摘 要： 口腔扁平苔藓(OLP)的致病原因很复杂,与免疫因素、精神因素等有关,治疗困难并且易复发,目前尚没有根治药物。糖皮质激素是当前治疗OLP的主要手段,多种药品和手段联合治疗是当前的研究热点。
关键词： 口腔扁平苔藓; 药物治疗; 糖皮质激素; 他克莫司;
口腔扁平苔藓(oral lichen plans,OLP)是病源并不明确的一种慢性口腔黏膜炎症性疾病,与免疫因素、精神因素等有关[1]。OLP的主要临床表现是口腔黏膜上白色网纹样病损,伴有充血甚至糜烂,同时有疼痛不适。该病治疗困难,不易愈合且病情反复发作,难以根治,是癌前状态。研究发现其与T淋巴细胞介导的自身免疫反应有关,故临床主要以抑制自身免疫反应来治疗,糖皮质激素仍是治疗OLP的主要药物。中药副作用较少,且可以维持疗效,可以与西药联合使用,是近年来的研究热点。
1、 消除刺激因素
牙齿的金属充填物或金属冠以及残根、尖锐牙尖等会对口腔黏膜刺激产生口腔苔藓样反应,其与OLP的表现极其相似,故应去除局部刺激因素,以排除这种可能。局部治疗应常规进行牙周基础治疗与调颌等治疗口腔局部致病因素,减少感染性因素。王太元等[2]实验显示,封闭治疗的同时进行牙周基础治疗以及调颌等措施,可以缓解局部因素对黏膜的刺激,从而改善OLP发病的局部病因,协同治疗的效果明显高于对照组,同时比对照组的复发率更低。
2、 药物治疗
2.1、 糖皮质激素
OLP在国内的治疗方案很多,使用糖皮质激素仍是主要的治疗手段,但基于激素类药物的自身特点,停止使用药品后复发率较高。糖皮质激素能够使黏膜病症缓解,糜烂减少、愈合。因全身使用糖皮质激素的不良作用较多,故首选局部使用糖皮质激素类药物。强效的糖皮质激素对病患的症状缓解率、复发率均优于低效的糖皮质激素。研究显示[3]OLP患者使用氯倍他索软膏全部有治疗效果,而氟轻松醋酸酯只有九成的患者有效;氯倍他索软膏可以使75%的病患黏膜丘疹消退,但氟轻松醋酸酯只有25%。
局部使用糖皮质激素类药品治疗通常是将药品制成凝胶、含片、软膏、药膜、喷雾等,也可以皮下注射针剂,其有安全性高、副作用小等优点,治疗效果显着。但当前未有研究表明有药物可以完全治愈黏膜病损并不再复发。
有实验显示联合药物治疗疗效好于单独使用糖皮质激素。张建成等[4]实验显示,皮下注射曲安奈德后,同时局部涂维甲酸软膏,对糜烂型OLP有显着效果。张英等[4]实验显示,混合地塞米松片(0.75 mg)与复方甘菊利多卡因凝胶,局部涂抹于黏膜病损,治疗效果有统计学意义。
糜烂型OLP可以辅以漱口液含漱。外用糖皮质激素会增加感染真菌的概率,可以同时辅以抗真菌药物预防,例如洗必泰和咪康唑。
2.2 、他克莫司
有国外实验显示,他克莫司可以治疗OLP。他克莫司是一种新型免疫抑制剂,属于大环内酯类,其有分子量小、吸收效果好的特点,可以治疗免疫性皮肤病例如特应性皮炎、白癜风等。在OLP的治疗上也取得了很好的效果。王楷等[6]实验成果表明,使用0.1%的他克莫司软膏涂抹后,91.7%的病患治疗有明显效果;孙玉亮[7]等实验结果显示,他克莫司的来治疗效果高于糖皮质激素,差别具有统计学意义。有实验显示他克莫司对糜烂型和难治型的OLP亦有很好的效果。有研究者回顾性研究了13例有体征的OLP病患涂抹0.1%他克莫司软膏的治疗效果,当中11例有显着好转,其余2例无效果。11例中8例黏膜病损有减小等缓解,3例病损完全消失。7个病患在持续治疗中没有出现新的病损,另外4个病患停止使用药品后很快复发[8]。还有实验表明对于全身性应用免疫抑制剂依赖的19个顽固型OLP病患,局部涂抹0.1%的他克莫司一周后就有明显效果,治疗8周后,黏膜病损面积缩小平均73.3%[9]。局部涂抹后检测外周血肿未检测到他克莫司,实验室检查亦正常,表明其安全性很高。主要不良反应为局部刺激。但需要注意的是,0.1%他克莫司软膏需长时间用药,停止使用后复发率较高,且伴随停药时间的增长,复发率会上涨。
2.3、 环孢菌素
有学者实验表明环孢菌素局部使用可以缓解OLP,而且副作用小。环孢菌素A是一种免疫抑制剂,能选择性抑制细胞免疫,具有抗免疫和抗炎的作用。其用于器官移植后的抗排异反应,也可用于如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身免疫性病患的治疗,效果很好。当前,有研究者表明,环孢菌素A用于治疗OLP效果显着,且有较高的安全性[10]。也有研究者对环孢菌素A和糖皮质激素对OLP患者治疗效果进行对比,认为其治疗效果并未明显高于糖皮质激素,而且安全性也低于一些相关文献的报道[11]。因临床研究与治疗效果评估的样本和统计分析方式有区别,所以有以上差异。环孢菌素A对OLP的治疗效果,还需要更多和更深入的研究证实。
2.4、 中药治疗
中医认为OLP病因是气滞血瘀、情志不畅、邪毒蕴聚从而导致口腔局部形成病损。有学者以中医学的整体理念、辨证论治的原则做根本,利用中药起效平稳、效应时间更长久的特点,应用中药和中西医结合的治疗方法,得到了很好的临床效果。长期的临床研究显示,中药不但可以改善OLP的局部体征,并且可以调节患者的免疫功能,从而改善全身症状。当前很多实验显示,中药对于OLP的治疗亦有效果,主要以滋阴清热、益气活血、疏肝理气、通络解毒为主。黎慧彤等局部应用草珊瑚口腔膏治疗糜烂型OLP,经过短期治疗效果观察,疼痛减轻,溃疡和糜烂面促进愈合效果显着,治疗时间减少,无显着的毒副作用,但长远效果还需进一步探查。吴岚等使病患含漱复方苦参含漱液治疗糜烂型OLP,实验期间忌辛辣刺激食品,可以有效缓解疼痛和减少唾液中细菌的总检出量。刘巍等使用复方苔藓散方剂并局部贴醋酸地塞米松贴膜于患处,结果表明,中西医联合治疗糜烂型OLP可得到更好而长久的效果。
3 、其他治疗方法
3.1 、CO2激光治疗
程燕飞[12]等用功率为300 W/cm2左右的CO2激光对黏膜病损部位进行治疗,实验组效果明显高于对照组,差异具有统计意义(P<0.05)。CO2激光能立刻破坏病变组织,在健康组织与激光治疗面之间造成极薄的细胞受损层,可以精准消除病损组织,并且不会损伤周围的健康组织。CO2激光治疗技术有操作简便、治疗时间短、不出血、术后感染概率小、愈合后无瘢痕等特点,容易在临床广泛应用。
3.2 、微波治疗
张冰[13]使用WB2100C型微波多功能治疗仪,治疗功率5～20 W,作用时长1～3 s,选择适当的辐射器紧贴黏膜病损部位,局部麻醉后作用至病损部位变白形成假膜,糜烂部位形成轻度痂皮。术后嘱患者含漱指定漱口液,服用抗生素2 d。治疗的60例病患中,有效率达96.67%。微波作用在机体能够形成微波热效应,可以加强血液循环,加速新陈代谢,增加免疫力,加速水肿吸收,创口愈合,止痛消炎;也能够让蛋白质变性、坏死,完成消除病损组织的效果。微波治疗能够直接导致黏膜病损组织破坏,不造成周围健康组织的损伤,并且操作简单,效果显着,应用范围广泛,容易被临床接纳。
3.3、 高压氧治疗
OLP的发病与进展和机体慢性缺氧、上皮代谢延缓相关。高压氧能够改善微循环与毛细血管的通透性,改善局部组织的缺氧状态,改善血液的黏稠度,有助于病变黏膜的愈合。姜玫[14]应用高压氧治疗OLP患者11例,每日1次,每次3 h,效果显着。
OLP与精神因素等有关,故应仔细了解病史,建议保持精神放松、健康饮食、注意休息、治疗相关的全身性疾病。
OLP国内外有各种局部和全身的治疗方案,但当前还没有一种治疗方案对各型的OLP都有效果,也没有什么方案可以彻底根治OLP。对于没有体征的OLP患者,可以观察随访,不需特殊治疗。对于有体征的OLP患者,建议长期系统治疗。治疗原则以对症治疗、缓解疼痛、减少糜烂面、控制疾病发展、降低癌变可能为主。首先去除局部刺激因素,同时可以局部应用糖皮质激素,重症者全身应用激素治疗和中医中药治疗。局部治疗是当前各种方法中最主要也是最安全的疗法,可以使药物直接作用于病损位置,局部药物浓度高,并且可以减少全身使用药物的毒副作用。OLP患者需要早治疗、合理用药,才能得到良好的治疗效果和控制复发。
参考文献
[1] 王冬平,姜旺展,蔡扬,等.口腔扁平苔藓患者免疫功能状况与临床特征相关性分析[J].实用口腔医学杂志,2014,30(5):680-683.
[2] 王太元,肖红勤,陈其平,等.综合治疗与封闭治疗口腔扁平苔藓的对比研究[J].口腔医学,2007,27(7):387.
[3] 洪钢,方红.扁平苔藓的治疗进展[J].国外医学(皮肤性病学分册),2004,30(6):339-341.
[4] 张建成,林勇.维甲酸联合曲安奈德局部注射治疗口腔扁平苔藓疗效观察[J].中国现代药物应用,2009,3(10):24-25.
[5] 张英,康媛媛,孙妍,等.氟美松和甘美达局部用药治疗口腔斑纹型扁平苔藓的疗效观察[J].中国实用口腔科杂志,2008,1(2):94-96.
[6] 王楷,王强,刘大华.0.1%他克莫司软膏治疗扁平苔藓疗效观察[J].沈阳医学院学报,2007,9(4):214-217.
[7] 孙玉亮,赵今,吴泰相,等.口腔扁平苔藓治疗的系统评价[J].中国循证医学杂志,2009,9(3):323-330.
[8] ROZYCKI T W,ROGERS R S 3rd,PITTELKOW M R,et al.Topical tacrolimus in the treatment of symptomatic oral lichen planus:a series of 13 patients[J].J Am Acad Dermatol,2002,46(1):27-34.
[9] KALIAKATSOU F,HODGSON T A,LEWSEY J D,et al.Management of recalcitrant ulcerative oral lichen planus with topical tacrolimus[J].J Am Acad Dermatol,2002,46(1):35-41.
[10] EISEN D,ELLIS C N,DUELL E A,et al.Effect of topical cyclosporinerinse on oral lichen planus:a double-blind analysis[J].N Engl J Med,1990,323(5):290-294.
[11] 孙玉亮,赵今.比较环孢菌素与糖皮质激素治疗口腔扁平苔藓的系统评价[J].中华老年口腔医学杂志,2009,7(2):83-87.
[12] 程燕飞,钟永荣,陈建灵.CO2激光联合中药治疗口腔扁平苔藓的疗效观察[J].国际医药卫生导报,2008,14(12):105-107.
[13] 张冰.中药配合微波综合治疗口腔扁平苔藓60例[J].陕西中医,2006,27(5):548-549.
[14] 姜玫.高压氧治疗口腔疾病疗效观察[J].社区医学杂志,2008,6(2):41-42.
