗组 20 例,对照组 18 例。
排除标准:患者在近 1 个月内使用过免疫抑制剂或任何全身、局部抗生素;由于药物或局部银汞合金刺激引发苔藓样病变患者;处于妊娠期、哺乳期妇女;患有严重的全身性系统疾病及肿瘤、人体免疫缺陷病毒感染史者;无法定期复诊、依从性差患者。
1. 2 治疗方法
1. 2. 1 病因治疗:嘱患者保持清洁口腔环境,保持良好的生活习惯,改善饮食,去除局部影响因素,去除牙石及不良修复体,调磨修正尖锐牙尖等。
1. 2. 2 局部治疗:采用龙慧衍医疗器械有限公司生产的 LHH- 500Ⅱ型激光治疗仪。给与治疗组半导体激光照射治疗,输出功率为 300mw,治疗时间 5min/次,6 次/d,在病损区逐点照射,使病损区黏膜呈灰白色,若病损较大可分次照射。激光治疗后局部涂擦维甲酸软膏(商品名,制药厂,规格及用药浓度),7d 为一疗程,共治疗 4 个疗程。对照组除不给与维甲酸软膏涂擦外,给与激光照射,剂量方法与治疗组相同。
1. 3 疗效标准:
所有两组病人在基线(治疗之前)进行评估,在 2 周,1 个月,2 个月,3 个月评价治疗效果,并拍摄照片。采取国内临床通用的由中华医学会疼痛学会监制的视觉类比量表(VAS)对患者疼痛程度和疗效进行判定并做好记录。患者的疼痛标准为 0(无疼痛)到 10(极度疼痛)。确定病变大小并记录:3 分为重度疼痛(疼痛 VAS 评分为 7 -10 分),2 分为中度疼痛(疼痛 VAS 评分为 4 - 6 分),1 分为轻度疼痛(疼痛 VAS评分为 1 -3 分),0 分为无疼痛。患者临床疗效评为:痊愈:病损全部消退,患者无任何不适,半年以上未复发;改善:病损面积缩小在 1/2 以上,患者主观症状明显好转;无效:病损面积未明显缩小甚至增大,主观症状未减轻或加重。体征指标口腔黏膜病损面积 Thongprasom 评分如下:3(白色病损及萎缩≥1cm),2(白色病损及萎缩 < 1cm),1( 仅有白色病损存在),0( 没有病损,正常黏膜)。治疗结果被定义为基线后症状和大小的变化。
从最初的症状反应得分减去每个时期计算得分,正值和负值被视为改善和恶化。
1. 4 统计学分析方法:
采用 SPSS16. 0 统计学软件进行处理分析,计量资料采用均数 ± 标准差( x珋 ± s)表示,两组比较采用 X2检验有效率。采用 Mann - Whitney U 检验用于评估临床反应分数和疼痛(VAS)和基线对比其变化程度。不配对 t 检验用于评估的病灶的大小变化。P 值小于 0. 05 被认为有统计学意义。
2、 结 果
研究样本包括 38 例患 OLP(男性 12 人,女性 26 人),平均年龄 43.6 岁,共 75 个病灶。其中 39 处病灶治疗为激光照射 +维甲酸,而36 处病灶则为维甲酸局部涂擦。激光照射组由6 名男性和 14 名女性,对照组组包括 6 名男性和 12 名女性。OLP位于颊粘膜(52%)最为常见,其次是牙龈(30%)和舌(18%)。
两组在基线水平上病灶大小没有明显的区别:其中激光 +维甲酸组为 2. 8 ± 0. 2cm;单独维甲酸组为 2. 7 ± 0. 2cm。不配对 t 检验表明在每个时间点上激光组均比维甲酸组治疗病灶大小变化上明显。
经治疗后,治疗组患者痊愈 12 例,有效 7 例,总有效率95% ,对照组患者痊愈 8 例,有效 7 例,总有效率 83. 3% ,两组总有效率比较差异有统计学意义(P <0. 05)。如表 1 所示。(P< 0. 05,表 1)。在临床治疗相对于激光 + 维甲酸组在随着时间变化改进临床反应更加明显。
在临床表征上来讲激光 + 维甲酸组要在各个阶段均高于维甲酸组。(P <0. 05,表 2)。激光 + 维甲酸组与维甲酸组平均疼痛分数分别为 3(1,8)和 3(1. 5,8)。两组在改善疼痛情况上均有变化,且在两组中可以观察到明显变化,在激光 + 维甲酸组要明显高于维甲酸组。
3、 讨 论
OLP 是一种常见的慢性免疫性疾病,对于临床医生来说对其治疗仍然是一个挑战。目前尚无确切的方法来彻底治疗OLP,激素治疗是公认的治疗方法,但只是缓解症状,而非治愈疾病。OLP 临床主要特征表现为口腔黏膜白色网状损害或丘疹、斑块、糜烂。病损可发生于口腔黏膜的任何部位,以颊部为多。OLP 的病理表现为上皮角化不全,过角化形成、上皮增厚,基底层液化,固有层淋巴细胞带状浸润。研究发现,淋巴细胞介导的免疫反应,细胞因子的产生及角质细胞凋亡异常是口腔扁平苔藓发生、发展的重要因素。李泽慧等研究发现,口腔扁平苔藓病损处 T 细胞产生及分泌趋化因子可激发人类肥大细胞脱颗粒作用,脱颗粒的肥大细胞释放肿瘤坏死因子(TNF- α),而 TNF -α 可以增加趋化因子的分泌,形成恶性循环参与 OLP 的发生发展。
维甲酸由维生素 A 衍生而来,对上皮细胞的增殖、分化起着调节作用,它能抑制 OLP 患者的 T 细胞增殖反应,减轻细胞因子如白介素(IL -2)、TNF -α 等对口腔黏膜的损害,同时维甲酸可诱导 OLP 患者病变组织中上皮细胞的凋亡,两者共同作用使得 OLP 患者病变组织的局部慢性炎症减轻,临床症状改善。研究发现,维甲酸能促进上皮代谢、增长和细胞分化,在炎症过程中发挥着重要作用。维甲酸有明显的角质溶解作用,抑制张力纤维的合成,促使上皮形成粘着较差的新角化层,促进 DNA 合成,增厚颗粒层,减少角化层,因而它不仅有消溶OLP 的角化病变,且具有阻止癌变和癌前病变作用。本研究发现,治疗组的 OLP 患者总有效率明显高于对照组 OLP 患者(P < 0. 05) ,并未见其他毒副作用,而且可以避免口服药物的全身毒副作用,因此我们认为维甲酸软膏局部涂布是治疗 OLP 的安全有效方法。
在口腔治疗中一个非常重要的目标就是无痛治疗。激光治疗,在非手术治疗中,其优点很多,它可以促进组织愈合和减少组织水肿,减轻炎症和减少疼痛。可以提供一非侵入性,无菌,无痛的治疗方法。同时研究发现,半导体激光可显著提高机体的免疫防御能力,又能促进血液流通,改善机体及局部的血供和营养状态。随着研究的深入和治疗方法的不断优化,激光治疗 OLP 逐渐在临床上得到推广。低剂量激光照射可提高机体免疫功能,改善局部血液、淋巴循环,促进病理代谢产物的消散及吸收,具有消炎作用;激光照射具有促进组织再生作用,利于上皮细胞的增殖,加速溃疡面的修复及愈合。半导体激光治疗是一种既安全又具有良好疗效的临床应用的辅助治疗手段。在本次研究中,我们可以看到在半导体激光的作用下,3 个月后,95%的病人表现出治疗疗效确切明显。而相对对照组而言,有效率为 83. 3%,在控制 OLP 病情变化上也体现出了快速而有效的作用,这与激光治疗组改善愈合的目的一致。
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