摘 要： 认知行为疗法已被广泛的应用于治疗抑郁症之中。近年来，随着互联网的发展，互联网与认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy,CBT)相结合，网络认知行为疗法(Internet-based Cognitive Behavioral Therapy,ICBT)应运而生，并逐渐成为治疗抑郁症创新有效的方法。本文将从ICBT的概念及形式、应用现状、实施效果及不足之处四个方面进行综述，以期为国内开展相关治疗提供参考。
关键词： 互联网; 认知行为疗法; 抑郁症;
抑郁症是最常见的精神疾病之一，全球有3.22亿人口被抑郁症困扰[1]。抑郁症是高致残、高复发性疾病，预计到2030年将成为全球疾病负担最主要的来源。虽然目前治疗抑郁症的方法颇多，但研究发现仅16.5%的抑郁症患者能够获最低限度的治疗[2]。就传统的认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy,CBT）而言，治疗过程中存在限制性因素，如专业人员缺乏、治疗地点受限、治疗费用高、疾病病耻感等。目前，互联网与传统的CBT相结合，网络认知行为疗法（Internet-based Cognitive Behavioral Therapy,ICBT）应运而生，一定程度上解决了传统CBT治疗过程中的障碍，从而改善抑郁症患者治疗不足的问题。
一、ICBT的概述
CBT通过改变思维和行为来改变不良认知，是以消除不良情绪和行为为目的的短程心理疗法。ICBT则是以贝克的认知模型和行为激活为基础，采用标准化、结构化的形式，借助互联网平台提供与传统CBT治疗相似的信息和技能。ICBT因其可接受性、有效性与可行性而广受欢迎。ICBT分为治疗师指导式和自助式两种形式。治疗师指导式ICBT一般包括在线课程学习、课后作业、每周10-30分钟治疗师的指导与支持，主要辅助途径是电话、邮件等。一项meta分析表明治疗师指导式ICBT和传统的CBT在各个年龄段抑郁症患者中具有同等的治疗效果[3]。自助式ICBT指没有治疗师的指导，仅参与者自己按时完成课程及作业。目前，国外治疗抑郁症的ICBT程序主要有Managing Your Mood Course、Space from Depression、program No Dep、Wellbeing Course、Mood GYM，每个程序约有5-8个模块，核心内容为心理教育、行为激活、认知结构调整、技能学习和预防复发等，以文本、幻灯片、视频或音频等形式呈现。国内的ICBT平台主要有30天自助心理平台、汉化版Mood GYM。ICBT作为新兴有效的治疗抑郁症的方式，既可以单独使用也可以作为治疗抑郁症的辅助手段。
二、ICBT在抑郁症患者中的应用现状
在国内，有研究者开展了汉化版Mood GYM在抑郁症患者中的作用机制与效果的研究，纳入了62个大学生抑郁症患者，结果表明ICBT组52.94%的患者有临床意义上的改变，对照组仅9.09%[4]。随后，谢国军等[5]将汉化版的Mood GYM用于改善护理人员抑郁焦虑情绪，试验组在改善抑郁焦虑、提升工作满意度和主观幸福感方面的效应较对照组更明显。李金阳等[6]还研究了计算机化CBT在中国人群中的应用情况，结果表明对于改善抑郁症状具有一定的效果，但脱落率高达78%。总的来说，我国目前对ICBT应用的研究较少，还处在探索阶段，有很大的发展空间。在国外，ICBT治疗方式发展较为成熟且应用颇为广泛，主要从三个角度概述其应用。
1 、ICBT在不同年龄段抑郁症患者中的应用
ICBT的治疗包含青少年并逐步过渡到老年人的各个人群。Topooco等[7]对33个青少年抑郁症患者进行了ICBT治疗干预，与对照组相比，患者的贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory-II,BDI-II）和患者健康问卷抑郁量（Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9）平均评分分别由33.1降至19.9、15.2降至9.7。这种干预对青少年减少抑郁症状有明显的效果，同时患者的一般自我效能感也显着增强。患有抑郁症的成年人经过ICBT治疗后，PHQ-9评分下降（P<0.05），不仅抑郁症状减轻，更为重要的是患者对临床治疗的反应明显提高[8]。另外，29例老年抑郁症患者接受ICBT干预后PHQ-9评分由11.04降至3.96，广泛性焦虑障碍量表（Generalized Anxiety Disorder,GAD-7）评分由7.44降至2.96，抑郁症状明显改善[9]。
2、 ICBT在不同场所中的应用
ICBT应用范围逐步扩大，部分国家已将其应用于门诊和初级卫生保健中心，且具有较好的治疗效果。Mathiasen等[10]对丹麦某门诊60例抑郁症患者给予ICBT治疗，治疗后PHQ-9评分显示抑郁症状明显缓解，且治疗效果与在该程序花费的时间存在正相关关系。另外，在瑞典的精神病门诊接受ICBT治疗的患者，医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression,HADS-D）评分下降，抑郁症状减轻，6个月和12个月随访时症状减轻效果仍维持[11]。2014年，加拿大地区鼓励在精神卫生保健中心广泛使用ICBT[12]。此外，英国的学者也研究了ICBT应用于初级卫生保健中心的效果，治疗后和一年随访时接受ICBT治疗患者与接受常规药物治疗及心理治疗患者的BDI-II评分没有差别[13]。
3、 ICBT在不同抑郁程度患者中的应用
十年前，ICBT相关研究主要针对轻中度抑郁症患者，不包括重度抑郁症、有自杀意念的患者。近年来，越来越多研究者关注ICBT对重度抑郁症和有自杀意念患者的治疗效果，Richards等[14]和Mewton等[15]分别验证了ICBT在重度抑郁症和有自杀意念人群中都具有积极的治疗作用。抑郁症和焦虑具有高度共患病性，Mathiasen等[10]也发现ICBT能改善抑郁和焦虑共病患者的症状。ICBT不仅仅局限于治疗轻中度抑郁症，对有自杀意念的抑郁症患者、重度抑郁症患者和伴焦虑的抑郁症患者同样具有较好的治疗效果。
三、ICBT的有效性
1、减少自杀观念的产生
抑郁症是自杀和自杀相关行为的主要危险因素，但多数研究将有自杀意念的患者排除。Mewton等[15]研究了ICBT对抑郁症患者的自杀观念的影响，484名参与者完成六节在线课程后，自杀意念发生率从50%下降到27%，具有显着的效果。ICBT对降低抑郁症患者的自杀率具有重要意义。
2、改善抑郁症状，预防复发
亚临床抑郁是指没有达到抑郁症的诊断标准，但具有抑郁症所具备的症状[16]。目前，亚临床抑郁症非常普遍，它与生活质量水平下降、经济成本和死亡率增加相关。Earley等[17]将29个BDI-II评分在14-28的参与者纳入，干预后参与者自我效能感提高、掌握并应用新的管理症状和情绪技巧，降低了向抑郁症发展的可能。此外，一项meta分析表明ICBT不仅对亚临床抑郁患者的抑郁症状有明显的改善，还提高了个人的社交功能[18]。ICBT可以帮助亚临床抑郁患者改善抑郁症状，降低了向抑郁症发展的可能性，值得被推广。
3、节约资源，降低治疗成本
传统的CBT需要专业的精神科医生，而治疗师经过相应的培训并在精神科医生的监督下就可以实施ICBT治疗，这在一定程度上解决了医务人员不足的问题。ICBT治疗方式决定其具有省时的作用，治疗师根据患者情况反应每周提供10-30分钟的指导，多数为10-15分钟即可。关于ICBT治疗抑郁的成本效益分析有很多，一项meta分析综合了多国学者对ICBT成本效益的研究，从社会和卫生服务提供者的角度分析发现ICBT是一种具有较高成本效益的治疗方法[19]。
四、ICBT的不足之处
1、脱落率高，依从性差
由于ICBT的课程都是采用标准化的内容和结构化的形式开展的，而且治疗师不能够及时根据患者的反应做出反馈并调整方案，这也影响了患者的依从性。与随机临床对照实验环境中89%患者完成所有课程相比，李金阳等[6]发现ICBT治疗过程中的脱落率高达78%。
2、实际运作中面临的问题多且复杂
欧洲五个不同的国家实施ICBT均面临如何将其整合到精神卫生保健系统、如何招募患者、如何保障治疗师的工作质量及提供长期可持续的ICBT治疗等问题[20]。与此同时，技术层面问题和相关基础设施的建立需要大量的人力、物力和财力，患者的数据安全和隐私方面也具有一定的安全隐患。这些因素阻碍了ICBT发挥长期治疗效果的作用，探索ICBT实际运作方式、克服实施障碍成为该领域进一步发展的核心。
3、影响因素多且不明确
患者和治疗师在治疗过程中的行为会对结果产生至关重要的影响。目前，关于影响治疗结果因素的研究比较少，一项研究从患者和治疗师邮件内容探讨影响因素，发现治疗师的肯定、鼓励和自我暴露对治疗结果有积极的影响[21]。在今后实施治疗的过程中要逐步强化正相关的行为，并需进一步探究其它影响因素以提高ICBT治疗效果。
五、小结
我国ICBT的发展相对欠缺，而国外开展的ICBT不仅为我国开展相关研究提供思路，还为我国应用ICBT治疗提供参考和借鉴。首先，在国内可以进一步开展有关ICBT治疗的研究，开发符合本国文化的ICBT治疗方式；其次，要攻克技术难题，保障患者的信息安全，建立ICBT相应的基础设施和专业团队来管理平台，并将其整合到精神卫生服务体系当中；最后，成立专业化的ICBT团队，为该团队提供关于现有ICBT程序的可用性、有效性等知识教育和相关技能培训，以提高患者的依从性并降低脱落率，提高治疗效果，发挥其长期治疗效果。总的来说，ICBT还存在许多不足和障碍，但随着对该治疗方法的深入研究和不断完善，它有潜力成为今后治疗抑郁症的重要方式之一。
参考文献
[1].Depression and Other Common Mental Disorders[EB/OL].[2019-12-10].http：//www.who.int/en/.
[2].Thornicroft G,Chatterji S,Evans-Lacko S,et al.Undertreatment of people with major depressive disorder in 21 countries[J].Br J Psychiatry,2017:119-124.
[3].Andersson G,Cuijpers P,Carlbring P,et al.Guided Internet-based vs.face-to-face cognitive behavior therapy for psychiatric and somatic disorders:a systematic review and metaanalysis[J].World Psychiatry,2014,(13):288-295.
[4].任志洪，李献云，赵陵波，等.抑郁症网络化自助干预的效果及作用机制--以汉化Mood GYM为例[J].心理学报，2016,48(07):818-832.
[5].谢国军，贾福军.Mood GYM网络认知行为治疗对护理人员焦虑抑郁情绪的干预研究[J].中华行为医学与脑科学杂志，2019,(05):453-457.
[6].李金阳，张宁，张斌，等.网络版计算机化的认知行为治疗在中国人群的应用及有效性[J].中华行为医学与脑科学杂志，2018,27(02):115-120.
[7].Topooco N,Berg M,Johansson S,et al.Chat-and internetbased cognitive-behavioural therapy in treatment of adolescent depression:randomised controlled trial[J].BJPsych Open,2018,4(4):199-207.
[8].Rosso IM,Killgore WDS,Olson EA,et al.Internet-based cognitive behavior therapy for major depressive disorder:A randomized controlled trial[J].Depression and Anxiety,2017,34(3):236-245.
[9].Titov N,Dear BF,Ali S,et al.Clinical and Cost-Effectiveness of Therapist-Guided Internet-Delivered Cognitive Behavior Therapy for Older Adults With Symptoms of Depression:A Randomized Controlled Trial[J].Behavior Therapy,2014,46(2):193-205.
[10].Mathiasen K,Riper H,Andersen TE,et al.Guided Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy for Adult Depression and Anxiety in Routine Secondary Care:Observational Study[J].J Med Internet Res.2018,20(11):e10927.
[11].Johansson O,Bj?rehed J,Andersson G,et al.Effectiveness of guided internet-delivered cognitive behavior therapy for depression in routine psychiatry:A randomized controlled trial[J].Internet Interventions,2019,17100247.
[12].Xiang XL,Wu SY,Zuverink A,et al.Internet-delivered cognitive behavioral therapies for late-life depressive symptoms:a systematic review and meta-analysis[J].Aging&mental health,2019,1-11.
[13].Eriksson MCM,Kivi M,Hange D,et al.Long-term effects of Internet-delivered cognitive behavioral therapy for depression in primary care-the PRIM-NET controlled trial[J].Scandinavian Journal of Primary Health Care,2017,35(2):126-136.
[14].Richards D,Duffy D,Burke J,et al.Supported InternetDelivered Cognitive Behavior Treatment for Adults with Severe Depressive Symptoms:A Secondary Analysis[J].JMIR mental health,2018,5(4):e10204.
[15].Mewton L,Andrews G.Cognitive behaviour therapy via the internet for depression:A useful strategy to reduce suicidal ideation[J].Journal of Affective Disorders,2015,17078-17084.
[16].Cuijpers P,Koole SL,van Dijke A,et al.Psychotherapy for subclinical depression:meta-analysis[J].British Journal of Psychiatry,2014,205(4):268-274.
[17].Earley C,Joyce C,Mc Elvaney J,et al.Preventing depression:Qualitatively examining the benefits of depression-focused i CBT for participants who do not meet clinical thresholds[J].Internet Interventions,2017,982-987.
[18].Zhou T,Li X,Pei Y,et al.Internet-based cognitive behavioural therapy for subthreshold depression:a systematic review and meta-analysis[J].BMC Psychiatry,2016,16(1):356.
[19].Hedman E,Ljotsson B,Lindefors N.Cognitive behavior therapy via the Internet:a systematic review of applications,clinical efficacy and cost-effectiveness[J].Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res.2012,12(6):745-764.
[20].Folker AP,Mathiasen K,Lauridsen SM,et al.Implementing internet-delivered cognitive behavior therapy for common mental health disorders:A comparative case study of implementation challenges perceived by therapists and managers in five European internet services[J].Internet Interventions,2018,1160-1170.
[21].Holl?ndare F,Gustafsson SA,Berglind M,et al.Therapist behaviours in internet-based cognitive behaviour therapy(ICBT)for depressive symptoms[J].Internet Interventions,2016,31-37.
