张运克治疗郁症的经验总结

　　张运克，教授，主任医师，博士研究生导师，中国中医科学院博士后，河南中医学院一附院脑病医院知名专家，河南省名中医，河南省人民政府学术技术带头人。张运克教授在长期的临床实践中形成了自己在治疗郁症方面的经验，现将张教授治疗郁症的经验总结如下。
　　
　　1 重在疏肝理气，佐以健脾
　　
　　肝的主要生理功能是主疏泄和藏血，调畅全身气机，推动血和津液运行，保证情志活动得以正常进行。
　　
　　肝的疏泄功能正常，则气机调畅，经络通利，脏腑、器官等的活动正常和调;肝主疏泄作用还体现在调节情志上，调畅顺达的情志是“阴平阳秘，精神乃致”的保障。
　　
　　《医碥·郁》中言:“郁则不舒，则背肝木之病矣。”总之七情之病多责之于肝，情志活动主要依赖气血的正常运行，这也就与肝的疏泄功能密不可分。情志不畅，肝郁乘脾，脾运不健，气血化生乏源而渐至气血亏虚。
　　
　　《医方论·越菊丸》中亦说:“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有。”张教授善用逍遥散或柴胡疏肝散为主方加减以疏肝理气健脾。方中常用柴胡、枳壳、陈皮理气畅中，疏肝解郁，当归、白芍养血补肝，配伍健脾之茯苓、白术为辅，以达补中理脾之用;川芎行气活血，香附理气;加入少许薄荷、生姜为佐，助本方之疏散条达，炙甘草为使者，助健脾并调和诸药。诸药合用，使肝郁得解，血虚得养，脾虚得补，则诸病自缓。
　　
　　2 分清虚实
　　
　　张教授认为初病实多虚少，初期多因情志不畅，忧思不解，肝气郁滞，脾失健运，以致痰浊郁闭，气血不调，脑气与脏腑之气不相顺接，清窍蒙闭，脑神不展;久之痰郁气滞化火，循经上扰;忧思郁怒日久，必耗损气血，损伤肝肾，以致髓海空虚，脑失濡荣，神志失常。
　　
　　“气有余便是火”，因此郁证常兼有郁火，日久可致阴伤血虚、气耗阳伤，虚实夹杂。故辨证多以虚实夹杂为主。张教授认为肝郁日久多化火，加牡丹皮以清血中之伏火，炒山栀以清肝热，并导热下行;郁久痰热内扰者，常加黄连、竹茹以清热化痰;郁热致目赤肿痛视物模糊者，常加谷精草、青箱子、夏枯草清热泻火，明目退翳;肝为罢极之本，耐疲劳而主体力，魂由肝所系，疲劳或用脑过度，必伤于肝，肝伤精绝，则不耐疲劳，可见神疲乏力，精力不集中，甚则记忆力减退，张教授常用远志、党参、茯神、龙齿、朱砂以安定神志，益智强识。病后期血虚甚者，张教授常加熟地黄、当归、阿胶、黄芪以养血。
　　
　　3 调和阴阳
　　
　　张教授认为郁症患者常伴有心神不宁，烦躁失眠。
　　
　　《类证治裁·不寐》曰:“不寐者，病在阳不交阴。”张教授认为阴阳失和，阳不入阴是导致失眠的根本病机。
　　
　　心神不宁，烦躁失眠时张教授常用夜交藤养血宁心，引阳入阴以安神;合欢花开郁解忧，除烦安神，《本经》称其安五脏，和心志，令人欢乐无忧。两药为伍，养血解郁，宁心安神;心神不宁，心悸失眠，惊恐癫狂时重用龙骨、牡蛎，使阴得敛而固，阳得潜而不浮越，从而痰火不上泛，虚火不上冲，虚阳不上扰，阴阳调和，阴平阳秘。
　　
　　4 配合心理疏导疗法
　　
　　张教授认为患者应保持平和的心态，快乐的心态能使人体神经系统的兴奋水平处于最佳状态，促进体内分泌出一些有益的激素、酶类和胆碱，把血液的流量、神经细胞的兴奋调节到最佳状态，提高机体的抗病能力。患者也可以多听音乐，既能减轻疲劳，也能放松心情。抑郁症心理调节可以适当参加体育锻炼，在加强新陈代谢的同时，运动能疏泄负性心理能量，防止抑郁症的发生;而运动在增强体质的同时，又能产生积极的心理感受，并较快地提高情绪，消除抑郁症状。郁证患者不要多想，要积极融入人群，多与亲人朋友谈心。
　　
　　张教授认为医者还应关心病人的疾苦，做好思想工作，充分调动病人的积极因素，正确对待客观事物，解除思想顾虑，可收到事半功倍之效。
　　
　　5 典型病例
　　
　　周某，男，35岁，工人，就诊时间2012年7月14日。自诉20年前在初三时出现失眠多梦，晨起后头昏，脑子不清楚，随后自觉注意力不集中，烦躁，未经治疗考试结束后上述症状消失。近年来脾气不好，烦躁，自觉后背沉，在多家医院治疗，口服舒比例，开克，氯氮平，氯丙嗪，舒乐安定等药物，均无效，随后来我院门诊治疗。时症见:情绪烦躁，偶有恶心，纳差，眠差，小便频，大便4～5次/日，便溏，舌红，苔白，脉弦数。张教授认为其属肝气郁久化火，脾虚失运，从而造成肝胆湿热。治以疏肝理气，清热祛湿，健脾和胃。处方:柴胡10g，白术15g，黄芩10g，薄荷10g，牡丹皮15g，栀子10g，荷叶30g，制远志10g，黄连10g，龙骨30g，郁金醋15g，连翘15g，南沙参15g，淡竹叶15g，炒鸡内金15g，甘草3g。嘱睡前口服阿普唑化片0.4mg。服用7剂后，复诊，自诉情绪较前好转仍有心烦不寐，纳可，恶心消失。上方去鸡内金，加夜交藤15g，合欢皮15g，继服7剂，患者睡眠改善，停用佳乐定，可睡7～8h。一月后上症好转，心情开朗，睡眠正常，巩固2个月，随访半年未复发。
　　
　　6 小结
　　
　　肝脏其性刚强，喜条达而恶抑郁。郁怒不畅，使肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结，气郁化火则兼见肝火的证候。气郁日久，则气滞血瘀;肝郁及脾，脾失健运，蕴湿生痰，则导致气滞痰郁;肝气犯胃，则胃失和降;久郁伤脾，饮食减少，生化无源，则气血不足，心失所养，神失所藏，心脾两虚;郁久化火，易伤阴血，累及于肾，则阴虚火旺。并由此发展成各种虚损之证。张教授治疗郁证抓住气郁之关键，强调“辨证施治”，重在疏肝理气，分清虚实，调和阴阳。《临证指南医案·郁证》说:“郁证全在病者能移情易性”。除药物治疗外，心理治疗极为重要，尤其是认知行为治疗和认知心理治疗，能够帮助患者解除思想顾虑，正确对待客观事物，树立战胜疾病的信心。而充分调动患者的积极性，改善患者人际交往能力和心理适应功能，有助于疗效的提高，可收事半功倍之效。